Введение к работе
Актуальность темы. Хирургическое лечение рака кардиоэзофа-
геальной зоны трудный раздел хирургии и онкологии. Несмотря на
наметившуюся тенденцию снижения заболеваемости раком желудка, ...
удельный вес (уровень) при данной локализации рака остается неиз
менным, в некоторых регионах с тенденцией к возрастанию
(Б.Е.Петерсон, 1982; В.И.Чиссов с соавт., 1991; А.Ф.Черноусов с со-
авт., 1995; М.И.Давыдов с соавт., 1996; АС.Мамонтов и
Ю.Г.Трофименко, 1996; И.А.Юсупов с соавт., 1996 и др.). Кардиоэзо-
фагеальный рак характеризуется плохим прогнозом и высокой леталь
ностью. В большинстве российских клиник средние показатели леталь
ности составляют 15 - 18%, достигая 23%; низки и онкологические
показатели - 5 - летняя выживаемость составляет 18 - 26%
(М.Е.Тюхтев с соавт.,1983; А.И.Пирогов с соавт., 1988; О.Н.Волков с
савт.,1988; ААКочегаров с соавт.,1989; М.А.Киладзе, 1992;
В.А.Мазурин, 1993; В.П.Клещевникова,1994; АМ.Карякин с соавт.,
1995). Часто распространение аденокарциноми кардии на пищевод
вызывает противоречивые суждения о необходимом объеме резекции
и выборе оперативного доступа. За 50 лет, прошедшие со времени
первой успешной чрезплевральной резекции желудка и пищевода с
одномоментным анастомозом, проведенной Б.В.Петровским (1946)
многие вопросы остаются спорными, нерешенными. Хирурги и онко
логи нередко высказывают противоположные взгляды на выбор объе
ма операции и доступа. Целесообразность ряда из них вообще подвер
гается сомнению. Так «вытеснение» классической методики Sweet ис
пользованием «суперрадикальных», нередко рискованных с большим
объемом операций (тотальная экстирпация и желудка и пищевода с
эвисцерацией верхнего этажа брюшной полости с расширенной лим-
фодиссекцией) не привело к существенному улучшению 5 - летней
выживаемости, составляющей 26-32% (D.Skinner с соавт.,1983;
D.Papachristov с соавт., 1980; F.Fekete, A.Perracchia с соавт.,1993;
A.Hoelscher,1993). В ряде учреждений продолжают применять и чрез-
брюшинный доступ, хотя результаты при этом доступе в 2,4 раза
хуже, чем при чрезгшевральном (В.С.Маят с соавт.,1978;
КЖМусулмакбетов,1984; А.М.Букенов,1986; А.А. КочегаровД989). В тоже время однообразное использование только левосторонненго то-ракоабдоминального доступа при различной степени поражения пищевода ведет к увеличению неблагоприятных исходов до 25,9% с увеличением нерадикальных операций до 45%. (В.И.Чиссов с соавт., 1983; АФ.Черноусов и С.АДомрачев,1992; В.С.Мазурин, 1993).
Поэтому в современных условиях, исходя из достижений торакальной хирургии, торакальной онкологии оправдано исследование эффективности, надежности чрезплевральных операций по Sweet и Lewis в условиях концентрации больных в специализированном центре.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения кардиоэзофагеального рака путем разработки дифференцированного подхода к выбору радикальных операций чрезллевральным доступом.
Задачи исследования.
1. Уточнить рентгено-анатомические типы поражения пищевода
при кардиоэзофагеальном раке;
-
Определить показания (критерии) для выбора чрезплеврального вмешательства по методике Sweet и Lewis;
-
Провести многофакторный анализ частоты осложнений, функциональных нарушений, отдаленных исходов и качества жизни при чрезплевральных операциях у больных раком кардиоэзофагеальной зоны;
-
Усовершенствовать внутриплевральную эзофагогастропластику путем использования инвагинационного анастомоза.
Новизна исследования. Разработаны объективные критерии выбора (алгоритм) чрезплевральной методики радикальной операции при кардиоэзофагеальном раке с учетом типов поражения пищевода и онкологических требований. Усовершенствована методика наложения инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза, позволившая уменьшить частоту несостоятельности и улучшить функциональные результаты. Для улучшения пластических свойств желудочного трансплантата при восстановлешги пищевода впервые применен лаваж микроэмульсией перфторана.
Практическая ценность работы. Разработан алгоритм выбора чрезплевральной методики операции в зависимости от уровня поражения пищевода и с учетом онкологических требований. Достигнуто снижение общей легальности до 8,2% с увеличением 5-летней выживаемости с 9% до 22,6% с хорошим качеством жизни в отдаленные сроки у 76%. Предложенные дополнительные меры профилактики несостоятельности пищеводно-желудочных анастомозов ( инвагинаци-онный анастомоз, лаваж желудочного трансплантанта эмульсией перфторана с птербарической оксигенацией ) позволили снизить несостоятельность анастомоза в 4,5 раза и сократить сроки послеоперационного лечения с 27,3 до 20,2 дней.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Чрезплевральные методики Sweet и Lewis при кардиоэзофаге-альном раке, не являются идеальным вариантом, но онкологические результаты их не хуже описанных в литературе результатов более объемных вмешательств. Эти операции наиболее благоприятны у пожилых и ослабленных больных, которым не могут быть применены более расширенные суперрадикальные вмешательства;
-
Применение (переход) инвагинационной методики внутригруд-ного пищеводно-желудочного анастомоза позволило снизить число летальных осложнений в 3 раза;
-
Для улучшения заживления пищеводно-желудочных анастомозов применено ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигенания, эмульсия перфторана.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы по - -совершенствованию чрезплевральной методики операции при кардио-эзофагеальном раке внедрены в торакальном отделении Астраханской Александро-Мариинской областной больницы №1, торакальном отделении онкодиспансера. Материалы работы используются при обучении студентов, субординаторов, интернов, клинических ординаторов, курсантов ФУВа Астраханской медицинской академии. Подготовлены методические рекомендации.
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены 1. На юбилейной научно-практической конференции Александро-Мариинской областной больницы №1 (апрель 1996 г.); 2. На юбилейном заседании областного научно-медицинского общества онкологов, посвященного 50-летию онкологической службы области (сентябрь 1996 г.); 3. На заседании Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (апрель 1997 г.); 4. На совместном заседании кафедры факультетской, госпитальной, общей хирургии с курсом онкологии и лучевой диагностики, поликлинического дела, оперативной хирургии, кафедры хирургии ФУВа (апрель 1997г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 в центральной печати.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения; 4-х глав, включающих обзор литературы, собственные клинические наблюдения и методы исследования, обоснование показаний и выбора методик операций, результаты исследования; заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками и копиями рентгенограмм, 2 выписками из историй болезни.
Список тггературы включает 209 источников, га них 104 отечественных и 105 иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Астраханской государственной медицинской академии (ректор-академик ЭА РФ и МАН, проф. Полунин И.Н.), на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 (главный врач засл. врач РФ Н И.Кабачек) и областного онколотомеского диспансера (главный врач засл. врач РФ А.Н.Борнсов).
![Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4301/201584.png "Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс] Сушков Олег Иванович")
