Введение к работе
Актуальность темы исследования. Эволюция взглядов на проблему лечения аутоиммунного тиреоидита (АИТ) привела к значительному сужению показаний к оперативному лечению этого заболевания. Тем не менее хирургические вмешательства при данном виде патологии щитовидной железы продолжают выполняться, хотя и в меньшем количестве. По разным данным их число составляет 3,8-5,4% от всех операций на щитовидной железе.
Оперативное вмешательство на щитовидной железе по поводу АИТ является по сути своей не методом лечения этой болезни, а вынужденным мероприятием для устранения ряда ее осложнений. В других случаях операции выполняются при сочетании АИТ с заболеваниями щитовидной железы, требующими хирургического лечения: аденомой, узловым коллоидным зобом, тиреоидным раком. Также существует возможность и даже неизбежность неоправданного хирургического вмешательства в результате диагностической ошибки, так как в ряде случаев дооперационная верификация АИТ остается крайне сложна.
Вес операции на щитовидной железе при АИТ можно разделить на две группы: тиреоидэктомию и органосберегающие вмешательства, т. е. различные по объему резекции щитовидной железы. Если общепринятый характер послеоперационного лечения больных с тиреоидэктомией не вызывает сомнений и заключается в адекватной заместительной терапии индивидуально подобранными дозами тиреоидных гормонов, то в случаях выполнения органосберегающей операции тактика послеоперационного ведения этих больных еще достаточно четко не определена.
Основным осложнением АИТ является гипотиреоз. Выполнение операции, т. е. удаление части железистой ткани ускоряет наступление гормональной недостаточности либо усиливает ее тяжесть. В своем большинстве авторы [Калинин А. П., 1987-1994; Рафибеков Д. С, 1995, 1996], изучавшие проблему хирургического лечения АИТ, описывают группу больных, перенесших органосберегающую операцию по поводу АИТ, как достаточно однородную, со стойким гипотиреозом, требующим пожизненной заместительной терапии тиреоидными гормонами. Однако практическая деятельность показывает, что данная категория пациентов обладает высокой вариабельностью гормонального статуса
от эутиреоза до тяжелого гипотиреоза. Факторы, оказывающие на это влияние, а именно объем операции, выраженность специфических морфологических изменений на момент вмешательства, степень гиперплазии оставшейся тиреоидной ткани, не получили должного отражения в проводимых ранее исследованиях.
Актуальным в настоящее время является поиск новых методов иммунотропной терапии у больных АИТ. Это касается и пациентов, перенесших органосберегающую операцию по поводу данного заболевания. Чрезкожное облучение оставшейся ткани щитовидной железы низкоинтенсивным инфракрасным лазером [Аристархов В. Г., 1996; Поляков А. В., 1997] открывает достаточно большие перспективы в послеоперационном лечении этой категории больных. Однако степень эффективности его у пациентов с различным объемом хирургического вмешательства и различной выраженностью патологического процесса остается невыясненной. Отсутствуют данные о функциональном состоянии щитовидной железы в отдаленном послеоперационном периоде в условиях применения этого метода лечебного воздействия, о влиянии лазеротерапии на способность тиреоидного остатка к компенсаторному росту. Указанные особенности свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований в данном направлении.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение объемных и функциональных показателей ткани щитовидной железы у больных АИТ в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от характера хирургического вмешательства, выраженности специфических морфологических изменений и применения в качестве лечебного метода низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения (НИЛИ).
Для достижения этой цели было необходимо решить следующие задачи:
-
Провести ретроспективное исследование гистологических препаратов ткани щитовидной железы у больных, прооперированных по поводу АИТ.
-
Выяснить зависимость функционального состояния щитовидной железы у больных АИТ от гистологического строения ее ткани.
-
Изучить влияние объема хирургического вмешательства и гистологического строения ткани щитовидной железы на
характер и темпы роста тиреоидного остатка у больных АИТ в послеоперационном периоде.
-
Изучить влияние объема хирургического вмешательства и гистологического строения ткани щитовидной железы на ее функциональную активность в послеоперационном периоде.
-
Изучить влияние НИЛИ на объемные и функциональные показатели тиреоидного остатка на различных этапах послеоперационного периода.
-
Определить рациональные критерии выбора объема хирургического вмешательства и метода послеоперационной терапии у больных АИТ.
Научная новизна работы. Впервые на значительном клиническом материале изучен характер функциональных нарушений у больных АИТ в зависимости от выраженности морфологических изменений в ткани щитовидной железы. С помощью ультразвукового сканирования изучены темпы роста тиреоидного остатка на различных этапах послеоперационного периода и факторы, оказывающие влияние на этот процесс. Выявлена зависимость функционального состояния щитовидной железы у больных АИТ в послеоперационном периоде от объема вмешательства и гистологического строения се ткани. Показана высокая эффективность применения у пациентов с АИТ в послеоперационном периоде НИЛИ в плане снижения тяжести гипотиреоза.
Практическая значимость работы. Определение
интенсивности лимфоплазмоцитарной инфильтрации (ЛПИ) ткани
щитовидной железы при гистологическом исследовании дало
возможность получить доступный и информативный
морфологический критерий выраженности аутоиммунного процесса при АИТ, который позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания после операции.
Установлены рациональные показания для выполнения тиреоидэктомии и органосберегающих вмешательств при АИТ с использованием данных интраоперационного гистологического исследования.
Доказана эффективность применения повторных курсов лазеротерапии после различных по объему резекций щитовидной железы у больных АИТ, предложен критерий отбора пациентов для этого вида лечебного воздействия.
Реализация работы и ее апробация. Рекомендации,
разработанные на основе полученных результатов, внедрены в
лечебно-диагностическую практику эндокринологического
хирургического отделения МУЗ "Городская клиническая больница №11" г. Рязани.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Рязанского областного общества хирургов (1998, 2001 гг.), на заседаниях ассоциации эндокринологов Рязанской области (2000, 2001 гг.), на восьмом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в г. Казани (1999г.), на межкафедральном совещании кафедр хирургических болезней с курсом урологии, общей хирургии, внутренних болезней, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, педиатрии ФПДО (14.02.2002 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ в открытой печати.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 фотографиями, 24 таблицами, 14 графиками, 20 диаграммами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики больных и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5), обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 175 источников, в том числе 41 зарубежного.
