Введение к работе
1.1.Актуальность проблемы.
С позиций современной эндокринологии нарушения фосфорно-кальциевого обмена могут быть вызваны многочисленными причинами, среди которых с хирургической точки зрения важное значение имеет гиперпаратиреоз.
Частота вторичного гиперпаратиреоза среди пациентов с ХБП, получающих лечение гемо- или перитониальным диализом, составляет от 45 до 70%, достигая максимальных значений при развитии терминальной стадии хронической почечной недостаточности [Б.Т.Бикбов, Н.А.Томилина, 2009]. Известно, что у диализных пациентов по сравнению с общей популяцией в 3–4 раза чаще встречается низкая масса костного скелета и переломы, причем у больных с терминальной стадией ХПН выявлена четкая взаимосвязь кардиоваскулярных заболеваний и поражения костной ткани [Fresenius Medical Care.//ESRD Patients in 2007], что представляет двойную угрозу для качества и продолжительности их жизни [Л.В.Егаштян, Л.Я.Рожинская, 2010]. Понятно, что в связи с этим количество пациентов, у которых ВГПТ требует хирургического лечения, также закономерно и постоянно увеличивается. При необходимости хирургического лечения ВГПТ перед хирургом встаёт задача максимально точно определить локализацию всех ПЩЖ, так как от этого в конечном итоге будет зависеть успех хирургического лечения в целом. Сложность дооперационной визуализации ПЩЖ заключается в индивидуальной анатомической вариабельности, касающейся как локализации, так и количества ПЩЖ. Так, по данным В. Н. Юскова четыре ПЩЖ встречаются у 80-85% лиц, а у 15-20% количество ПЩЖ может варьировать от 3 до 12. В рамках дооперационной визуализации ПЩЖ предложен целый ряд как неинвазивных, так и инвазивных диагностических методик: ультразвуковая диагностика, сцинтиграфия ПЩЖ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия ПЩЖ под контролем УЗИ. К методам интраоперационного обследования, помимо прямой ревизии, можно отнести интраоперационное УЗИ, интраоперационную экспресс-диагностику уровня ПТГ крови и проведение радиологически-направленного хирургического лечения [А.П.Калинин, 2008]. Несмотря на понятное стремление хирурга выявить локализацию ПЩЖ с минимальными временными и экономическими затратами, в настоящее время при обследовании каждого пациента с вторичным гиперпаратиреозом, которому планируется паратиреоидэктомия, стандартно используется весь доступный лечебному учреждению спектр диагностических методик [KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients, 2009].
Важно подчеркнуть, что в рамках такого подхода все последующие исследования в обязательном порядке выполняются вне зависимости от результатов предыдущих методов, что зачастую приводит к расхождению полученных данных, соответственно, невысокой эффективности обследования в целом и существенным экономическим и материальным затратам. Таким образом, разнообразие диагностических методик и их невысокая точность диктуют необходимость систематизации подхода к выбору того или иного метода, определению наиболее эффективной их комбинации и последовательности их использования. Необходимо отметить, что этап интраоперационной визуализации также требует определённого систематизированного подхода, так как, несмотря на увеличение количества хирургических вмешательств при ВГПТ, единого подхода к данному вопросу также не существует.
1.2.Цель работы: улучшение результатов лечения вторичного гиперпаратиреоза у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
1.3. Задачи исследования:
-
Определить диагностическую ценность в выявлении локализации паращитовидных желез УЗИ передней поверхности шеи, сцинтиграфии паращитовидных желёз, КТ шеи и верхнего средостения и их сочетаний в сравнении с результатами интраоперационной ревизии.
-
Дать оценку эффективности методики интраоперационного УЗИ в топической идентификации паращитовидных желёз.
-
Разработать методику интраоперационной топической идентификации паращитовидных желёз с учетом поиска возможных зон их атипичной локализации.
-
Изучить особенности топической диагностики ПЩЖ у больных с сопутствующим узловым зобом.
-
Предложить алгоритм до- и интраоперационной топической идентификации ПЩЖ у больных с вторичным гиперпаратиреозом и оценить его эффективность на основе результатов обследования пациентов в ранние и отдаленные сроки после операции.
1.4. Объем и структура работы.
