Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Лечение больных с узловым нетоксическим зобом - современные достижения и перспективы (литературный обзор)
1.1. Распространенность узлового нетоксического зоба. Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы
1.2. Основные аспекты послеоперационного ведения больных с узловым нетоксическим зобом
1.2.1. Характеристика репаративных процессов, происходящих в щитовидной железе
1.2.2. Возможности медикаментозного влияния на морфологию и функцию ткани щитовидной железы в послеоперационном периоде
1.2.3. Профилактика рецидивов узлового зоба
Глава II. Материалы и методы собственных исследований
2.1. Характеристика обследованных больных с узловым нетоксическим зобом
2.2. Клинические и лабораторные методы исследования у больных с узловым нетоксическим зобом
Глава III. Совершенствование гистологической экспресс-диагностики при операциях на щитовидной железе
3.1. Общие вопросы автоматизации гистологической экспресс-диагностики заболеваний щитовидной железы
3.2. Структура компьютерного комплекса гистологической экспресс-диагностики «Атлант-Биопсия»
3.3. Основные этапы гистологической экспресс-диагностики с применением компьютерных технологий
3.4. Компьютерные гистологические системы для исследования макропрепаратов
3.5. Компьютерные гистологические системы анализа микропрепаратов
3.6. Телемедицинский комплекс гистологической экспресс-диагностики на базе системы «Атлант-Биопсия»
Глава IV. Объем и структура тиреоидной ткани после операции у больных с узловым нетоксическим зобом
4.1.1. Объем тиреоидной ткани после резекции доли щитовидной железы ...
4.1.2. Структура тиреоидной ткани после резекции доли щитовидной железы
4.2.1. Объем тиреоидной ткани после резекции половины щитовидной железы
4.2.2. Структура тиреоидной ткани после резекции половины щитовидной железы
4.3.1. Объем тиреоидной ткани после субтотальной резекции щитовидной железы
4.3.2. Структура тиреоидной ткани после субтотальной резекции щитовидной железы
Глава V. Функция тиреоидной ткани в отдаленном послеоперационном периоде при различных объемах резекции и видах медикаментозного лечения
5.1. Функция тиреоидной ткани в отдаленном послеоперационном периоде после резекции доли щитовидной железы
5.2. . Функция тиреоидной ткани в отдаленном послеоперационном периоде после резекции половины щитовидной железы
5.3. Функция тиреоидной ткани в отдаленном послеоперационном периоде после субтотальной резекции щитовидной железы
Глава VI. Рецидивы узлового зоба у оперированных больных
6.1. Частота рецидивов узлов при различных объемах резекции щитовидной железы
6.2. Частота рецидивов узлового зоба при различных видах медикаментозного лечения в послеоперационном периоде
Глава VII. Обсуждение материалов собственных исследований
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Распространенность узлового нетоксического зоба. Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы
- Характеристика обследованных больных с узловым нетоксическим зобом
- Общие вопросы автоматизации гистологической экспресс-диагностики заболеваний щитовидной железы
- Объем тиреоидной ткани после резекции доли щитовидной железы
Введение к работе
Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) являются наиболее распространенными неинфекционными заболеваниями в мире. По данным ВОЗ, более 800 млн. человек имеют различную тиреоидную патологию. За последние 20 лет наблюдается значительное изменение в структуре хирургической патологии ЩЖ с возрастанием удельного веса больных с узловым многоузловым нетоксическим зобом, что многие авторы связывают с зобной эндемие, экологическим неблагополучием и ослаблением профилактического направления в медицине (Дедов И.И. с соавт., 1992; Романчишен А.Ф., 1994; Щеплягина Л.А. с соавт., 1994; Касаткина Э.П. с соавт., 1995; Парменова Е.В., 1997; Ветшев П.С. с соавт., 1998; Лобыкина Е.В., Цветков В.П., 1998; Утенина В.В., 1999; Калинин А.П. с соавт., 2000; Яйцев СВ., 2000; Krammer J.B., Wells S.A., 1989; Harash H.R., Willams E.D., 1995).
Рост и изменение в структуре тиреопатий способствует увеличению числа операций на щитовидной железе, поскольку хирургический метод является ведущим в лечении узлового зоба. При этом часть исследователей рекомендуют при узлах в ЩЖ выполнять обширные резекции вплоть до полного удаления органа (Цуканов Ю.Т. с соавт., 1997; Заривчацкий М.Ф., 2000; Яйцев СВ., 2000; Фадеев В.В., 2002; Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С, 2002). Исходом обширных резекций ЩЖ является развитие послеоперационного гипотиреоза, который ухудшает качество жизни больных.
В последнее время все больше авторов склоняются в пользу выполнения органосохраняющих вмешательств при узловых образованиях в ЩЖ в варианте резекции доли (долей), преимущество которых перед более обширными заключается в сохранении функционально достаточного количества тиреоидной паренхимы (Васьков В.М., Масальская Т.А., 1998; Алиев З.О. с соавт., 2000; Малиновский Н.Н. с соавт., 2000; Кононенко СП. с соавт., 2000; Евменова Т.Д., 1999, 2001; Аристархов В.Г. с соавт., 2002).
Актуальным вопросом хирургической эндокринологии остается повышение качества интраоперационной экспресс-диагностики, что непосредственно влияет на отдаленные результаты лечения.
Хирургический метод позволяет быстро и радикально устранить патологический очаг, но не гарантирует от рецидива узлов. С целью профилактики рецидива большинство авторов рекомендуют назначать в послеоперационном периоде тиреоидные гормоны (Дедов И.И. с соавт., 1994; Герасимов Г.А., 1996; Заривчацкий М.Ф., 2000; Котельникова Л.П. с соавт., 2002). Но как показали результаты многоцентровых исследований, проведенных в последнее время, прием тиреоидных гормонов в послеоперационном периоде, широко распространенный в клинической практике, не снижает числа рецидивов, препятствует репарации тиреоидного остатка, вызывает атрофию тиреоидной паренхимы (Шамбаха X. с соавт., 1998; Анчикова Л.И. с соавт., 2000; Евменова Т.Д., Шайдулина О.Г., 2001; Cooper D.S., 1995; Papini Е. et al., 1998; Baldet L. et al., 1998; Lemma F., et al., 1998; BermedbekF. et al., 1999).
Альтернативой тиреоидной терапии можно считать применение в послеоперационном периоде йодсодержащих препаратов, как средств вторичной профилактики узлового нетоксического зоба (Николаев О.В., 1955; Зографски С, 1977; Дедов И.И. с соавт., 2002). Однако, в доступной литературе мы не нашли работ, отражающих функциональные особенности щитовидной железы в отдаленном послеоперационном периоде у больных с узловым нетоксическим зобом и частоту рецидивов узлов при использовании йодсодержащих витаминно-минеральных препаратов после различных операций на ЩЖ, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: изучить функциональное состояние щитовидной железы, число рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде у больных с узловым нетоксическим зобом в зависимости от объема операции и характера медикаментозной терапии, обосновать целесообразность сочетания органосохраняющих вмешательств на щитовидной железе с последующим лечением йодсодержащими витаминно-минеральными комплексами.
Задачи исследования:
1. Усовершенствовать гистологическую интраоперационную экспресс диагностику заболеваний щитовидной железы с помощью автоматизированной компьютерной системы.
2. В сравнительном аспекте изучить влияние йодсодержащих витаминно-минеральных препаратов и тиреоидных гормонов на объем и функцию тиреоидной ткани в отдаленном послеоперационном периоде при различных вариантах резекции щитовидной железы.
3. Изучить структуру тиреоидной ткани и частоту рецидива узлов при различных видах послеоперационного лечения.
4. Сравнить частоту рецидивов узлов при различных объемах резекции щитовидной железы.
5. Разработать рекомендации по ведению больных после операций по поводу узлового нетоксического зоба.
Научная новизна работы:
Впервые создана, апробирована и внедрена в практику компьютерная система гистологической интраоперационной экспресс-диагностики «Атлант-Биопсия» при различных заболеваниях щитовидной железы с созданием электронного гистологического атласа. Данная система позволяет значительно повысить точность распознавания характера и особенности патологии в щитовидной железе, выделять и изучать отдельные фрагменты изображений гистологических препаратов с большим увеличением, формировать атласы изображений биопсийных препаратов, проводить врачебные консилиумы на расстоянии в режиме реального времени.
На большом клиническом материале впервые дана сравнительная оценка состояния тиреоидной ткани в отдаленном послеоперационном периоде у больных, принимавших йодсодержащие витаминно-минеральные препараты и тиреоидные гормоны, при различных объемах резекции щитовидной железы. Показано, что прием йодсодержащих витаминно-минеральных препаратов способствует эффективному восстановлению структуры и функции оперированной щитовидной железы. Выявлено, что частота рецидивов узлов у пациентов, лечившихся йодсодержащими витаминно-минеральными препаратами, ниже, чем у пациентов, принимавших тиреоидные гормоны и не получавших лечения. Установлено, что число рецидивов у больных, оперированных по поводу узлового и многоузлового нетоксического зоба, при минимальных резекциях щитовидной железы ниже, чем при обширных вмешательствах.
Практическая значимость работы.
Установка точного интраоперационного диагноза с помощью компьютерной системы гистологической экспресс-диагностики «Атлант-Биопсия» позволяет выполнять органосохраняющие операции па щитовидной железе, что является профилактикой послеоперационных гипотиреозов и других осложнений. Применение системы «Атлант-Биопсия» приводит к сокращению времени исследования и уточнения диагноза до 20 минут.
На основании изучения состояния тиреоидной ткани и числа рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде показано, что сочетание органосохраняющих резекций щитовидной железы с послеоперационной терапией йодсодержащими витаминно-минеральными комплексами позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с узловым нетоксическим зобом, благодаря сохранению, либо быстрому восстановлению функции резецированной щитовидной железы, уменьшению структурных изменений в тиреоидной ткани и снижению частоты рецидивов узлов.
Разработаны рекомендации по лечению больных с узловым нетоксическим зобом в послеоперационном периоде.
Апробация работы.
Результаты исследования и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
научно-практической конференции «Пути совершенствования лечебно-диагностической и профилактической деятельности медико-санитарной части Федерального медико-биологического агентства России», посвященной 50-летию образования медсанчасти №123 (Московская обл., г. Одинцово, 17-18 января 2006 г.);
II научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе Федерального медико-биологического агентства России» (Москва, 19-20 октября 2006 г.);
- VIII научно-практической конференции хирургов Федерального медико-биологического агентства России «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Томская обл., г. Северск, 26-27 октября 2006 г.);
научно-практической конференции Федерального медико-биологического агентства России «Оказание высокотехнологичной медицинской помощи в системе Федерального медико-биологического агентства России» (г. Пермь, 9-Ю ноября 2006 г.);
научно-практической конференции Федерального медико-биологического агентства России «Инновационные технологии в медицине» (г. Саров, 14-16 ноября 2006 г.).
Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании Ученого совета Научно-производственного центра «Гидробиос» МЗ и СР РФ (протокол № 14 от 21.11.2006 г.).
Внедрение.
Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в работу хирургического и эндокринологического отделений ФГУЗ «Клиническая больница №83 Федерального медико-биологического агентства России», а также в лекционный материал для курсантов, ординаторов кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии
Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Использование компьютерной системы гистологической экспресс-диагностики «Атлант-Биопсия» при операциях на щитовидной железе позволяет повысить точность интраоперационного диагноза.
2. При любых вариантах узлового нетоксического зоба целесообразно выполнять органосохраняющие вмешательства на щитовидной железе с оставлением максимального количества неизмененной ткани.
3. Послеоперационная терапия йодсодержащими витаминно минеральными препаратами имеет существенные преимущества перед профилактическим лечением тиреоидными гормонами.
4. Сочетание органосохраняющих резекций щитовидной железы с лечением йодсодержащими витаминно-минеральными препаратами позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с узловым нетоксическим зобом.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Из 228 обследованных больных лично автором были оперированы 176 человек.
Распространенность узлового нетоксического зоба. Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы
В настоящее время заболеваниями ЩЖ по данным ВОЗ страдают около 10-15% населения земного шара. Существуют обширные эндемические районы на всех континентах земли. В эндемичных по зобу регионах эта цифра нередко превышает 50% (Калинин А.П. с соавт., 2000). По данным некоторых авторов (Wang W and Grapo L.M., 1997) около 50% населения земного шара имеют узловые образования в ЩЖ. Почти 75% больных зобом проживают в слабо развитых странах, где имеется йодная недостаточность. Остальные 25% проживают в более развитых странах, где зоб сохраняется, несмотря на йодную профилактику (Гайтан Э.Ф., 1997).
Случаи узлового и смешанного зоба составляют 21% от общего числа больных зобом (Зографски С, 1977).
Статистические данные свидетельствуют о росте числа заболеваний, отражающих взаимосвязь здоровья населения и изменений, происходящих в «среде обитания». Прежде всего, это иммунодефицитные состояния, болезни крови и заболевания эндокринной системы (Лисенкова Л.А. с соавт., 1992; Тронько Н.Д. с соавт., 1994; Цыб А.Ф. с соавт., 1992; Тюков Ю.А., 1994; Яйцев СВ., 2000). На фоне общего роста эндокринопатий значительно увеличилось количество поражений ШЖ (Дедов И.И. с соавт., 1992, 1993; Тахтамыш А.Н., Лосев О.Э., 1994; Касаткина Э.П., 1995; Рахматуллин И.Г. с соавт., 1995; Кижватов СИ. с соавт., 1996; Баранов А.А. с соавт., 1999; Яйцев СВ., 2000). Исследователи связывают увеличение заболеваемости с экономическими изменениями, происходящими в жизни нашего общества, снижением уровня жизни населения, сложной экологической ситуацией, ослаблением профилактического направления в медицине (Зельцер М.Н., 1988; Назаров А.И., Герасимов Г.А., 1992; Дедов В.И. с соавт., 1993; Дедов И.И. с соавт., 1993; Заридзе Д.Г. с соавт., 1993; Афанасьева Н.И. с соавт., 1995; Зуй B.C. с соавт., 1995; Рябова А.П. с соавт., 1995; Щеплягина Л.А. с соавт., 1995; Поляков А.В. с соавт., 1995; Винник Л.Ф., 1996; Тарарак Т.Я. с соавт., 1997; Аверьянов с соавт., 1999; Яйцев С.В., 2000; Евменова Т.Д., 2001; Лобыкина Е.Н., 2001; Терпугова А.В., 2001; Nikiforof Y.E., Fagin J.A., 1997).
В ряде регионов России были проведены исследования, рзультаты которых свидетельствуют не только о росте числа заболеваний ЩЖ, но и об увеличении доли узловых форм зоба (от 42 до 98,8%) среди всех больных с заболеваниями ЩЖ (Неймарк И.И., Тимошников В.М., 1978; Агеев И.С., 1992; Назаров А.И., Герасимов Г.А., 1992; Романчишен А.Ф., Романчишена Е.С., 1992; Касаткина Э.П. с соавт., 1995; Александров Ю.К., 1997; Пантелеев И.В. с соавт., 1997; Терпугова О.В., Поярков В.Б., 1997; Аристархов В.Г. с соавт., 1998; Таранушенко Т.Е. с соавт., 1999; Чарторижская Н.Н., 1999; Белобородов В.А., 2000; Дедов И.И. с соавт., 2000; Онищенко Г.Г., Черепов В.М., 2002; Лебедева Т.П. с соавт., 2002; Столярова В.А. с соавт., 2002; Sala Е., Olsen J.H., 1993; Webb A.J., 1998).
Так, О.В. Терпугова (1997) на основании масштабных исследований эпидемиологии зобной трансформации в Ухте, Ярославле и Ростове-Ярославском выявила следующие закономерности:
1. За последние 30-40 лет среди городского населения Российской Федерации значительно возросли общие показатели заболеваемости зобом (во многих регионах распространенность зобной трансформации превышает таковую до начала йодной профилактики, активно проводившейся в нашей стране в середине XX столетия).
2. Отчетливо выражена тенденция к постепенному стиранию половых различий в общих показателях тиреоидной заболеваемости как у взрослых, так и у детей (узловые коллоидные зобы, аденомы, злокачественные новообразования ЩЖ, аутоиммунные тиреоидиты).
3. Существенно меняется структура заболеваемости за счет неуклонного увеличения доли выраженных форм зобной трансформации (узловых форм зоба), абсолютно преобладающих среди женщин.
4. Пространственное распределение тиреоидной заболеваемости по территориям городов происходит неравномерно. В условиях урбанизации выделяются микроочаги зоба, течение эндемического процесса в которых зависит от различных и неодинаковых факторов.
Для промышленно «загрязненных» йоддефицитных территорий, в отличие от чистого очага йодной недостаточности, характерно значительное обострение напряженности зобной эндемии, неадекватное степени йодной недостаточности в окружающей среде, прогрессирующее нарастание распространенности вариантов диффузного зоба, обладающих высокой пролиферативной активностью и склонных к узлообразованию (Касаткина Э.П., с соавт., 1995; Пампутис С.Н., 1999).
Аналогичные тенденции прослеживаются и в Московской области, характеризуемой как регион зобной эндемии и чрезвычайной экологической ситуации, где увеличение удельного веса патологии ЩЖ среди взрослого населения области составляет 0,95% в год.
По результатам исследований, выполненным в 1987-1998 гг. (Парменова Е.В., 1997; Цветков В.П., 1998; Лобыкина Е.Н., 1998, 2001) Московская область относится к территориям зобной эндемии средней степени тяжести. Это подтверждается значительной распространенностью заболеваний ЩЖ среди взрослого населения (58,9%) от числа обследованных), высокой частотой заболеваний данного органа среди мужчин (индекс Ленца-Бауэра 1: 4,7), большим числом узловых форм зоба (24% от числа обследованных).
Е.В.Брежнева с соавторами (2001) выявили, что у жителей г. Москвы и Московской области, страдающих зобом, снижена экскреция йода и селена с мочой, причем степень селенодефицита более выражена, чем дефицит йода.
В 1992 г. впервые в Российской Федерации Московская область была признана регионом с чрезвычайной экологической ситуацией. В заключении государственной экологической экспертизы было отмечено: «Антропогенная нагрузка на окружающую среду в регионе вышла далеко за пределы экологической емкости территории Московской области и в ряде ее районов привела к деградации природы и резкому ухудшению здоровья населения. И это не единственный случай наличия столь неблагоприятной экологической обстановки на территории целого региона».
Е.Н.Лобыкина (1998) связывает высокую заболеваемость зобом в г. Москве и Московской области не только с йодным дефицитом, но и с интенсивным загрязнением окружающей среды фтористыми соединениями, хромом и другими металлами, действующими как дополнительные струмогенные факторы.
Изложенные факторы позволяют прогнозировать еще больший рост числа больных с узловым нетоксическим зобом в ближайшее время.
Хирургический метод является ведущим в лечении узлового и многоузлового нетоксического зоба, в связи с чем закономерен вопрос о хирургической тактике.
Характеристика обследованных больных с узловым нетоксическим зобом
В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что при выполнении операции на ЩЖ необходимо проводить гистологическую экспресс-диагностику удаляемой ткани железы с целью исключения в ней онкопроцесса. К сожалению, в некоторых случаях, проводимая дооперационная диагностика заболевания ЩЖ (включая УЗИ с пункционной тонкоигольной аспирационной биопсией) не позволяет точно верифицировать диагноз, что создает определенные трудности у оперирующего хирурга при выборе им объема оперативного вмешательства. Интраоперационная экспресс-диагностика рака ЩЖ позволяет хирургу своевременно скорректировать ход оперативного вмешательства, выполнив тем самым, адекватный установленному диагнозу, объем операции.
Окончательный клинический диагноз при различных заболеваниях ЩЖ устанавливается только на основании проведенного гистологического исследования удаленной ткани железы. Именно поэтому, к гистологической экспресс-диагностике и предъявляются очень высокие требования по точности верификации диагноза.
Для исследования гистологических препаратов применяются различные методы, среди которых доминирующим является микроскопический метод. В последние годы процесс компьютеризации охватил почти все области практической и теоретической медицины, что позволило нам усовершенствовать процесс гистологических исследований с помощью применения методов и средств автоматизированной обработки микроскопических изображений.
В настоящее время предпринимаются попытки максимально объективизировать процесс постановки клинических диагнозов путем использования телемедицинских технологий. Особую остроту данная проблема имеет в онкологии, и обусловлена тем, что в большинстве лечебных учреждений не хватает высококвалифицированных специалистов в данной области. Кроме того, при диагностике сложных и редких случаев заболеваний ЩЖ требуется консультация узкого специалиста.
На наш взгляд, необходимо прежде всего отметить следующие преимущества автоматизированных систем: широкое использование компьютерных атласов патологий, включая их непрерывное пополнение, возможность наглядного сравнения — в целом и по фрагментам -исследуемых препаратов на экране монитора, удобство коллегиального обсуждения проблемных аспектов (в том числе непосредственно в процессе гистологического анализа). Тем самым уменьшается влияние фактора субъективизма, свойственного диагностике.
С целью повышения качества проводимой гистологической экспресс-диагностики при операциях на ЩЖ лабораторией компьютерных медицинских систем Минатома России, Клинической больницы №83 и Московского инженерно-физического института был создан, апробирован и внедрен в практику телемедицинский комплекс гистологической экспресс-диагностики «Атлант-Биопсия». Данные комплексы были установлены в 2000 г. в Клинической больнице №83 и в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (РОНЦ). Между данными медицинскими центрами организована волоконно-оптическая связь по выделенному каналу с пропускной способностью 2 Мбит/с. Реализована уникальная база данных, содержащая свыше 10000 цветных изображений опухолей ЩЖ из архивов Клинической больницы №83 и РОНЦ от более, чем 3000 больных. Данная система позволила значительно сократить время постановки гистологического диагноза (до 20 минут), тем самым уменьшить время пребывания больного под наркозом и снизить риск послеоперационных осложнений.
Автоматизация гистологической экспресс-диагностики требует решения междисциплинарных задач по следующим основным направлениям:
1). Анализ зрительного восприятия сложных гистологических структур с целью формализации их характеристик;
2). Разработка высокоинформативных методов и средств обработки и распознавания гистологических изображений;
3). Разработка частных методик автоматизированной гистологической диагностики;
4). Анализ влияния режимов подготовки макро- и микрообъектов на результаты автоматизированных гистологических исследований;
5). Разработка гистологических баз знаний;
6). Разработка экспертных гистологических систем;
7). Разработка методик проведения телеконсультаций по гистологическим препаратам;
8). Разработка методов встраивания компьютерных гистологических систем в единый диагностический комплекс клиники;
9). Разработка методов, средств и методик сертификации компьютерных гистологических систем.
Как уже отмечалось, в качестве базовых систем в компьютерных гистологических комплексах выступают автоматизированные системы обработки изображений. Они позволяют эффективно реализовать компьютерные атласы патологий, обладают большими возможностями при выполнении операций сравнения объектов, при проведении консилиумов в сложных случаях.
Важное свойство систем обработки изображений состоит в том, что они позволяют проводить анализ препаратов с учетом количественных признаков, основанных на форме, цвете, текстуре, контрасте исследуемых объектов на изображениях. При этом, однако, надо учитывать ряд существенных обстоятельств.
Процесс гистологического исследования микропрепаратов в клинической практике в большинстве случаев базируется на формировании у врача-патологоанатома (а именно он ставит гистологический диагноз) качественных образов объекта, например, разновидности опухолей. Аналогично у человека формируется память на лица. Указанная ситуация обусловлена, с одной стороны, сложностью пространственно-яркостной организации изображений микропрепаратов, с другой стороны, классической схемой подготовки врача-патологоанатома. Первое обстоятельство ставит проблемы поиска информативных, статистически значимых признаков.
Кроме того, использование традиционной формы атласов патологий в гистологическом анализе затрудняется плохой сопоставимостью исследуемого образца (под микроскопом) и эталона (на бумаге) и невозможностью их одновременного наблюдения. Указанные проблемы устраняются применением компьютерных атласов патологий. В сложных ситуациях с целью наиболее полного использования опыта высококвалифицированных специалистов ведущих медицинских центров целесообразна консультация с использованием методов и средств телемедицины, которые позволяют ввести в компьютер и передать по каналам связи практически любую медицинскую информацию, например, изображение гистологических препаратов.
Общие вопросы автоматизации гистологической экспресс-диагностики заболеваний щитовидной железы
Программное обеспечение комплексов «Атлант-Биопсия» позволяет передавать по каналу изображения, речевую и текстовую информацию. Пропускная способность канала - 2 Мбит/с, изображение размером 768x576 дискретных элементов с 24-битной цветовой кодировкой передается за 4 с.
В клинической практике при гистологическом анализе с использованием традиционной формы атласов патологий могут возникать затруднения, заключающиеся в следующем: неодновременностью наблюдения исследуемого образца (гистологического препарата под микроскопом) и эталона (изображенного на бумаге) при их сопоставлении;
- различием масштабов наблюдения исследуемого образца и эталона;
- вариабельностью цветовой гаммы гистологических препаратов, наблюдаемых под микроскопом; при этом цветовая гамма препарата под микроскопом отличается от цветовой гаммы изображения препарата в печатных атласах.
Также, затрудняет анализ гистологических препаратов сложность коллективного обсуждения наблюдаемого изображения при невозможности одновременного его наблюдения несколькими участниками обсуждения. Это усложняет обучение гистологическому анализу. Для решения указанных проблем Лабораторией компьютерных медицинских систем (совместная лаборатория Клинической больницы № 83, МИФИ и Минатома РФ) на основе автоматизированной системы анализа гистологических препаратов «Атлант-Биопсия» был разработан компьютерный атлас опухолей ЩЖ.
Система «АТЛАНТ-Биопсия» позволяет вводить изображения анализируемых гистологических препаратов, сохранять их, осуществлять сравнение наблюдаемого изображения с имеющимися в базе, осуществлять коллективные обсуждения анализируемых препаратов (в том числе с участием оперирующих хирургов) с одновременным наблюдением изображений препаратов всеми участниками обсуждения и возможностью указания областей интереса при обсуждении. Изображение в цифровой форме может быть передано по каналам связи для консультаций со специалистами других медицинских учреждений.
Компьютерный атлас патологий состоит из базы изображений и средств программной поддержки, обеспечивающих возможность визуализации изображения и поиска его в базе данных. Компьютерный атлас опухолей ЩЖ содержит эталонные изображения, введенные как с печатных атласов при помощи сканера, так и с натуральных препаратов при использовании системы «АТЛАНТ-Биопсия».
При создании атласа была решена основная проблема - обеспечение точности воспроизведения на цифровом изображении информативных признаков опухолей в гистологических препаратах. Приведение вводимых изображений к единой (стандартизованной) цветовой гамме, обеспечивающей сопоставимость эталонных и исследуемых изображений, достигнуто за счет стандартизации условий освещенности препарата с применением необходимых светофильтров и дополнительной цветовой коррекции цифрового изображения при компьютерной обработке (рис. 9).
Примеры воспроизведения в цифровом изображении цитологических (А) и гистологических (Б) препаратов ЩЖ при компьютерной обработке.
Программное обеспечение атласа позволяет осуществлять ввод изображений с телевизионной камеры, установленной на микроскопе, и одновременное наблюдение изображения препарата, находящегося под микроскопом, и выбранных изображений из базы. Атлас может использоваться как автономно с помощью ПЭВМ, так и в составе диагностической системы «Атлант-Биопсия». При использовании атласа в составе диагностической системы база эталонных изображений может пополняться в процессе эксплуатации за счет анализируемых препаратов.
Компьютерная система экспресс-диагностики «Атлант-Биопсия» позволяет повысить эффективность распознавания характера и особенности патологии при гистологических исследованиях ЩЖ, оценить патологический процесс в динамике, выделить и изучить отдельные фрагменты изображений гистологических препаратов с большим увеличением, формировать атласы изображений биопсийных препаратов, проводить врачебные консилиумы, а так же сократить время постановки гистологических диагнозов до 20 минут.
Установка точного интраоперационного диагноза позволила проводить минимальный объем оперативного вмешательства, что, в какой-то степени, является профилактикой послеоперационных гипотиреозов и других осложнений.
Таким образом, использование компьютерной системы гистологической экспресс-диагностики дает возможность поднять исследования гистологических препаратов ЩЖ на новый качественный уровень.
Объем тиреоидной ткани после резекции доли щитовидной железы
После субтотальной резекции ЩЖ уровень ТТГ у больных первой группы колебался от 1,54 до 6,60 мкМЕ/мл, в среднем составив 3,20±0,24 мкМЕ/мл (рис. 20, табл. 21). Все больные из первой группы клинически находились в эутиреоидном состоянии.
Во второй группе уровень ТТГ колебался от 0,23 до 15,82 мкМЕ/мл, в среднем составив - 6,25±0,62 мкМЕ/мл (рис. 20, табл. 21).
У пациентки, принимавшей тироксин в дозе 25 мкг/сут, уровень ТТГ составил 5,78 мкМЕ/мл; у больных, которые принимали тироксин в дозе 50 мкг/сут - 5,7; 5,8 и 15,0 мкМЕ/мл: в среднем - 8,83+2,89 мкМЕ/мл; 75 мкг/сут - 3,2 и 7,62 мкМЕ/мл: в среднем - 5,41±2,71 мкМЕ/мл; 100 мкг/сут (п=8) - от 2,1 до 13,7 мкМЕ/мл: в среднем - 6,42±1,51 мкМЕ/мл.
Содержание ТТГ у больных, принимавших тиреоидин 100 мг/сут (п=4) колебалось от 0,23 до 2,85 мкМЕ/мл, в среднем составив 1,93±0,46мкМЕ/мл; 50 мкг/сут (п=2) - 3,2 и 5,7 мкМЕ/мл: в среднем - 4,45±0,62 мкМЕ/мл.
У одной больной, принимавшей тиреоидин по 100 мг в сутки, имелись клинические проявления гипертиреоза при ТТГ 1,15 мкМЕ/мл.
Остальные пациенты, из второй группы находились в эутиреоидном состоянии.
Средний показатель ТТГ у пациентов, которые принимали гормоны в дозе 25-50 мкг/сут, составил 6,85±1,24 мкМЕ/мл и достоверно не отличался от пациентов, принимавших гормоны в дозе 75-100 мкг/сут, у которых он составил-5,16=Ы,04мкМЕ/мл (Р 0,05; рис. 19).
Уровень ТТГ в зависимости от дозы тиреоидных гормонов после субтотальной резекции щитовидной железы.
У пациентов контрольной группы уровень ТТГ колебался от 3,2 до 15,8 мкМЕ/мл, в среднем составив 5,28±1,3 мкМЕ/мл (рис. 20, табл. 21). мкМЕ/мл 6 Из табл. 21 видно, что уровень ТТГ у больных, принимавших йодсодержащие препараты после субтотальной резекции ЩЖ, был достоверно ниже, чем в группах, принимавших тиреоидные гормоны и не лечившихся (Pi_2 0,01; Рі_з 0,001). Достоверных различий между второй и третьей группами не получено (Р2-з 0,05).
У больных, принимавших йодсодержащие препараты, достоверных различий уровня ТТГ в зависимости времени, прошедшего после операции, не выявлено (табл. 22; Р 0,05).
При длительном приеме тироксина после субтотальной резекции так же, как после резекции половины ЩЖ отмечено увеличение уровня ТТГ У пациентов, не получавших лечения, выявлено нарастание уровня ТТГ СПУСТЯ ШеСТЬ И более ЛЄТ (Р з года-6 и более лет 0,05). Таблица 22 Уровень ТТГ после субтотальной резекции щитовидной железы в различные сроки после операции
Прием витаминно-минеральных препаратов способствует восстановлению функции тиреоидного остатка. У пациентов, принимавших тиреоидные гормоны после резекции половины щитовидной железы и субтотальной резекции спустя пять и более лет отмечено увеличение уровня ТТГ. У больных, не получавших лечения, после субтотальной резекции, выявлено увеличение уровня ТТГ спустя 6 лет после операции, что может свидетельствовать о снижении функции тиреоидного остатка.
В клинической практике важным является не только влияние медикаментозной терапии на функциональное состояние тиреоидного остатка, но и изменение числа рецидивов в зависимости от характера лечения и объема вмешательства.
