Введение к работе
Актуальность проблемы. Гнойно-деструктивные заболевания лёгких остаются одной из сложных проблем торакальной хирургии (Кутергин А.В. и соавт., 2008; Баландина И.А. и соавт., 2009; Цеймах Е.А. и соавт., 2009; Никольский В.И. и соавт., 2010; Degiannis E., 2004; Walser E.M. et al., 2004). Тяжёлые и осложнённые формы внебольничной пневмонии занимают 3-е место в структуре причин смертности (информационный бюллетень №310, 2008). В 19,1-73% случаев эта патология осложняется возникновением эмпиемы плевры с образованием бронхоплевральных свищей, летальность при этом составляет 7,2-28,3% (Плечев В.В., 2003; Гарипов Р.М., 2005; Shiraishi Y. et al., 2000; Pedder V.V. et al., 2008; Clark J. et al., 2009). В 10-50% случаев острая эмпиема плевры переходит в хроническую форму (Ясногородский О.О., 2001; Черкасов В.А., 2004; Цыбусова Т.Н., 2008; Гиллер Д.Б., 2009; Lang-Lazdunski L., 2003; Ahmed N. et al., 2004).
Разнообразие форм заболевания, высокие показатели летальности, рост инвалидизации лиц трудоспособного возраста обуславливают необходимость поиска новых подходов к проблемам хирургического лечения эмпиемы плевры с наличием бронхоплеврального свища (Ананко О.Н., 2002; Бисенков Л.Н., 2004; Balogh G. et al., 2000; Hanaoka T. et al., 2004; Ben-Nun A., 2006; Suchar A.M., 2006).
Открытые оперативные вмешательства, направленные на устранение эмпиемы плевры, характеризуются травматичностью и высокой частотой послеоперационных осложнений (Бисенков Л.Н., 2004; Hopkinson N.S. et al., 2005; Fann J.I., 2006). Успешное предварительное закрытие свищевого бронха делает более надёжным и менее травматичным хирургическое лечение, а в ряде случаев позволяет обойтись без операции (Плаксин С.А. и соавт., 2009; Venuta F. et al., 2005).
Современным направлением становится применение мини-инвазивных технологий (Бебуришвили А.Г., 2005; Авзалетдинов А.М., 2006; Левин А.В. и соавт., 2007; Кротов Н.Ф., 2009; Матвеев В.Ю. и соавт., 2009; Kalfa N., 2004; Ferguson J.S., 2006). Тем не менее, до настоящего времени дренирование полости эмпиемы с бронхоплевральным сообщением остаётся наиболее распространённым методом лечения (Абакумов М.М., 2005; Багненко С.Ф., 2006; Беляев А.А., 2007; Бисенков Л.Н., 2007; Snell G.I., 2005; D'Andrilli A. et al., 2009; Lee E.S. et al., 2010). При этом наиболее адекватная санация и дренирование плевральной полости могут быть осуществлены посредством видеоторакоскопических вмешательств (Сигал Е.И., 2003; Пархисенко Ю.А., 2004; Шойхет Я.Н. и соавт., 2006; Knudtson J., 2004; Mitchell K.M. et al., 2006). Однако при видеоторакоскопии невозможно оценить состояние трахеобронхиального дерева и трудно определить точную локализацию и размер бронхиальной фистулы (Баландина И.А., 2007; Чичеватов Д.А., 2007; Плаксин С.А. и соавт., 2009; Thomson A.N. et al. 2002; Lin J. et al., 2004). Для лечения бронхиальных свищей применяются различные эндоскопические методики, среди которых важная роль принадлежит центральной окклюзии «причинного» бронха (Бебуришвили А.Г., 2004; Левин А.В. и соавт., 2007; Кутергин А.В. и соавт., 2008; Кротов Н.Ф., 2009; Матвеев В.Ю. и соавт., 2009; Kalfa N., 2004; Ferguson J.S., 2006). Однако, существующие способы окклюзии имеют ряд недостатков: сложность методики; необходимость проведения наркоза; использование «жёсткого» бронхоскопа; несовершенство и дороговизна окклюдера; выключение из вентиляции больших объёмов лёгочной паренхимы (Авзалетдинов А.М., 2006; Матвеев В.Ю. и соавт., 2009; Сабиров Ш.Ю., 2009; Цеймах Е.А. и соавт., 2009; Швецов И.В., 2010; Lin J. et al., 2004; Guinee D.G., 2008).
Следовательно, необходима разработка сочетанного применения бронхоокклюзии и видеоторакоскопических вмешательств, направленных на все звенья патологического процесса как в плевральной полости, так и в трахеобронхиальном дереве.
ЦЕЛЬ: улучшение результатов лечения больных с неспецифической эмпиемой плевры, осложнённой бронхоплевральным свищом, на основе комплексного использования разработанного метода эндоскопической окклюзии бронхов и видеоторакоскопической санации плевральной полости.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Разработать новый метод эндоскопической окклюзии «свищ несущих» бронхов и установить его место в лечении пиопневмоторакса.
Определить возможности видеоторакоскопических вмешательств, как самостоятельного метода диагностики и лечения эмпиемы плевры, осложнённой бронхоплевральным свищом.
Разработать алгоритм сочетанного применения эндоскопической бронхоокклюзии и санационной видеоторакоскопии в лечении пиопневмоторакса.
Оценить эффективность применения сочетанных эндоскопических методик и определить показания для их применения в лечении эмпиемы плевры, осложнённой бронхоплевральным свищом.
Полученные результаты исследований позволили по-новому оценить хирургическую тактику при неспецифической эмпиеме плевры, осложнённой бронхоплевральным свищом, применив все виды традиционных оперативных вмешательств, сочетающихся с эндоскопическими методиками. Впервые разработанная тактика этапного хирургического лечения пиопневмоторакса получила научное обоснование и доказательную базу на основании изучения ближайших послеоперационных результатов.
Впервые разработана методика эндоскопической бронхоокклюзии, заключающаяся в одномоментной множественной окклюзии сегментарных и субсегментарных «свищ несущих» бронхов под местной анестезией (Патент на полезную модель № 99314 «Пломба для селективной сегментарной окклюзии бронхов при фибробронхоскопии» от 20.10.2010г.).
Разработанный впервые способ диагностики бронхоплевральных свищей во время фибробронхоскопии под местной анестезией (рационализаторское предложение №2480 от 14.04.2011г.) является контролем эффективности бронхоокклюзии. Сравнительный научный анализ результатов применения различных методик позволил создать алгоритм лечения пиопневмоторакса.
Доказано, что преимуществами тактики сочетанных эндоскопических методик являются: ускорение нормализации лабораторных показателей, улучшение рентгенологической картины, снижение числа открытых операций, минимизация объёмов оперативных вмешательств. С помощью сочетанных эндоскопических методик выздоровление получено у 86,1% пациентов. При этом значительно сократилось количество традиционных оперативных вмешательств, составивших 13,9%.
Установлено, что разработанная методика эндоскопической бронхоокклюзии, выполняемая под местной анестезией, является эффективной в лечении сегментарных и субсегментарных свищей. Доказано, что при сохраняющихся в плевральной полости некротизированных тканях, детрита, секвестров, гнойно-фибринозных наложениях, множественных осумкованиях, необходимо сочетать бронхоокклюзию с видеоторакоскопической санацией. Видеоторакоскопия позволяет полноценно санировать и адекватно дренировать плевральную полость, а также объективно контролировать эффективность бронхоокклюзии.
Практическое использование результатов научной работы позволило значительно улучшить результаты лечения этой тяжёлой группы больных и существенно снизить послеоперационные осложнения и летальность. Разработанная тактика должна проводиться в учреждениях, в которых возможна качественная предоперационная подготовка и интенсивная терапия во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Похожие диссертации на Применение сочетанных эндоскопических методик в лечении эмпиемы плевры, осложнённой бронхоплервальным свищом
