Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее частых злокачественных новообразований у мужчин. В 2007 г. встречаемость РПЖ в России составила 23,9 на 100 000 мужчин. РПЖ занимает четвертое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения в России (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2009). В США встречаемость РПЖ в 2006 году составила 159,3 на 100 000 мужчин (NCI, 2009). Увеличение выявляемости РПЖ связано с широким внедрением новых методов диагностики, таких как исследование уровня сывороточного простатического специфического антигена (ПСА), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) а так же совершенствованием технологии биопсии предстательной железы (БПЖ).
С позиции диагностики РПЖ на ранних стадиях и разработки методов его профилактики, важное значение имеет выделение особой формы патологии предстательной железы, которая носит характер предрака. В настоящее время большинством учёных признана модель ступенчатого канцерогенеза, предложенная в 1987 году D. G. Bostwick и M. K. Brawer, на которой показан переход от нормального эпителия через три степени простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) к аденокарциноме.
Предположение о том, что ПИН высокой степени является прямым предшественником РПЖ, было высказано на основании частого их сочетания, а так же результатов исследований генотипа и фенотипа, установивших её сходство с аденокарциномой (Brawer M. K., 2005; Montironi R., Mazzucchelli R. et al., 2007). Установлено, что ПИН высокой степени является одним из главных факторов риска выявления РПЖ при повторной БПЖ (Brawer M. K., 2005; Zynger D. L., Yang X., 2009).
Ежегодно в мире выполняется более 1 миллиона БПЖ (Brawer M. K., 2005). Одновременно с этим, несмотря на существенные успехи, достигнутые в области медикаментозного лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), потребность в хирургических методах лечения данной патологии по-прежнему остается высокой. Так, по данным Kidney and Urology Foundation of America (2002) в США ежегодно выполняется до 400, 000 подобных вмешательств. С этими фактами связано не только улучшение диагностики РПЖ, но и увеличение выявляемости предраковых процессов, к которым в настоящее время относится ПИН высокой степени.
Ведение пациентов, после обнаружения у них ПИН высокой степени, в настоящее время по-прежнему остается спорным вопросом. Обсуждаются кратность, сроки выполнения и техника повторных биопсий, длительность наблюдения и необходимость лечения этой группы пациентов, ведется поиск дополнительных факторов риска.
ПИН высокой степени считается наиболее подходящим объектом для исследования эффективности химиопрофилактики РПЖ (Sakr W. A., Lucia M. S., 2004; Zhigang Z, Wenlu S., 2008). В ряде исследований, с использованием этой модели, установлена профилактическая эффективность антиандрогенов, антиэстрогенов, селена, витамина Д и катехинов зеленого чая (Parnes H. L., House M. G. et al., 2004; Sakr W. A., Lucia M. S., 2004). Так же была показана эффективность синтетических блокаторов 5--редуктазы (Wilt T. J., MacDonald R. et al., 2008; Thompson I. M., Tangen C. M. et al., 2009), однако профилактическое значение блокаторов 5--редуктазы растительного происхождения ещё не изучено.
Таким образом, несмотря на значительные успехи в области изучения ПИН высокой степени, достигнутые в настоящее время, сохраняется множество дискуссионных вопросов. Поиск оптимального алгоритма ведения пациентов с данной патологией по-прежнему актуален.
Цель исследования - оптимизация тактики ведения пациентов с ПИН высокой степени, выявленной при диагностических и лечебных хирургических вмешательствах на предстательной железе.
Для достижения цели были поставлены и решались следующие задачи:
-
Изучить частоту выявления ПИН высокой степени при различных хирургических вмешательствах на предстательной железе.
-
Провести комплексную оценку влияния ПИН высокой степени на результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики заболеваний предстательной железы.
-
Определить факторы риска, позволяющие прогнозировать выявление РПЖ у пациентов с ПИН высокой степени при повторных биопсиях.
-
Оценить возможность профилактики злокачественной трансформации ПИН высокой степени блокатором 5--редуктазы растительного происхождения.
-
Разработать оптимальный алгоритм диспансерного ведения пациентов с ПИН высокой степени, выявленной при диагностических и лечебных хирургических вмешательствах на предстательной железе.
Научная новизна исследования
-
Дана комплексная оценка влияния ПИН высокой степени на результаты методов диагностики заболеваний предстательной железы;
-
Определены клинико – лабораторные и морфометрические факторы повышенного риска выявления РПЖ при повторной биопсии у пациентов с ПИН высокой степени, позволяющие проводить его стратификацию;
-
Впервые выявлена неоднородность ПИН высокой степени по активности зон ядрышкового организатора рибосом (ЗЯОР) и оценена прогностическая значимость данного фактора в отношении риска развития РПЖ;
-
Показано снижение частоты злокачественной трансформации ПИН высокой степени под воздействием блокаторов 5--редуктазы растительного происхождения;
-
Впервые разработан алгоритм клинического ведения пациентов с ПИН высокой степени, основанный на принципах стратификации риска РПЖ в сочетании с его химиопрофилактикой.
Практическая значимость результатов работы
Определены и внедрены в клиническую практику принципы стратификации риска РПЖ у пациентов с ПИН высокой степени, основанные на выявлении клинико – лабораторных и морфометрических факторов.
Разработан и апробирован алгоритм диспансерного ведения пациентов с ПИН высокой степени, основанный на принципах стратификации риска, позволяющий оптимизировать диагностическую и лечебную тактику.
Предложен метод профилактики развития РПЖ у пациентов с ПИН высокой степени.
Обосновано наличие противопоказаний к выполнению хирургических вмешательств по поводу ДГПЖ у ряда пациентов с ПИН высокой степени.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов и последипломном обучении на кафедре урологии и нефрологии ГОУ ВПО ДВГМУ, а так же в практической клинической работе урологических отделений НУЗ “Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск – 1 ОАО “РЖД” и МУЗ “Городская клиническая больница № 10 г. Хабаровска”.
Апробация работы. Основные научные результаты диссертации доложены на научно-практической конференции “Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона” (Хабаровск, 9-11 июня 2008), на VII региональной Дальневосточной урологической конференции “Актуальные вопросы урологии” (Владивосток, 18-19 сентября 2008), на научно-практическом семинаре “Новые возможности применения ”Простамола Уно” в лечении и профилактике заболеваний предстательной железы” (Хабаровск, 2 декабря 2008), на VIII научно-практическая конференция урологов Дальнего Востока “Современные технологии в урологии” (Благовещенск, 14-16 сентября 2009), на научно-практической конференции “Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний” (Хабаровск, 25 сентября 2009), на научно-практической конференции с международным участием “Актуальные вопросы онкологии в Дальневосточном регионе”, (Хабаровск, 29-30 сентября 2009), на IV конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 1-2 октября 2009), а так же на межкафедральном заседании кафедр урологии и нефрологии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС, общей и факультетской хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, патологической анатомии, онкологии с курсом радиологии ГОУ ВПО ДВГМУ (Хабаровск, 12 апреля 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК. Получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение (№ 2612 от 09.03.09 и № 2645 от 16.10.09).
Структура и объём диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 37 русскоязычный и 125 иностранный источник. Текст изложен на 130 страницах. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 12 рисунками.
Положения выносимые на защиту
-
ПИН высокой степени является широко распространенной патологией предстательной железы, которая тесно связана с низко- и умеренно дифференцированной аденокарциномой.
-
Установленные в ходе исследования клинико - лабораторные и морфометрические факторы, позволяют стратифицировать пациентов с ПИН высокой степени на группы риска, вероятность выявления РПЖ в которых при повторной биопсии различна.
-
Определение класса активности зон ядрышкового организатора рибосом, путем компьютерной морфометрии, является эффективным методом прогнозирования злокачественной трансформации ПИН высокой степени.
-
Применение блокаторов 5--редуктазы растительного происхождения приводит к снижению частоты развития РПЖ у пациентов с ПИН высокой степени.
Автор выражает благодарность: центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО ДВГМУ (заведующему ЦНИЛ профессору, д.м.н. С. С. Тимошину, старшим научным сотрудникам, к.м.н. В. И. Цыганкову и к.м.н. С. Ю. Крыжановской); кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО ДВГМУ (заведующему кафедрой, доценту, к.м.н. А. Н. Евсееву); НУЗ “Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск – 1 ОАО “РЖД” (директору, к.м.н., доценту С. Н. Качалову, заведующему урологическим отделением, к.м.н. С. В. Маршеву, врачам и сотрудникам отделений урологии, ультразвуковой диагностики и патологической анатомии) за участие и большую помощь в работе над диссертацией.
