Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Факторы риска развития рецидивных вентральных грыж 10
1.2.Показания и противопоказания к хирургическому лечению рецидивных вентральных грыж 13
1.3. Предоперационная подготовка больных с рецидивными вентральными грыжами 15
1.4.методы герниопластики рецидивных вентральных грыж 16
1.5.Осложнения после герниопластики рецидивных вентральных грыж 29
1.6. Рецидивы после герниопластики рецидивных вентральных грыж 3 5
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования 39
2.1. Характеристика клинических наблюдении 39
2.2. Методы исследования 43
Глава 3. Показания и противопоказания к аллопластике рецидивных вентральных грыж 46
3.1. Показания к аллопластике рецидивных вентральных грыж 46
3.2. Противопоказания к аллопластике рецидивных вентральных грыж 47
Глава 4. Результаты хирургического лечения рецидивных вентральных грыж 49
4.1. Результаты хирургического лечения рецидивных вентральных грыж с использованием пластики местными тканями 49
4.2. Результаты хирургического лечения рецидивных вентральных грыж с использованием отечественного синтетического материала "карбоникус и" 51
4.3. Результаты хирургического лечения рецидивных вентральных грыж с использованием отечественного синтетического материала "линтекс" 55
Глава 5. Обсуждение результатов хириргического лечения рецидивных вентральных грыж 63
5.1. Сравнительная характеристика ближайших результатов хирургического лечения рецидивных вентральных грыж различными методами 63
5.2. Сравнительная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения рецидивных вентральных грыж различными методами 69
Заключение 74
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список литературы
- Предоперационная подготовка больных с рецидивными вентральными грыжами
- Противопоказания к аллопластике рецидивных вентральных грыж
- Результаты хирургического лечения рецидивных вентральных грыж с использованием отечественного синтетического материала "карбоникус и"
- Сравнительная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения рецидивных вентральных грыж различными методами
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на постоянное совершенствование техники хирургических операций, количество больных с послеоперационным вентральными грыжами остается достаточно большим. По данным разных авторов после операций на органах брюшной полости у 2-20% больных формируются послеоперационные вентральные грыжи (P.Dev, 1983; J.Bauer, 1987; L.BresleretaL, 1995, H.Gislason et al, 1995; G.Weber, O.Horvath, 2002; M.Franklin etal, 2004).
В свою очередь устранение послеоперационных вентральных грыж местными тканями в 10-63% случаев приводит к формированию рецидивных грыж передней брюшной стенки, представляющих еще более сложную задачу для хирурга (Л.М.Сазонов и соавт., 1976; Н.И.Шпаковский, 1980; К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1983; В.Ф.Егизарян, Л.П.Некрасов, 1985; Г.И.Лукомский и соавт., 1994; В.В.Жебровсий и соавт., 1996; В.Н.Янов, 2000; А.Д.Тимошин и соавт., 2003; J. Champetier et al, 1990; P.Colombo et al. 1992; T.Liakakas et al, 1994; C.Langer et al, 2001; J.Burger et al, 2004).
В настоящее время считается, что основными причинами рецидивов послеоперационных вентральных грыж являются дистрофические процессы в тканях передней брюшной стенки, которые наблюдаются в той или иной мере при любых послеоперационных грыжах, а также нагноение послеоперационной раны (В.Н.Егиев и соавт., 2002; А.Д.Тимошин и соавт., 2003; L.Nyhus, 1998; J.Burger et al, 2004).
Внедрение аллопластики современными пластическими материалами, позволяющей в ряде случаев выполнить пластику грыжевых ворот без натяжения тканей, привело к уменьшению частоты возникновения рецидивных вентральных грыж (В.Н.Егиев и соавт., 2000; О.А.Краснов, 2000;
А.Е.Борисов, 2002; ДА.Федоров, 2002; R. Stoppaetal, 1984; J.Rives et al, 1985; D.McLanahan et al, 1997; J.Bauer et al, 2002; A.Machairas et al, 2004).
Другим путем, позволяющим уменьшить частоту возникновения рецидивных вентральных грыж, является применение видеолапароскопических вмешательств с использованием аллопластики (В.Н.Егиев и соавт., 2002; В.Н.Эктов и соавт., 2004; M.Holzman et al, 1997; A.Park et al, 1998; M.Franklin et al., 2004). В то же время, эндохирургический метод лечения имеет существенные ограничения: требуется дорогостоящее оборудование и специальная подготовка хирургов (В.М.Седов, В.В.Стрижелецкий, 2002; Д.А.Федоров, 2002; А.Д.Тимошин и соавт., 2003; Е. DeMaria et al, 2000).
В небольшом количестве исследований, посвященных хирургическому лечению рецидивных вентральных грыж, приводятся разноречивые данные относительно выбора оптимального способа герниопластики, шовного и синтетического материалов.
В подавляющем большинстве работ проводится анализ использования при герниопластике дорогостоящих импортных синтетических материалов, которые не всегда доступны пациенту в нашей стране. Что касается применения отечественных синтетических материалов, то в литературе имеются лишь единичные работы (Д.Н.Белослудцев, 2000; АИ.Гузеев, 2004), посвященные анализу применения отечественного углеродного им-плантата "Карбоникус И" и полипропиленового имплантата "Линтекс" при лечении рецидивных вентральных грыж (РВГ). Данные исследования основываются на небольшом количестве наблюдений, что не позволяет авторам делать обобщающие выводы.
Также не изучен вопрос применения косметического кожного шва при проведении герниопластики рецидивных вентральных грыж.
Не выработан эффективный комплекс мероприятий по профилактике местных осложнений при герниопластике рецидивных вентральных грыж
с использованием синтетических материалов, о чем свидетельствует относительно высокий процент нагноений послеоперационных ран.
Это диктует необходимость более углубленного изучения данной проблемы.
Целью исследования является оценка результатов хирургического лечения рецидивных вентральных грыж с применением отечественных синтетических имплантатов "Линтекс" и "Карбоникус И".
Задачи исследования:
-
Уточнить показания и противопоказания к аллопластике рецидивных вентральных грыж.
-
Изучить возможность применения косметического кожного шва при ушивании раны после проведения герниопластики рецидивных вентральных грыж полипропиленовым имплантатом "Линтекс" и углеродным имплантатом "Карбоникус И".
-
Изучить общие осложнения после применения герниопластики местными тканями и герниопластики с применением полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И" при рецидивных вентральных грыжах.
-
Изучить раневые осложнения после применения герниопластики местными тканями и герниопластики с применением полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И" при рецидивных вентральных грыжах.
-
Изучить влияние применяемого комплекса мероприятий по профилактике раневых осложнений после проведения герниопластики рецидивных вентральных грыж полипропиленовым имплантатом "Линтекс" и
углеродным имплантатом "Карбоникус И" на частоту местных осложнений. 6. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов герниопла-стики при рецидивных вентральных грыжах с применением пластики местными тканями и аллопластики с использованием полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И".
Научная новизна
Впервые на достаточно большом клиническом материале изучены ближайшие и отдаленные результаты применения полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И" при аллопластике рецидивных вентральных грыж.
Доказано, что диагноз рецидивной вентральной грыжи является абсолютным показанием к проведению аллопластики современными синтетическими материалами.
Доказана возможность применения косметического кожного шва при аллопластике рецидивных вентральных грыж.
Показана высокая эффективность применения полипропиленового имплантата "Линтекс" с надапоневротическим расположением протеза при аллопластике рецидивных вентральных грыж.
Предложен эффективный комплекс мероприятий по профилактике раневых осложнений после применения полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И" при аллопластике рецидивных вентральных грыж.
Практическая значимость
Высокая эффективность и относительная простота практического использования полипропиленового имплантата "Линтекс" позволяет реко-
мендовать его для широкого применения при аллопластике рецидивных вентральных грыж с целью значительного уменьшения рецидивов.
Использование косметического кожного шва при выполнении герниопластики рецидивных вентральных грыж полипропиленовым имплан -татом "Линтекс" и углеродным имплантатом "Карбоникус И" позволяет улучшить косметический эффект операции и не повышает частоту нагноений операционной раны.
Применение предложенного комплекса мероприятий по профилактике осложнений после герниопластики рецидивных вентральных грыж с использованием полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И" обеспечило у подавляющего большинства больных гладкое течение раннего послеоперационного периода.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Всем больным с рецидивными вентральными грыжами показано применение аллопластики с использованием современных синтетических материалов.
-
Надапоневротический метод аллопластики рецидивных вентральных грыж с применением полипропиленового имплантата "Линтекс" является наиболее простым способом операции и сопровождается низкой частотой нагноений операционной раны и рецидивов заболевания.
-
Использование разработанных технических приемов и предложенного комплекса мероприятий по профилактике осложнений позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты проведения аллопластики рецидивных вентральных грыж полипропиленовым имплантатом "Линтекс" и углеродным имплантатом "Карбоникус И".
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции в г. Петропавловск-Камчатский (1999), на научно-практической конференции Общества эндоскопических хирургов России в г.Красноярске (2004) и на первой хирургической конференции "Актуальные вопросы хирургии" в г. Хабаровске (2005).
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Реализация работы в практическом здравоохранении Основные положения и практические рекомендации исследования используются в повседневной клинической практике хирургического отделения городской больницы № 2 г. Петропавловска-Камчатского и в хирургических отделениях городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследований, главу собственных клинических исследований, главу обсуждения полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (115 источников отечественных и 94 источника иностранных авторов).
Работа иллюстрирована 14 таблицами и 4 фотографиями.
Предоперационная подготовка больных с рецидивными вентральными грыжами
Как известно, послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) называют грыжи, которые возникают после выполнения лапаротомии по поводу любого заболевания, кроме грыж передней брюшной стенки. Рецидивными вентральными грыжами (РВГ) называются грыжи, появившиеся после ранее произведенной герниопластики, в том числе и по поводу послеоперационных вентральных грыж. Выделение больных с рецидивными вентральными грыжами в отдельную группу делается не случайно. Это объясняется тем, что при данном виде грыж наблюдаются более выраженные рубцовые и атрофические изменения в тканях передней брюшной стенки, чем при первичных грыжах, что подтверждается большей частотой повторных рецидивов при лечении РВГ (Д.А.Федоров, 2002, А.Д.Тимошин и соавт., 2003; V.Hesselink et al., 1993; I.Gecim et al., 1996; O.Senzoretal., 2003).
В структуре ПВГ и РВГ большинство составляют грыжи срединной локализации, что объясняется анатомо-функциональными особенностями белой линии живота (М.Ф.Мазурик и соавт.
По мнению многих хирургов (М.Ф.Мазурик и соавт., 1985; П.Л.Шевченко, 1989; Н.В.Антропов и соавт., 1990; Ю.А.Давыдов и со 11 авт., 1992; П.Г.Корнилаев, 1999; А.В.Юрасов, 2002; R.Grace, S.Cox, 1976; L.Nyhus, 1998; J.Burger et al., 2004) наибольшее значение в патогенезе ПВГ и РВГ имеют гнойно-воспалительные раневые осложнения, наличие которых устанавливается в анамнезе у 32-67% больных. Эвентрация в гнойной ране в большинстве случаев также заканчивается образованием грыж (В.К.Гостищев и соавт., 1983; К.Д.Тоскин и В.В.Жебровский, 1990; П.Г.Корнилаев, 1999).
Большое значение в патогенезе ВПГ и РВГ играют нарушения регенеративных процессов в ране, что особенно характерно для больных пожилого и старческого возраста (И.А.Ерюхин и соавт., 1983; А.Абдул-Маджид, 1995; P.Lamont, H.Ellis, 1988; G.Hallock, 1994; A.Rios et al., 2001).
Ожирение также является фактором риска развития ПВГ и РВГ, что объясняется целым рядом причин, таких как жировое перерождение мышц и апоневроза, интерпозиция жировой ткани между швами, высокое внутрибрюшное давление и т.д. Не случайно пациенты, страдающие ожирением, составляют до двух третей всех больных с ПВГ и РВГ (К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1990; В.В.Смирницкий, Р.Д.Ковалев, 1991; С.Д.Андреев, А.А.Адамян, 1993; R.Grace, S.Cox, 1976; T.Anthony et al., 2000).
Интересные сведения по анализу причин образования ПВГ и РВГ приводит Д.А.Федоров (2002). По его данным проведение герниопласти-ки местными тканями "край в край" по поводу ПВГ сопровождалось рецидивом грыжи в 57,9% случаев, а выполнение аналогичной операции по поводу РВГ сопровождалось формированием грыжи в 66,6 - 100% случаев в зависимости от количества рецидивов грыжи в анамнезе и размеров грыж. Проведение герниопластики с формированием дупликатуры по поводу ПВГ сопровождалось рецидивом грыжи в 32,7% случаев, а выполнение аналогичной операции по поводу РВГ привело к образованию грыжи в 61,2 - 79,2% случаев в зависимости от количества рецидивов грыжи в анамнезе. Эти отличия являлись статистически достоверными. Полученные данные обясняются тем, что каждая последующая пластика сопровождалась более сильным натяжением тканей, что быстрее приводило к их атрофии.
Принято считать, что большое значение в образовании ПВГ и РВГ играют размеры грыж. Одной из наиболее удобных в практическом отношении является классификация послеоперационных и рецидивных вентральных грыж по величине, разработанная в Институте хирургии им. А.В.Вишневского (В.Д.Федоров и соавт., 2000). В этой классификации грылш разделяются по средней арифметической между минимальной и максимальной длиной грыжевого выпячивания на малые (до 10 см), средние (от 10 до 20 см), большие (от 20 до 30 см) и гигантские (более 30 см).
В то лее время, в ряде случаев, например при невправимых и ущемленных вентральных грылсах, определить размеры дефекта в апоневрозе не удается. Кроме того, с позиции выбора оптимального метода гернио-пластики ПВГ и РВГ более ваяшое значение имеют размеры грылсевого выпячивания, подлелеащего вправлению в брюшную полость, а не размеры дефекта в апоневрозе (В.Д.Федоров и соавт., 2000).
Поэтому многие хирурги используют классификацию, разработанную К.Д.Тосішньїм и В.В.Жебровским, в которой в основу определения величины грылш пололсен анатомический принцип деления брюшной стенки на 9 областей (К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1990): - при малых размерах грыжа не изменяет форму живота и определяется только пальпаторно; - при средних размерах грылш занимает часть области передней брюшной стенки (ПБС), выпячивая ее; - при обширной грыже она полностью занимает область ПБС, деформируя живот; - при гигантских размерах грыжа занимает 2 и более областей ПБС, резко деформируя живот и мешая больному ходить.
Основываясь на этой классификации Д.А.Федоров (2002) установил, что при операциях без формирования дупликатуры апоневроза рецидивы грыж наблюдались при малых размерах грыжи - в 52,9%, при средних - в 70,0%, при обширных - в 55,6% и при гигантских - в 66,7% наблюдений.
При операциях с формированием дубликатуры апоневроза рецидивы грыж наблюдаются при малых размерах грыжи - в 42,0%, при средних - в 43,8%, при обширных - в 60,0% и при гигантских - в 71,4% наблюдений.
В то же время, несмотря на очевидное увеличение частоты рецидивов грыж в зависимости от их размеров, различия получились статистически недостоверными и значимость этого фактора оказалась не столь значительна как ожидалось.
Также, по данным Д.А.Федорова (2002), статистически недостоверной оказалась зависимость частоты рецидивов вентральных грыж от возраста. Так, рецидивы у больных моложе 45 лет наблюдались в 39,0% случаев, в то время как у пациентов старше 45 лет - в 47,1%.
Напротив, отмечено статистически достоверное увеличение частоты рецидивов вентральных грыж в зависимости от массы тела. Так, при избытке массы тела до 20% рецидивы наблюдались в 37,2% случаев, а при избытке массы тела более 60% - в 85,2% случаев.
Противопоказания к аллопластике рецидивных вентральных грыж
В настоящее время практически все хирурги считают наличие ПВГ или РВГ показанием к оперативному их лечению, если нет общих проти 14 вопоказаний. К основным из них К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский (1990), А.Д.Тимошин и соавт. (2003), Т.Н.Хафизов (2003), А.И.Гузеев (2004), J.Champetier et al. (1990), T.Liakakas et al. (1994) относят: - нестабильную стенокардию и свежий инфаркт миокарда; - сердечно-легочную недостаточность И-Ш степени; - гипертоническую болезнь III стадии; - не поддающийся коррекции сахарный диабет; - цирроз печени в стадии декомпенсации. О.А.Краснов (2000) к местному противопоказанию при аллопластике полипропиленовыми имплантатами ПВГ и РВГ относит выявление на операции лигатурных абсцессов.
Расширение показаний к плановому оперативному лечению ПВГ и РВГ и сужение противопоказаний практически до абсолютных объясняется высокой частотой ущемлений грыж, которая составляет 5-19% (К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1990; В.П.Зиневич и соавт., 1991; А.С.Лавров, 1992; О.М.Горбунов и соавт., 1993; Ю.А.Нестеренко, 1993).
При этом летальность возрастает с 1,3% (по данным сводной статистики) при плановых герниопластиках ПВГ и РВГ (Б.И.Кондратенко, 1971; Ю.М.Мохнюк и соавт., 1984; П.В.Лыс и соавт., 1990; В.В.Смирницкий, Р.Д.Ковалев, 1991; М.П.Черенько, 1995) до 12-40% при ущемленных вентральных грыжах (Ю.П.Богородский, 1983; И.А.Ерюхин и соавт., 1983; Ю.М.Мохнюк и соавт., 1984; В.П.Зиневич и соавт., 1991; М.В.Заривчанский, В.Ф.Ягодкин, 1996). Очевидно, что снижение частоты осложнений и летальных исходов при хирургическом лечении больных с ПВГ и РВГ может быть достигнуто при раннем выявлении и активной санации грыженосителей (А.В.Гапоненко, 1980; Ю.М.Мохнюк и соавт., 1984; В.П.Зиневич и соавт., 1991).
Предоперационная подготовка при плановом оперативном лечении РВГ не вызывает особых затруднений (О.А.Краснов, 2000). Основная проблема подготовки больных с обширными и гигантскими рецидивными вентральными грыжами заключается в адаптации организма к одномоментному вправлению содержимого грыжевого мешка в брюшную полость с ушиванием грыжевого дефекта, что неизбежно приводит к повышению внутрибрюшного давления (ВБД) и нарушению сердечной и дыхательной деятельности (Я.М.Колонтаров, Н.М.Федоровский, 1977; В.ЕГранкин, 1982; В.П.Еремееев, 1984; С.А.Боровков, 1985). Осложнения со стороны дыхательной системы возрастают у больных с хронической патологией органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, а также при выраженном ожирении (Ю.М.Мохшок и соавт., 1984; В.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1990; A.Panella et al., 1991).
Описаны случаи летальных исходов в результате плановой гернио-пластики вследствие переоценки резервных возмолшостеи дыхательной системы (А.И. Коршунов, 1978; И.А.Ерюхин и соавт., 1983; С.А.Боровков, 1985).
С целью подготовки больных с ПВГ и РВГ к повышению внутрибрюшного давления вследствие герниопластики предложено большое количество способов. Наиболее часто применяется тугое бинтование живота и использование различных бандажей, в том числе с пневмопелотом (В.ЕГранкин, 1982; В.П.Еремеев и соавт., 1984; Г.Б.Курбанов, 1991; М.С.Дерюгина, 1992). Аналогичным механизмом действия обладает и методика наложения пневмоперитонеума в сочетании с бандажированием живота, которая повторяется 5-6 раз в течение 20-25 дней перед операцией (J.Moreno, 1947; E.Mason, 1956; M.Pelizo et al., 1987; P.Luder et al., 1990). К недостатку этого метода следует отнести опасность разрыва внутренних органов фиксированными спайками (R.Raynor, R.Louis, 1985; J.Coelhoetal., 1993).
Другим методом подготовки к герниопластике является бесшлаковая диета и лечебное голодание (Н.И.Шпаковский, 1980; М.П.Черенысо и соавт., 1992; C.Voyles et al., 1981).
Практически всеми хирургами для увеличения дыхательной вентиляции используется лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.
Важным вопросом является оценка эффективности проводимой предоперационной подготовки к герниопластике. Одни хирурги ориентируются на самочувствие больных (М.Г.Яцентюк, 1977; Г.И.Лукомский и со-авт., 1994), другие - на показатели ЭКГ и спирографии, считая минимальную критическую величину равной 60% от необходимого уровня (Б.И.Кондратенко, 1971; Ж.А. Эндзинас, 1986; А.Х.Орфаниди, 1992; B.Cellietal., 1985).
Хирургическое лечение рецидивных вентральных грыж представляет еще более сложную и, к сожалению, менее эффективную задачу для хирургов, чем лечение послеоперационных вентральных грыж (А.Д.Тимошин и соавт., 2003; В.П.Сажин и соавт., 2004; I.Gecim et al., 1996; R.Koller et al., 1997; T.Anthony et al., 2000). Несмотря на разделение вентральных грыж на послеоперационные и рецидивные, методы их хирургического лечения с технической точки зрения не отличаются друг от друга.
В настоящее время известно большое количество видов пластики ПВГ и РВГ. Среди них выделяют две большие группы: пластики с использованием местных тканей и пластики с использованием дополни 17 тельных синтетических материалов. В группе пластик с использованием местных тканей выделяют апоневротические, мышечно-апоневротические, мышечные пластики и пластики с использованием грыжевого мешка (В.П.Рехачев, 1999; А.Д.Тимошин и соавт., 2003).
Апоневротическая группа герниопластик стала применяться с 1882 года, когда Lucas Championnire впервые выполнил и описал методику пластики грыжевого дефекта с использованием погружных швов на апоневроз (И.М.Матяшин, А.М.Глузман, 1979). Несмотря на то, что данная методика была применена им для хирургического лечения пупочных грыж, в дальнейшем благодаря своей простоте и безопасности она получила достаточно широкое распространение и при ПВГ. Метод заключался в ушивании грыжевых ворот первым рядом швов с дальнейшим погружением его вторым рядом узловых швов. В 1951 году данная методика была модифицирована А.В.Вишневским, который предложил выполнять разрез не в продольном, а в поперечном направлении с иссечением при необходимости жирового фартука (В.П.Рехачев, 1999). Ограничение использования данной методики и ее множества модификаций (И.Ф.Бородин и соавт., 1982; Н.П.Чернобровский, 1983 и др.) заключалась в том, что основная нагрузка ложилась на верхний ряд швов, а выполнение пластики в поперечном направлении не меняло этой ситуации. Поэтому в дальнейшем эта методика применялась при нешироких грыжевых дефектах и дряблой передней брюшной стенке (А.Д.Тимошин и соавт., 2003).
Более широкое применение получил способ апоневротической пластики, предложенный в 1899 году братьями Мауо для устранения пупочных грыж (Х.Клепсеттел, 1994). Сущность метода заключается в том, что после разреза кожи в поперечном направлении выделяется и удаляется грыжевой мешок с последующем швом брюшины в поперечном направлении. Нижний край апоневроза подводится под верхний и сшивается П-образными швами, а верхний край фиксируется к нижнему отдельными узловыми швами. В 1900 году Piccoli предложил выполнять дупликатуру апоневроза не в поперечном, а в продольном направлении (В.П.Рехачев, 1999). Этой методикой до настоящего времени пользуются многие хирурги при лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж, что объясняется простотой ее выполнения и кажущейся прочностью создаваемой дупликатуры. Однако при проведении грыжесечения по поводу больших послеоперационных и рецидивных вентральных грыж создается значительное натяжение тканей, что неизбежно приводит как к прорезыванию швов, так и к атрофии апоневроза и прямых мышц живота. В результате со временем возникают рецидивы грыж (Д.А.Федоров, 2002).
Желание уменьшить натяжение апоневроза привело к разработке . способа апоневротической пластики со вскрытием влагалищ прямых мышц живота, предложенной Maydl в 1886 году. Для закрытия грыжевых ворот он продольными разрезами вскрывал влагалища прямых мышц живота, после чего сшивал внутренние, а поверх них и наружные края апоневроза (А.Д.Тимошин и соавт., 2003). В России этот способ получил широкое распространение в модификации П.Н.Напалкова (1939) и заключался в ушивании грыжевых ворот узловыми швами с последующей пластикой по Maydl. В то же время, недостатками этих способов герниопла-стики являлись присущие всем аутопластическим методам трудности закрытия больших грыжевых ворот и необходимость вскрытия влагалищ прямых мышц живота, что приводило к атрофии прямых мышц живота. Кроме того, эти способы более сложны, чем создание дупликатуры апоневроза (А.Д.Тимошин и соавт., 2003).
Результаты хирургического лечения рецидивных вентральных грыж с использованием отечественного синтетического материала "карбоникус и"
Пластика РВГ с использованием углеродного имплантата "Карбоникус И" применялась нами с 1997 по 2000 г.г. и выполнялась одним хирургом.
Операции проводились под эндотрахеальным наркозом. Методика операции заключалась в иссечении старого послеоперационного рубца, выделении грыжевого мешка, его вскрытии и иссечении. После этого переднюю поверхность апоневроза освобождали от подкожножировой клетчатки на протяжении до 5 см от линии предполагаемых швов в обе стороны и выполняли пластику дефекта апоневроза "край-в-край". Далее, исходя из протяженности линии швов апоневроза, производилось выкраивание сетчатого имплантата, который помещался сверху апоневроза таким образом, чтобы он заходил за линию швов на 4-5 см во все стороны Далее имплантат фиксировался к апоневрозу по периметру имплантата и в его центре отдельными узловыми швами. Операция завершалась послойным ушиванием операционной раны с оставлением вакуум-дренажей по Редону через контрапертуры в стороне от основного доступа и наложением косметических швов на кожу.
В послеоперационном периоде больные в течение первых двух суток соблюдали постельный режим, сразу после операции осуществлялась умеренная компрессия живота самодельным бандажем с целью уменьшения свободного пространства в подкожной клетчатке для профилактики образования сером и гематом. Во время операции и в течение 2-3 дней больным проводилась профилактическая антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспоринами I, II или III поколения). Больным с факторами риска развития тромбоэмболических осложнений выполнялась их профилактика путем эластического бинтования нижних конечностей в сочетании с назначением профилактического курса нефракционированных гепаринов
Из 16 больных с РВГ, которым применялась герниопластика с использованием углеродного имплантата "Карбоникус И", в 1 (6,3%) случае возникла послеоперационная пневмония и в 1 (6,3%) - выраженный послеоперационный парез кишечника. Местные раневые осложнения развились у 4 (25%) больных: у 2 (12,5%) больных было выявлено нагноение раны и у 2 (12,5%) - серомы. У одной из двух больных с нагноением операционной раны потребовалось удаление имплантата. В последующем у этой больной развился рецидив заболевания.
Отдаленные результаты оперативного лечения изучены у 15 больных в сроки от 3 до б лет. Хорошие отдаленные результаты отмечены у 13 (86,6%), удовлетворительные - у 1 (6,7% ) и рецидив грыжи установлен у 1 (6,7% ) больного.
В качестве иллюстрации осложненного течения герниопластики приводим следующее наблюдение:
Больная 3., 41 лет (история болезни № 1027), поступила в хирургическое отделение городской больницы № 2 г. Петропавловска-Камчатского 27 августа 2001 года с жалобами на наличие больших размеров грыжевого выпячивания в гипогастральной и правой подвздошной областях. Из анамнеза установлено, что в 1989 году перенесла аппендэк 53 томию по поводу острого гангренозного аппендицита, осложненного перитонитом. Послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны. В 1990 году отметила появление грыжевого выпячивания в правой подвздошной области, по поводу которого в 1991 году перенесла грыжесечение, пластику местными тканями. В 1992 году грыжа рецидивировала вновь. В 1993 году больная снова перенесла грыжесечение, пластику местными тканями
При поступлении состояние больной удовлетворительное. Масса тела - 98 кг. Рост - 170 см. Со стороны органов дыхания, сердечнососудистой системы, органов пищеварения и мочевыводящей системы без особенностей. Грыжевое выпячивание больших размеров и занимает всю гипогастральную и правую подздопшую область, деформируя живот. В положении лежа грыжевое выпячивание полностью вправляется в брюшную полость.
Больной установлен диагноз: обширная рецидивная вправимая вентральная грыжа, ожирение II степени.
После предоперационного обследования 28 августа 2001 года под эндотрахеальным наркозом над областью грыжевого выпячивания рассечены колса и подкожножировая клетчатка, из рубцовоизмененных тканей выделен грылсевой мешок. После вскрытия грылсевого мешка установлено, что размеры грыжевого дефекта составляют приблизительно 15 на 6 см. Передняя поверхность мышечно-апоневротического слоя вокруг грылсевого дефекта освобождена от подкожножировой клетчатки на 4-5 см во все стороны от краев дефекта. Выполнено сшивание апоневроза "край в край". Выкроен необходимый по форме и величине сетчатый им-плантат из углеродной сетки "Карбоникус И", который фиксирован узловыми викриловыми швами 2/0 к апоневрозу Onlay-способом. Проведена антибактериальная профилактика раневых осложнений и дренирование подкожной клетчатки по Редону. Послойное ушивание раны с наложением косметического шва на кожу. Послеоперационный период осложнился нагноением раны и полным отторжением имплантата, который частично был удален при повторной операции (5.09.2001 г.). Заживление вторичным натяжением. Больная выписалась из стационара 29.09.2001 г. в удовлетворительном состоянии
Поступила вновь 26.01.04 (история болезни № 198) с жалобами на наличие грыжевого выпячивания больших размеров. Из анамнеза установлено, что грыжевое выпячивание в правой подвздошной области появилось приблизительно через 1 год после последней герниопластики. Эпизодов ущемления не отмечала.
При поступлении состояние больной удовлетворительное. Масса тела - 101 кг. Рост - 170 см. Со стороны органов дыхания, сердечнососудистой системы, органов пищеварения и мочевыводящей системы без особенностей. Грыжевое выпячивание больших размеров и занимает всю гипогастральную и правую подвздошную область, деформируя живот. В положении лежа грыжевое выпячивание полностью вправляется в брюшную полость.
После обследования и предоперационной подготовки больной 27.01.04 произведена операция: грыжесечение, пластика апоневроза "край в край" с аллопластикой полипропиленовой сеткой "Линтекс" по Onlay-методике. Проведена комплексная профилактика раневых осложнений, вакуумное дренирование подкожной клетчатки по Редону, ушивание раны с наложением косметического шва на кожу.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 14 сутки. Заживление первичным натяжением. Осмотрена через 10 месяцев после операции. Рецидива грыжи не обнаружено.
Сравнительная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения рецидивных вентральных грыж различными методами
В работе обобщен опыт герниопластики 66 больных с РВГ за период с 1987 по 2004 год, находившихся на лечении во 2-й городской больницы г. Петропавловска-Камчатского.
В контрольную группу вошли 31 больной с РВГ, находившихся на лечении с 1987 по 1996 год, которым была произведена герниопласти-ка местными тканями.
В I основную группу вошли 16 больных с рецидивными вентральными грыжами, находившихся на лечении в хирургическом отделении городской больницы № 2 г. Петропавловска-Камчатского с 1997 по 2000 г.г., которым применялись аллопластика Onlay-способом с использованием отечественного углеродного имплантата "Карбоникус И".
II основную группу составили 19 больных с рецидивными вентральными грыжами, находившихся на лечении в хирургическом отделении городской больницы № 2 г. Петропавловска-Камчатского с 2001 по 2004 г.г., которым применялись аллопластика Onlay-способом с использованием отечественного полипропиленового имплантата"Линтекс". Выбор фиксации имплантата Onlay-способом применялся в связи с тем, что по мнению многих герниологов он является базовым способом аллопластики (О.А.Краснов, 2000; А.Д.Тимошин и соавт., 2003; T.Liakakas et al., 1994; I.Gecim et al., 1996). Более того, ни в одном случае, даже у больных с обширными и гигантскими РВГ, не потребовалось проведения аллопластики "без натяжения".
Для сравнительной оценки ближайших результатов герниопластики РВГ мы использовали 5 показателей: частоту общих послеоперационных осложнений, частоту раневых послеоперационных осложнений, сроки госпитализации в стационаре после герниопластики, частоту рецидивов заболевания в отдаленном периоде, частоту хороших результатов операции в отдаленном периоде.
Общие осложнения после герниопластики местными тканями наблюдались в 6 (19,2%) случаях, после герниопластики с использованием имплантата "Карбоникус И" - в 2 (12,4%) случаях и после герниопластики с использованием имплантата "Линтекс" - в 2 (10,6%) наблюдениях. Уменьшение частоты общих осложнений при герниопластике с использованием как полипропиленового имплантата "Линтекс", так и углеродного имплантата "Карбоникус И" по сравнению с герниопластикой местными тканями статистически недостоверно (Р 0,05). Раневые осложнения после герниопластики местными тканями наблюдались в 9 (28,8%) случаях, после герниопластики с использованием имплантата "Карбоникус И" - в 4 (25%) случаях и после герниопластики с использованием имплантата "Линтекс" - в 4 (21,2%) наблюдениях. Уменьшение частоты раневых осложнений при герниопластике с использованием полипропиленового имплантата "Линтекс" и углеродного имплантата "Карбоникус И" по сравнению с герниопластикой местными тканями статистически недостоверно (Р 0,05). Развитие нагноения послеоперационной раны привело к удалению имплантата у 1 больного после аллопластики углеродным имплантатом "Карбоникус И".
С целью выяснения безопасности наложения косметического коленого шва при герниопластике рецидивных вентральных грыж, мы провели сравнительный анализ частоты местных осложнений в зависимости от характера кожного шва. Узловой шов был в применен у 29 больных с герниопластикой местными тканями и в 8 (27,6%) случаях сопровождался раневыми осложнениями. Косметический шов был применен у 31 больного с РВГ при герниопластике синтетическими имплантатами "Карбоникус И" и "Линтекс" и сопровождался раневыми осложнениями в 7 (22,6%) наблюдениях. Очевидно, что уменьшение местных осложнений произошло не вследствие применения косметического шва. В то же время, полученные данные позволяют сделать вывод, что применение косметического шва допустимо при проведении аллопластики РВГ.
Еще одним критерием эффективности и безопасности лечения является длительность пребывания в стационаре после перенесенной операции. Изучение длительность пребывания в стационаре больных с РВГ после герниопластики имплантатами "Карбоникус И" и "Линтекс" оказалась меньше (15,6 ± 4,9 дня и 12,2 ± 4,1 дня соответственно) по сравнению со сроками пребывания в стационаре больных с РВГ после пластики местными тканями (17,5 ± 5,3 дня), однако эта разница также статистически недостоверна (Р 0,05). Уменьшение длительности пребывания больных с аллопластикой РВГ по сравнению с пластикой местными тканями связано, прежде всего, с уменьшением частоты общих и местных послеоперационных осложнений.
Отдаленные результаты лечения были изучены у 26 (84,0%) из 31 больного после герниопластики РВГ местными тканями и у 30 (85,7%) из 35 больных после аллопластики РВГ имплантатами "Линтекс" и "Карбо-никус И". При изучении отдаленных результатов в сроки от 1 до 18 лет установлено, что после герниопластики РВГ местными тканями грылш рецидивировали в 65,4% случаев, после герниопластики с использованием имплантата "Карбоникус И" - в 6,7%. Рецидив заболевания был связан с нагноением операционной раны после проведения предшествующей герниопластики. После герниопластики с использованием синтетического материала "Линтекс" рецидивов заболевания не наблюдалось. Кроме того, использование имплантатов при хирургическом лечении РВГ позволило нам статистически достоверно повысить качество жизни с 23,1% при пластике местными тканями до 86,7% (Р 0,01) при использовании имплантатов "Карбоникус И" и до 93,3% (Р 0,01) при использовании имплантатов "Линтекс". Проведение сравнительной характеристики отдаленных результатов лечения РВГ после герниопластики местными тканями и после применения имплантатов "Карбоникус И" и "Линтекс" было, по нашему мнению, корректным, несмотря на разные сроки обследования в отдаленном периоде потому, что, по нашим наблюдениям и по данным литературы, в подавляющем большинстве случаев возврат грылш происходит в течение первого года после герниопластики.
