Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. CLASS Обзор литературы CLASS 11
ГЛАВА П. Общая характеристика обследованных пациентов и (методика исследования 43
2.1. Характеристика собственных клинических наблюдений 43
2.2. Методы обследования больных с повреждением нервов верхних и нижних конечностей поступивших для повторного хирургического лечения 49
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 50
2.2.2. Электрофизиологические методы исследования 53
2.2.3. Магнитно-резонансная томография 63
2.2.4 Статистические методы исследования 63
ГЛАВА III. Диагностика повреждений нервов верхних и нижних конечностей, а так же плечевого сплетения у оперированных больных 65
3.1. Клиника повреждений нервных стволов верхних и нижних конечностей, а так же плечевого сплетения 65
3.1.1. Симптомы повреждения лучевого нерва 65
3.1.2. Симптомы повреждения локтевого нерва 66
3.1.3 .Симптомы повреждения срединного нерва 66
3.1.4. Симптомы повреждения седалищного нерва 68
3.1.5. Симптомы повреждения малоберцового нерва 69
3.1.6 Симптомы повреждения плечевого сплетения 70
ГЛАВА IV. Ошибки диагностики и хирургического лечения повреждений нервных стволов конечностей 75
ГЛАВАУ. Особенности повторных хирургических вмешательств на стволах верхних и нижних конечностей, а так же на плечевом сплетении 82
5.1. Характер повторных операций на нервах верхней конечности 83
5.2. Характер и особенности повторных вмешательств на плечевом сплетении 90
5.3. Характер и особенности повторных операций на нервах нижней конечности 97
ГЛАВА VI. Результаты хирургического лечения пострадавших с повреждениями нервных стволов верхних и нижних конечностей, а также плечевого сплетения 103
Заключение 112
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 122
Приложение 156
- Электрофизиологические методы исследования
- Статистические методы исследования
- Характер повторных операций на нервах верхней конечности
- Характер и особенности повторных операций на нервах нижней конечности
Введение к работе
За последние десятилетия хирургия периферических нервов широко продвинулась вперед благодаря развитию электрофизиологии и микрохирургии (Берснев В.П., 2000). Но, несмотря на это, существуют недостатки диагностики и неудачи проводившегося ранее хирургического лечения. Возникает вопрос о выборе оптимального лечения больного. Результаты повторных операций остаются наименее изученным разделом хирургии нервов (Берснев В.П. и др., 1991; Машкег А., 2003). Полученные многими авторами данные по отдаленным результатам шва нервов чрезвычайно разнообразны и трудно сопоставимы. Оценка результатов оказывается различной, в зависимости от того, основана ли она на данных неврологического исследования, или на учете функции конечности и работоспособности больного (Извеков О.Н., 1974г). Работы о результатах повторных операций немногочисленны и отличаются относительно небольшим количеством рассмотренных наблюдений. Недостаточно уделено внимания результатам повторных операций на нерве, изменениям нерва, найденным во время операции, технике наложения шва. До сих пор остаются невыясненными показания, сроки, результаты повторных операций (Шевелев И.Н., 1989, 2005; Kim D.H. et al., 2003; Kline D.G.,2004). Основное внимание большинство авторов уделяло восстановлению движений и чувствительности. Показателем регенерации нерва в ряде работ являлись сроки появления активных сокращений мышц и улучшение чувствительности. Для сравнения результатов был введен показатель латентного периода, который измерялся временем от наложения шва до появления начальных сокращений парализованных мышц и первых признаков улучшения чувствительности (Van Es H.W., 2001). Широкое распространение получил другой метод оценки результатов по полноте или полезности восстановления, когда больных исследуют через определенные сроки после операции, разделяя на ряд групп. Указанные схемы были предложены авторами для оценки восстановления функции нервных стволов после хирургических вмешательств, однако эти же схемы с успехом применяются на протяжении многих десятилетий и для оценки проводимости нервов в дооперационном периоде.
Встречаются самые разнообразные сочетания повреждений, связанные с анатомическим строением конечности, характером и тяжестью травмы. Для улучшения диагностики и уточнения уровня и характера повреждениях нервных стволов исследователи шли по пути компьютеризации процесса обследования, демонстрировали новую компьютерную программу, которая была разработана, чтобы обеспечить рекомендации для постановки диагноза и тактики лечения, больных с повреждением нервов. Данная компьютерная программа предложена для невропатологов, нейрохирургов, ортопедов и апробирована в четырех больницах в Нидерландах. Многие авторы в дальнейшем стали уделять особое внимание в лечении электростимуляции и облучению гелий-неоновым лазером. А. В. Лившиц показал, что электростимуляция улучшает трофику тканей, обеспечивает пусковые механизмы регенерации нервных волокон. В подтверждение этому ряд авторов выявили, что под воздействием электростимуляции скорость регенерации нервной системы увеличивается в 5-10 раз (Кокин Г.С., и др. 1984). Не менее эффективно воздействие гелий-неонового лазера. Оно стимулирует рост молодых нервных волокон, способствует более быстрой их миелинизации, улучшает микроциркуляцию в нервном стволе. Консервативная терапия далеко не всегда эффективна даже при использовании всех современных методов. Поэтому возникла потребность в хирургических вмешательствах. Вопрос о необходимости повторных вмешательств решается далеко не так просто. Одни авторы вообще отрицают целесообразность хирургического лечения, другие считают нужным вначале проводить повторные, многократные курсы консервативной терапии (в течение 3-7 лет) и только при отсутствии положительного результата ставить вопрос о передаче больного хирургу. Иногда по ходу оперативных вмешательств выясняется, что денервированные мышцы верхней конечности полностью рубцово перерождены. В таких случаях авторы, а их большинство, переходят к ортопедическим операциям - к ликвидации мышечных контрактур, формированию анкилозов в функционально выгодном положении и к перемещению здоровых мышц или нервно-мышечных комплексов. Однако другие авторы считают, что перемещенные мышцы и нервно-мьппечные комплексы могут не прижиться, а операции-такого рода всегда в определенной мере ущербны для опорно-двигательного аппарата верхней конечности. Частичное восстановление работоспособности конечности не всегда связано с регенерацией сшитого нерва, а часто бывает достигнуто развитием компенсаторных механизмов. Определение исходов повторных и восстановительных операций на нерве продолжает вызывать затруднения у всех авторов. Следовательно, все выше сказанное подтверждает актуальность данной проблемы, необходимость дальнейшей разработки методов диагностики, уточнения показаний и выбора оптимальных сроков повторных хирургических вмешательств в период реабилитации больного, при наличии минимального эффекта от первичной операции на нервах.
Электрофизиологические методы исследования
Электрофизиологические методы исследования. Электрофизиологическое исследование включало классическую электродиагностику, определение кривой «интенсивность — длительность», электромиографию, исследование вызванных мышечных потенциалов и скорости проведения двигательных волокон нерва.
Вне центральной нервной системы отростки нервных клеток заточены в нервные стволы. Нервный ствол, объединяющий двигательные и чувствительные аксоны, содержит 3 типа соединительной ткани: эндоневрий, периневрий и эпиневрий. Эндоневрий окружает каждое нервное волокно и находится в пучках. Периневрий окружает нервные пучки плотными эластическими соединительно-тканными волокнами. Периневрий выполняет также барьерную функцию. Эпиневрий объединяет нервные пучки в единый ствол и включает в себя соединительную и жировую ткань
Травматическое поражение нерва вызывает различные нарушения проводимости и возбудимости нервных волокон в зависимости от интенсивности воздействия. Выделяют 3 степени поражения нерва: нейрапраксию, аксонотмезис и нейротмезис (H.J.Seddon, 1943). Нейрапраксш (аргахіа (греч.) - бездействие) - наиболее легкая степень поражения нерва без структурных повреждений, обусловленная блоком проведения по аксонам и с последующим восстановлением в течение нескольких дней или недель. Аксонотмезис (tmesis (греч.) - рассечение) - средняя степень поражения нерва с перерывом аксона без разрыва соединительнотканного каркаса в месте травмы с последующей Валлеровской дегенерацией и восстановлением в течение нескольких месяцев или лет. Нейротмезис - выраженная степень поражения с перерывом не только аксонов, но и соединительно-тканного каркаса нерва. Нейротмезис может иметь 3 степени: перерыв аксона только с эндоневрием, перерыв пучка нервных волокон с периневрием и перерыв пучков нервных волокон с периневрием и эпиневрием, Т.е. полный анатомический перерыв нерва. ) Нейрапраксия может возникать при сдавлении нерва в период сна, при тунельном синдроме, параличе Белла, манжетной травме и приводит к разной степени нарушения движения и чувствительности: от легкого пареза до плегии и от парестезии до анестезии. Эти нарушения функций обратимы, так как не связаны с морфологическими изменениями аксонов. Нарушения функции при нейрапраксии связаны с развитием блока проведения в месте сдавления нервного волокна, Т.е. обусловлены локальным поражением аксона. Нарушение возбудимости аксона в месте сдавления блокирует проведение импульса. Скорость проведения до и после блока не нарушена. Стимуляционная ЭМГ при блоке выявляет резкое падение амплитуды проксимального М-ответа по сравнению с дистальным. Полный блок приводит к отсутствию М-ответа при проксимальной стимуляции. При незначительном блоке проведения возбудимость аксона пораженных волокон ниже блока сохранена, при выраженном сдавлении снижается возбудимость дистальной части аксона, вероятно, за счет нарушения аксонального транспорта. Такое снижение возбудимости аксона вследствие блока про ведения можно охарактеризовать как функциональный аксонотмезис, при более длительном сохранении повреждающего воздействия может возникнуть структурный аксонотмезис с Валлеровской дегенерацией дистальной части аксона и последующей регенерацией. Такой плавный переход из степени нейрапрактического поражения в аксонотмезис часто наблюдается при параличе Белла, при котором в ряде случаев блок проведения по лицевому нерву регрессирует через 10-14 дней, и функция мышц полностью восстанавливается, а в тяжелых случаях, при более длительном сдавлении, (нет восстановления ответов мигательного рефлекса) аксон не восстанавливает свою возбудимость и дегенерирует. Восстановление функции в последнем случае происходит путем регенерации проксимальной части аксона.
Аксонотмезис ведет к полному перерыву аксона и развитию Валлеровской дегенерации. Падение возбудимости аксона после его перерыва возникает через 4-5 дней. Вызвать М ответ при стимуляции нерва дистальнее поражения оказывается невозможным. После потери возбудимости аксона через 2-3 недели развиваются денервационные процессы в мьппце с появлением потенциалов фибрилляций и положительных острых волн. Аксон дегенерирует, фрагментируется, распадается и миелин. Шванновские клетки (леммоцитьй) поглощают осколки аксона и миелина в течение нескольких недель и месяцев. Леммоциты, делятся, протоплазма их замещает исчезающие полости от аксона и миелиновой оболочки, образуя так называемые «бюнгнеровские ленты». Распад немиелинизированных волокон происходит с запозданием на 1-2 дня. Регенерация аксона происходит из проксимального отростка аксона в пе-риневральном пучке (A.Waller, 1850) вдоль тяжа леммоцитов по их поверхности. Впоследствии цитоплазма леммоцитов охватывает их со всех сторон и формирует миелиновую оболочку. Функционально активными; аксоны становятся только тогда, когда они вместе с миелиновой оболочкой увеличатся на достаточную величину в диаметре. С учетом регенерации, аксона со скоростью 1-3 мм/сутки в среднем через 2-3 месяцев в реиннервируемой мьппце можно зарегистрировать потенциалы действия двигательных единиц при произвольном напряжении.
В норме раздражение нерва или иннервируемой им мышцы током сопровождается сокращением мышцы. При полном анатомическом перерыве нерва раздражение током центрального его отрезка не вызывает сокращения мышц, иннервируемых периферическим отделом этого нерва. Оценку полученных данных можно проводить только через 2-3 недели после травмы, по завершении Валлеровской дегенерации, когда возможно выявление реакции перерождения мышц. При полном нарушении проводимости нерва воздействие постоянным и импульсным током выше и ниже повреждения нерва не вызывает сокращения мышцы — полная реакция перерождения. Дегенерировавшая мышца сокращается только под прямым воздействием гальванического тока в виде вялых, червеобразных сокращений. При частичном нарушении проводимости нерва через 2-3 недели после травмы возбудимость мышц сохранена как на постоянный, так и на импульсный ток частотой 40-60 имп/с и длительностью 1 мс в виде ослабленного сокращения мышцы — частичная реакция перерождения. Исследование проводили на аппарате ЭДС - 3, позволяющем проводить обследование импульсным электрическим током различной частоты, длительности импульсов и силы тока.
Исследование кривой "интенсивность-длительность", предложенной Adrian (1917) использовали для уточнения степени нарушения проводимости нервного ствола. Это исследование позволяет более точно, чем классическая электродиагностика, оценить степень повреждения нервов по состоянию мышц. В РНХИ им. проф. А.Л. Поленова исследование кривой "интенсивность-длительность" производится с 1967 г. (Берснев В.П., 1969). Для исследования применялся электростимулятор ЭС-50-1. Этот аппарат генерирует прямоугольной формы импульс с частотой 0,1-1000 имп/с и длительностью 0,1-100 м/сек, с напряжением от 0 до 140 В.
Статистические методы исследования
Она осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные (все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов). Данная программа позволяет выполнить все классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов.
Нами определялись основные статистические характеристики: среднее, ошибка среднего, среднеквадратичное отклонение. Для выявления достоверности различий использовались критерии непараметрической статистики: тест Вилкоксона и параметрический тест: тест Стьюдента. При значении р 0,05 различие между группами считалось достоверным. Для сравнения частот проявления признаков в различных группах использовался согласия X, X с поправкой Иейтса, критерий Фишера.
Повреждение нервных стволов верхних конечностей было диагностировано у 45 больных. Нервы нижних конечностей были-повреждены в 10 случаях. У 41 из 103 пациентов наблюдались повреждения плечевого сплетения. Правильность и точность диагностики во многом решали выбор метода оперативного вмешательства на нервах нижних и верхних конечностей и плечевом сплетении.
Повреждение лучевого нерва диагностировано у 7 из 45 пациентов (15,5 %). При повреждении нерва на уровне плеча в 5 (56,8 %) наблюдениях выпадала функция мышц преимущественно на разгибательной поверхности предплечья, иногда функция плечелучевой мышцы, активные разгибания кисти и основных фаланг были невозможными. Кисть свисала, пальцы в основных фалангах были полусогнуты и свисали ступенеобразно, была нарушена супинация, невозможность отведения большого пальца. Двигательные нарушения при повреждении лучевого нерва оценивались по вышеописанной методике и составляли: 0 баллов у 5 (71,2 %) пострадавших, 2 балла у 1 (14,4 %), 3 балла у 1 (14,4 %).
Расстройства кожной чувствительности при повреждениях лучевого нерва были изменчивы вследствие индивидуальных особенностей его разветвления, чаще нарушалась чувствительность на тыле кисти. Иногда болевая чувствительность не изменялась, страдала только тактильная. Нарушения чувствительности определялись по выше описанной шкале и для повреждения лучевого нерва составили соответственно: 0 баллов — 4 (57,1 %), 1 балл - 2 (28,5 %), 2 балла- 1 (14,4 %), наблюдения. Вегетативные и трофические расстройства проявлялись на тыльной стороне предплечья и кисти в области чувствительных расстройств.
Характер повторных операций на нервах верхней конечности
Пострадавших с повреждением ветвей плечевого сплетения было?45: Они были госпитализированы в различные сроки после ранее проведенного хирургического лечения. (Табл. 10).
При оперативном вмешательстве обращалось внимание на наличие и выраженность рубцовых тканей. Рубцовая ткань в зоне травмы рассекалась продольно острым путем. После рассечения кожи и фасции, там, где они сохранились, приступали к выделению нервного ствола проксимальнее и дистальнее места его повреждения с сохранением его ветвей и питающих сосудов. При доступе к нерву и его выделении использовалась бинокулярная лупа с волокнистым осветителем ЛБВО с увеличением 3,3х раза.
Нерв обнажался по принципу от неповрежденного участка к зоне травмы. Во время операции учитывались характер нарушения анатомической целостности нерва, данные электродиагностики, длина дефекта нерва после освежения отрезков нерва, картина поперечных срезов нерва, протяженность мобилизации нерва и другие способы преодоления диастаза между концами нерва. Выделение концов нерва из рубцов производилось под увеличением с применением хирургического микроскопа и микрохирургического инструментария, они брались на резиновые держалки, затем производили "освежение" концов нерва. Рубцовые ткани тщательно иссекались. При рубцовом изменении прерванного конца нерва его продолжали резецировать до появления отчетливой зернистости и кровоточивости на срезах без оптического увеличения, а при оптическом увеличении в 5-10 раз отрезки нерва освежали до визуализации пучков. После резекции концов нерва пучки были с характерным блеском, четкой "зернистостью" и хорошей кровоточивостью. Наличие рубцово-соединительной ткани на срезах, имеющих тусклый блеск, нечеткую "зернистость" оценивалось как неудовлетворительное состояние срезов. Придавалось значение состоянию эпиневрия, объему и размерам повреждения, утолщению или истончению, рубцовой деформации нервного стола, отмечалось различие диаметров срезов центрального и периферического концов. Шов нерва производился тонкими нитями на атравматических иглах (5/0-10/0). Во всех случаях во время операции применялась аппаратура для электрофизиологического исследования, позволяющего уточнить степень нарушения проводимости нерва. У 45 пациентов было повреждено 52 нерва, произведен эпиневральный шов 29 нервов по классической методике. Виды оперативных вмешательств представлены в табл. 1 Г.
Повторное оперативное вмешательство, особенно в поздние сроки после первого, имеет определённые особенности. Со временем из-за рубцевания и сокращения эластических волокон нерва происходит увеличение диастаза между отрезками нерва. Во время операции диастаз увеличивается за счёт освежения отрезков нерва до получения удовлетворительной картины поперечных срезов. Для преодоления диастаза между концами нерва во всех случаях применялось сочетание мобилизации с приданием конечности определённого физиологического положения. Поскольку одним из факторов, ограничивающих мобилизацию нерва, является наличие ветвей, то иногда применялось субэпиневральное выделение этих ветвей. Сокращению длины дефекта и уменьшению, натяжения ствола нерва способствовало перемещение ствола нерва в новое ложе по более короткому пути. Перемещение выполнено у 6 (11,5 %) пострадавших с диастазом между отрезками нерва более 10 см. В связи с процессами рубцевания и атрофии в периферическом отрезке нерва, более выраженными при длительных сроках между операциями, он представлялся меньшего диаметра, чем центральный, отмечалось несовпадение их срезов. В этих случаях для максимальной герметизации линии шва целесообразно применение увеличительной техники. Наложение швов в таких условиях несколько облегчается введением под эпиневрии периферического отрезка нерва раствора новокаина (Григорович К.А., 1981): Для более точного сопоставления отрезков нерва целесообразно использовать различные ориентиры на эпиневрии, например, кровеносные сосуды.
Характер и особенности повторных операций на нервах нижней конечности
Пострадавших с повреждением нервов нижних конечностей было 17. Больные поступали на лечении в различные сроки после ранее проведенных операций. (Табл. 14).
Как видно из табл. 14 большая часть больных поступили для повторных операций в позднем периоде — более 12 месяцев. Повреждения стволов пояснично — крестцового сплетения встречаются редко, их диагностика практически не описана в руководствах по нейрохирургии и травматологии и составляют по данным отечественной и зарубежной литературы до 2,0% от всех травм опорно-двигательного аппарата. Из них около 68,4% являются сочетанными (переломы костей, повреждения сосудов, позвоночно - спинальная травма, и т.д.). Наиболее тяжелым видом повреждения являются повреждения стволов пояснично-крестцового сплетения с синдромом полного нарушения проводимости: наступает паралич, анестезия, арефлексия, атрофия в зоне иннервации седалищного нерва, выражен болевой синдром и трофические нарушения. Прежде чем пациенты попадают в специализированные стационары, проходит большой промежуток времени. Классификация повреждений пояснично-кресцового сплетения.
1)Повреждения при протезировании тазобедренного сустава: хирургическими инструментами при выполнении хирургического вмешательства, вторичная компрессия стволов окружающими тканями при слишком плотном ушивании окружающих тканей, вследствие давления частями протеза на сплетение или седалищный нерв (при использовании протезов конструкции Сиваша).
2)Травма вследствие перелома костей таза: повреждение стволов нерва осколками или острыми краями седалищной кости.
3) Травма вследствие перелома шейки бедра: прямое повреждение нервных стволов осколками или острыми краями бедренной кости, вторичное сдавление нервных стволов рубцовым процессом, образующимся при организации обширной гематомы. 4) Инъекционные повреждения при введении лекарственных препаратов в нерв.
5)Повреждение колюще- режущими предметами при бытовых травмах.
6)Повреждения в результате удара в ягодичную область: при ДТП или ударе выступающими частями автомобиля (Берснев В.П., Кокин Г.С., Короткевич М.М., Орлов А.Ю. и др., 2005).
Следует отметить, что из-за таких анатомических особенностей, как большая подвижность стволов и защищенность их мышцами, редко имеет место перерыв стволов; чаще наблюдается сдавление в результате компрессии рубцами или внутриствольное повреждение вследствие ушиба.
При выполнении хирургического вмешательства на стволах пояснично — крестцового сплетения используются два доступа: 1) «Классический» доступ по Радзиевскому-Гаген-Торну, с откидыванием мышечного лоскута, используется у полных больных (см. рис.11). Недостатки: достаточно травматичен, длительный срок реабилитации, после операции необходима иммобилизация конечности в тазобедренном суставе (Григорович К.А., 1969, Берснев В.П., 1999).
2) Доступ через толщу ягодичных мышц, который более удобен, т.к. существенным образом снижает сроки реабилитации (Берснев В.П., Кокин Г.С., Короткевич М.М., Орлов А.Ю., 2005).
