Введение к работе
Актуальность проблемы.
Пластику брюшной стенки с использованием современных сетчатых эндопротезов при послеоперационных грыжах живота большинство отечественных и зарубежных хирургов считают методом выбора (А.С. Ермолов с соавт. (2010); А.Д. Тимошин с соавт. (2007); В.Д. Федоров с соавт. (2006); В.Н. Егиев с соавт. (2011) и др.). Метод открывает широкие перспективы, как в научном, так и практическом направлениях. В этой связи кардинальный вопрос герниологии – изучение отдаленных результатов, приобретает важное значение. Однако, в подавляющем большинстве современных публикаций проблема отдаленных результатов по-прежнему рассматривается традиционно по одному показателю – рецидиву грыжи. В тоже время, с накоплением опыта применения сетчатых эндопротезов и первыми попытками изучить раневой процесс протезированной брюшной стенки в условиях клиники, у человека, поставлена на повестку дня и другая проблема – проблема качества жизни - как важный, еще малоизученный показатель оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных послеоперационными грыжами (ПОГ). Так, у части пациентов (по различным данным до 40%-60%, В.В. Паршиков (2009), А.Д. Тимошин (2010) и др.) в отдаленном периоде появляются жалобы на ограничение подвижности брюшной стенки, мешающее выполнять определенные виды работ, болевые ощущения и ощущение «панциря», «инородного тела» в зоне операции и другие субъективные моменты.
Требуют своего решения и другие вопросы. Не разработан классификационный подход к оценке отдаленных результатов протезирующих методик лечения послеоперационных грыж. Кроме того, такой важный показатель, как рецидив грыжи у больных, перенесших пластику брюшной стенки полипропиленовой сеткой, еще мало изучен. Так, публикуются сообщения о большом разбросе данных рецидива болезни: от 2% до 50% (Л.Е. Славин., И.В. Федоров (2005), А.Д. Тимошин (2010) и др.). Проблема не охватывается комплексно, ибо не прослеживается связь с величиной грыжи, состоянием слоев брюшной стенки, объемом пластики, методом пластики и особенностями течения раневого процесса в зоне протезирования. Сам показатель рецидива оценивается традиционно, анкетным методом, изобилует субъективными подходами. В тоже время, хирургия располагает современными методами объективной оценки названных параметров, которые могут быть использованы для решения этих задач. Такими методами являются ультразвуковое исследование и рентген-компьютерная герниоабдоменометрия (РКГАМ). Однако конкретное значение их в названной проблеме не изучено. Полагаем, что мониторинг лечебно-диагностического процесса на всех его этапах, начиная с дооперационного обследования пациента с ПОГ, и заканчивая динамическим наблюдением в отдаленном послеоперационном периоде, может раскрыть механизмы формирования исходов эндопротезирования брюшной стенки. Все вышесказанное заставляет рассматривать проблему отдаленных результатов лечения ПОГ шире и с современных позиций.
В связи с этим целью настоящего исследования явилась современная оценка отдаленных результатов пластики брюшной стенки сетчатыми эндопротезами у больных послеоперационной грыжей живота.
Задачи исследования.
1. Обосновать необходимость этапного подхода к исследованию отдаленных результатов протезирующих методик лечения послеоперационных грыж живота.
2. Выделить параметры, от которых зависит формирование результата пластики брюшной стенки синтетическим имплантатом при послеоперационной грыже.
3. Определить роль и значение объективных методов контроля состояния брюшной стенки и раневого процесса в оценке отдаленных результатов протезирующих методик лечения послеоперационных грыж брюшной стенки.
4. Определить современную концепцию подхода к характеристике отдаленного периода после эндопротезирования брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи, классифицировать особенности как клинической (объективной), так и PRO (Patient Reported Outcome, субъективной) его составляющих.
5. Разработать специфический опросник и изучить качество жизни больных, перенесших эндопротезирование брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи живота.
Научная новизна.
Впервые обоснована и применена концепция этапного подхода к исследованию отдаленных результатов протезирующих методик лечения при послеоперационных грыжах брюшной стенки. Подход включает анализ лечебно-диагностической тактики на этапах дооперационного обследования и оперативного лечения, ведения ближайшего послеоперационного периода, динамического наблюдения после выписки из стационара.
Впервые отдаленные результаты эндопротезирования брюшной стенки при послеоперационной грыже классифицированы по клинической (объективной) и PRO (Patient-reported outcome, субъективной) - составляющим. В клинической составляющей выделены такие критерии, как рецидив грыжи, отдаленные осложнения, функциональная недостаточность брюшной стенки. В PRO-составляющую вошли жалобы, неспецифические и специфические параметры качества жизни, мнения пациентов по своему заболеванию.
Впервые выделены и объединены в специфический опросник для исследования качества жизни пациентов, перенесших эндопротезирование брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи, характерные для этого вида вмешательств критерии: дискомфорт в области пластики, болевой синдром, диспепсия, нарушение функции брюшной стенки, чувство инородного тела, косметический дефект.
Впервые выделены и систематизированы факторы, влияющие на прогноз отдаленных результатов протезирующих методик лечения послеоперационных грыж живота: клинические параметры грыжи и анатомо-функциональное состояние мышц брюшной стенки, индекс массы тела, объем и метод пластики, наличие и вид осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.
Практическая ценность.
Разделение отдаленных результатов лечения послеоперационных грыж живота по таким параметрам, как рецидив грыжи, осложнения, функциональная недостаточность брюшной стенки, а также выявление факторов, влияющих на исход лечения, дает возможность выделить пациентов с риском развития отдаленных осложнений и рецидивов послеоперационных грыж. Полученные результаты позволяют сформулировать индивидуальную лечебно-диагностическую тактику, разработать мероприятия по профилактике названных состояний.
Основные положения, выносимые на защиту.
Этапный подход к исследованию отдаленных результатов позволяет проследить механизмы формирования исходов протезирующих методик лечения послеоперационных грыж живота.
Отдаленные результаты эндопротезирования брюшной стенки должны рассматриваться с позиций клинической и PRO - составляющих.
Оценка качества жизни пациентов, перенесших протезирующую пластику брюшной стенки, должна включать как неспецифические, так и специфические показатели.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей-хирургов, проводимых кафедрой неотложной и общей хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, проф. А.С. Ермолов).
Результаты работы внедрены в практику хирургических отделений клинического госпиталя ФКУЗ МСЧ МВД России по г. Москве.
Личный вклад соискателя
Автором самостоятельно проведено анкетирование, клиническое обследование пациентов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, представленных в диссертации. Автор лично принимал участие при выполнении УЗИ и РКТ исследований. Участвовал в оперативных вмешательствах, проводил фото- и видеопротоколирование исследований и операций.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на VII и VIII конференциях «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН (2010 г.), Медицинский центр МГУ им. М.В. Ломоносова (2011 г.)), X и XI научно-практических конференциях «Проблемы амбулаторной хирургии» (г. Москва, Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, 2009, 2010 гг.), конференции «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» (КГ МСЧ ГУВД по г. Москве, 2010 г.), IV Всероссийском съезде амбулаторных хирургов (г. Москва, ВНИИГАЗ, 2011 г.).
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры неотложной и общей хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, сотрудников НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и клинического госпиталя ФКУЗ МСЧ МВД России по г. Москве, и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования «Хирургия» 30 сентября 2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 2 - в рецензируемых изданиях из перечня ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 65 рисунками. Библиография содержит 233 источника, 151 из которых отечественных авторов, и 82 - зарубежных.
