Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Клиническая характеристика групп больных методы исследования и лечения 32
1.1 Общая характеристика клинического материала 33
1.2 Методика лапароскопической герниопластики 40
1.3 Методы герниоаллопластики, использованные у пациентов контрольной группы 42
1.4 Методы оценки клинической эффективности 43
Глава 2 Результаты хирургического лечения больных с вентральными грыжами 45
2.1 Результаты лапароскопической герниопластики 45
2.2 Результаты «открытых» методов эксплантации 53
2.3 Сравнительный анализ результатов лечения пациентов основной и контрольной группы 57
Глава 3 Особенности применяемой методики лапароскопической герниопластики 62
3.1 Особенности наложения пневмоперитонеума и введения троакаров 62
3.2 Особенности подготовки зоны грыжевого дефекта для пластики 66
3.3 Особенности разметки и раскроя эксплантата 67
3.4 Особенности фиксации эксплантата 69
3.5 Особенности ведения послеоперационного периода 74
Глава 4 Определение показаний и противопоказаний к применению лапароскопической герниопластики .77
Заключение 84
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Общая характеристика клинического материала
- Результаты лапароскопической герниопластики
- Сравнительный анализ результатов лечения пациентов основной и контрольной группы
- Особенности наложения пневмоперитонеума и введения троакаров
Введение к работе
Одним ИЗ важнейших аспектов современной хирургии остается оказание помощи больным с вентральными грыжами. Если число грыженосителей на протяжении десятилетий остается неизменным, составляя 3 — 6% всего насе S ления (Сапежко К.М., 1900; Крымов А.П., 1911; Тихов П.И., 1917; Епифанцев Г.П., 1970; Завьялов ВВ., 1972), то удельный вес послеоперационных вентральных грыж в структуре наружных грыж живота неуклонно растет (Плечев В.В. и соавт., 2000). По сводным статистическим данным свыше 5% всех лапа-ротомий осложняется развитием послеоперационных вентральных грыж, причем у больных, перенесших аппендэктомию - в 6% случаев, после операций на желудке - в 8-10%, а после холецистэктомии - в 14%. Общий процент возникновения послеоперационных вентральных грыж ив настоящее время достигает 20 - 25% (Янов В.Н. и соавт., 1975; Федоров В.Д. и соавт., 2000; Рутенбург Г.М. и соавт., 2005; Franklin М.Е. et al., 2004). Предложено большое количество способов операций при грыжах, большинство которых представляет пластику собственными тканями. При этом в раннем послеоперационном периоде ткани всегда испытывают натяжение. Все эти методы в той или иной степени не удовлетворяют хирургов в основном за счет большого количества рецидивов, которые встречаются в 10 - 60% случаев (Бородин И.Ф. и соавт., 1986; Боровков С.А., 1989; Буровкин Б. А., 1989; Черенько М.П., 1995; Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф., 1996; Шапошников В.И., 2000; Овчинников В.А. и соавт., 2000; Louis D. et al., 1987; Nyhus L.M. et al., 1995; Ramshaw BJ. et al., 1999; Luijendijk R.W. et al., 2000; Flum D.R. et al., 2003; Heniford B.T. at al., 2003; Millikan K.W., 2003). Использование синтетических материалов с применением ненатяжных способов пластики в настоящее время совершило переворот в герниологии и позволило сократить количество рецидивов до 3 - 10% (Гатауллин Н.Г. и соавт., 1990; Ковалева З.В., 1999; Егиев В.Н. и соавт., 2000, 2001; Федоров В.Д. и соавт., 2000; Леонов В.В. и соавт., 2003; Stoppa R.E. et al., 1995; McLanahan D. et al., 1997). Но отрицательным моментом данных методик остается значительное количество раневых осложнений (до 20%), а таюке необходимость широкой ла-паротомии, продолжительные сроки госпитализации и длительный период реабилитации (Жебровский В.В. и соавт.,1996, Дубова Е.А. и соавт., 2005; Cornell R.B., Kerlakian G.M., 1994).
Появление видеолапароскопии привело к рождению методик внутри-брюшной фиксации протеза с помощью лапароскопической техники, что позволило практически полностью нивелировать раневые осложнения, несколько уменьшить число рецидивов и сократить сроки послеоперационного пребывания в стационаре (Park A. et al., 1998; Ramshaw B.J. et al., 1999; Bamehriz F. et al., 2004; McKinlay R.D. et al., 2004; Muysoms F. et al., 2004; Ujiki M.B. et al., 2004; Perrone J.M. et al., 2005; Topart P. et al.; 2005; Beldi G. et al., 2006; Cobb W.S. et al., 2006; Novitsky Y.W. et al., 2006).
Но лапароскопический метод имеет определенные ограничения. Так, требуется дорогостоящее оборудование и специальная квалификация хирургов. Оставление грыжевого мешка in situ может сопровождаться формированием сером, требующих пункционного лечения (Тимошин А.Д. и соавт., 2003). К тому же, отдаленные результаты лапароскопической герниопластики не прослежены на достаточном временном промежутке, редки публикации, посвященные данному вопросу (Ramshaw В J. et al., 1999; McGreevy J.M. et al., 2003), а также полностью отсутствуют рандомизированные исследования, сопоставляющие «открытые» и лапароскопические способы пластики вентральных грыж (Itani К.М. et al., 2004). В настоящее время сохраняются нерешенные вопросы лапароскопической герниопластики: рациональный выбор эксплантата, методика размещения и фиксации эндопротеза, проблема отграничения эксплантата от органов брюшной полости, определение показаний и противопоказаний к данному виду пластики. Поэтому хирургическое лечение вентральных грыж остается актуальным в настоящее время и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования:
Разработать и внедрить в клиническую практику оригинальную методику лапароскопической пластики вентральных грыж.
Задачи исследования:
1. Усовершенствовать и обосновать метод лапароскопической установки эксплантата при пластике вентральных грыж.
2. Проанализировать влияние длительности операции; размеров грыжевых ворот и степени ожирения пациентов на изменение количества осложнений и рецидивов заболевания.
3. Определить показания и противопоказания к лапароскопической герниопластике.
4. Провести сравнительный анализ лапароскопического и лапаротомного способов эксплантации полипропиленовых эндопротезов.
Научная новизна
Определены показания и противопоказания к лапароскопической пластике вентральных грыж. Впервые детально разработана методика разметки эксплантата. Модифицирован способ фиксации эксплантата. Изучены технические особенности лапароскопической герниопластики. Впервые проанализировано влияние длительности операции, размеров грыжевых ворот и степени ожирения пациентов на динамику осложнений и рецидивов заболевания при лапароскопической герниопластике. Доказано преимущество лапароскопического способа пластики передней брюшной стенки при вентральных грыжах с использованием полипропиленового эксплантата по сравнению с лапаротомными методами.
Практическая значимость
Сформулирован алгоритм определения показаний и противопоказаний к выполнению лапароскопической герниопластики. Установлены оптимальные точки введения троакаров в зависимости от вида грыжи и характера симультанной операции, что облегчает выполнение лапароскопической герниопластики; Подробно описан способ разметки и раскроя эксплантата и представлена техника лапароскопической герниопластики с фиксацией полипропиленового эксплантата частыми трансапоневротиче-скими швами.
Основные положения, выносимые на защиту
Г. Лапароскопическая герниопластика является эффективным способом лечения пациентов с вентральными грыжами.
2. Показания к лапароскопической установке эндопротеза могут быть расширены за счет стандартизации технических приемов операции.
3. Фиксация полипропиленового эксплантата частыми трансапоневр отеческими швами является надежным методом лапароскопической герниопластики. .
Внедрение в практику
Разработанная в результате исследования техника лапароскопической герниопластики с фиксацией полипропиленового эксплантата частыми трансапоневротическими швами применяется в городской клинической больнице №5 и городской больнице №35. Результаты исследования используются в учебно-методическом процессе на кафедре госпитальной хирургии им. Б.А. Королева НижГМА.
Апробация работы
Основные материалы исследования доложены и обсуждены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» в секции «Грыжи» (г. Ростов-на-Дону, 2005); на IX съезде Общероссийской общественной организации «Общество эндоскопических хирургов России» (г. Москва, 2006); на областной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы герниологии» (г. Н.Новгород, 2005); на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии им. Б.А. Королева, факультетской хирургии, общей хирургии им. А.И. Кожевникова НижГМА и кафедры хирургии Военно-медицинского института ФСБ России (г. Н.Новгород, 2006).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 134 отечественных и 106 иностранных источников. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 3 рисунками.
По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 3 - в центральной печати.
Общая характеристика клинического материала
В анализ включено 223 пациента с вентральными грыжами, которые находились на лечении на базе кафедры госпитальной хирургии НГМА в городской клинической больнице №5 и городской больнице №35 с февраля 2002 г. по ноябрь 2005 г. Всем больным была выполнена герниопластика с применением полипропиленовых эксплантатов. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа герниопластики. В первую группу (основную) включены все пациенты (122), которым операция начата лапароскопическим способом, во вторую группу (контрольную) включен 101 пациент, которым выполнена установка эксплантата путем лапаротомии.
Критерием включения в исследование служило наличие у пациента пупочной грыжи, послеоперационной вентральной грыжи, а также грыжи белой линии живота.
Критериями исключения пациентов из исследования были: все ущемленные грыжи; субкомпенсированные или декомпенсированные заболевания, являющиеся противопоказанием к наложению напряженного пневмоперитоне-ума; необходимость выполнения симультанных операций, требующих лапаро-томного доступа; наличие кишечных и лигатурных свищей; грубые косметические дефекты передней брюшной стенки, требующие коррекции.
Контрольная группа формировалась по принципу априорной возможности лапароскопического выполнения операции. Дополнительным критерием исключения пациентов контрольной группы из исследования служило наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости, возможно, не корригируемого лапароскопическим путем.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 2. Как видно из таблицы, среди пациентов основной и контрольной групп преобладали женщины старше 45лет- 87 (71,3%) и 64 (63,4%) соответственно.
Средний возраст в основной группе составил 58,7 ± 11,6 лет, в контрольной - 58,8 ± 11,9лет. При сопоставлении групп по возрасту статистически достоверной разницы не выявлено (р 0,05). Распределение больных по полу в основной и контрольной группах соответственно составило: мужчин - 27 (22,2% ) и 29 (28,7%), женщин - 95 (77,8%) и 72 (7Г,3% ). Статистически достоверной разницы в группах по полу также не выявлено (р=0,28).
Большинство пациентов основной и контрольной групп - 77 (63%) и 65 (64,4%) больных - обратились в стационар в первые 3 года после формирования грыжи (табл. 3). У 21 пациента основной и 22 контрольной группы срок грыженосительства превышал 5 лет.
В обеих группах большинство пациентов оперировано по поводу послеоперационной вентральной грыжи (73,8 и 69,2%; табл. 4). Также значительное количество составили пациенты с пупочной грыжей, что отмечено в основной группе у 25 (20,5%), а в контрольной - у 22 (21,9%) больных. У 12 пациентов основной группы выявлена невправимая вентральная грыжа.
При сравнении основной и контрольной группы по виду грыжи статистически значимой разницы в группах не выявлено (р=0,41).
Чаще всего образованию ПОВГ предшествовали операции на гепатопан-креатодуоденальной зоне, гинекологические операции, аппендэктомии, грыжесечения по поводу пупочной грыжи, лапароскопические операции (табл. 5).
Для удобства анализа результатов лечения использовалась классификация Chevrel J.P., Rath A.M. (2001), учитывающая три основных параметра - локализацию грыж, ширину грыжевых ворот, наличие или отсутствие рецидивов.
Срединные грыжи (М) выявлены в основной группе у 109 (89,3%)) больных, в контрольной - у 87 (86,1%); боковые грыжи (L) - у 11 (9%) и 14 (13,9%) больных соответственно; сочетанные (ML) грыжи встретились в 2(1,6%) случаях только у больных основной группы (табл. 6).
Результаты лапароскопической герниопластики
У всех больных основной группы (п=122) операция начата лапароскопическим способом, лапароскопически завершена у 115 пациентов. Конверсия предпринята у 7 (5,7%) больных. Все случаи перехода на лапаротомию были обусловлены выраженным спаечным процессом, с вовлечением петель тонкой и толстой кишки. Других причин конверсии выявлено не было.
Спаечный процесс брюшной полости в зоне грыжевых ворот встретился в 91 (74,6%) случае, спайки отсутствовали в 31 (25,4%) наблюдении. Характер и выраженность спаечного процесса зависели от размеров грыжевого дефекта (табл. 11,12).
Наиболее распространенными висцеропариетальными сращениями в нашем исследовании были сращения большого сальника и петель тонкой кишки с брюшиной. При коррекции грыж с дефектом апоневроза более 15 см (п=11) сращения прядей большого сальника с зоной грыжевых ворот отмечены во всех наблюдениях, а петель тонкой кишки - чуть менее половины случаев (45,5%).
Как видно из таблиц 11 и 12 спаечный процесс разной степени выраженности почти всегда сопровождает грыжи большого и гигантского размера. И, наоборот, в случаях, когда грыжевые ворота менее 5 см, спаечный процесс не выражен, и ни в одном наблюдении нами не выявлено сращения полого органа с грыжевым мешком или зоной грыжевых ворот.
Прослеживается отчетливая корреляция между выраженностью спаечного процесса и размерами грыжевых ворот (г =0,37; р 0,001).
При грыжах белой лини живота (7 наблюдений) спаечный процесс отсутствовал у 3 больных, не резко выраженные спайки в зоне грыжевого дефекта с вовлечением прядей большого сальника выявлены у 4 пациентов.
При невправимых пупочных грыжах (7 наблюдений) во всех случаях в грыжевом мешке оказались фиксированные пряди большого сальника. Спаечный процесс отсутствовал у 9 больных при вправимых пупочных грыжах (18 наблюдений), фиксированные пряди большого сальника без вовлечения петель кишечника выявлены у 8 пациентов. Впервые сформировавшиеся ПОВГ (61 наблюдение) сопровождались выраженным спаечным процессом с вовлечением петель кишечника в 16 случаях, что требовало длительного лапароскопического разделения и в 4 наблюдениях явилось показанием к конверсии. В остальных 12 наблюдениях спаечный процесс в зоне грыжевого дефекта отсутствовал, а в 33 случаях фиксированными оказались только пряди большого сальника.
При рецидивных ПОВГ (R 1-3; 29 наблюдений) у 6 пациентов, несмотря на несколько перенесенных лапаротомии, спаечный процесс в зоне грыжевых ворот отсутствовал. У 14 больных отмечены сращения прядей большого сальника с грыжевым мешком и передней брюшной стенкой в зоне грыжевых ворот, и только у 9 пациентов мы столкнулись с выраженным спаечным процессом с вовлечением нескольких полых органов. В 3 случаях сращения оказались не разделимыми лапароскопически и этим больным выполнена лапаротомия.
Таким образом, имеется отчетливая взаимосвязь между выраженностью спаечного процесса и типом вентральной грыжи: так, при грыжах белой линии живота и пупочных грыжах (в том числе и невправимых) спаечный процесс не представляет технических трудностей для дальнейшего продолжения лапароскопической операции; при ПОВГ спайки отсутствовали лишь в 22% наблюдений, но в то же время наличие рецидивной ПОВГ с несколькими лапаротомия-ми в анамнезе не гарантирует наличия выраженного спаечного процесса.
В дальнейшем для достоверности исследования больные, которым предпринята конверсия, при расчете последующих показателей не учитывались. У всех больных, перенесших лапароскопическую герниопластику (п=115), размеры грыжевых ворот колебались от 2x2 см до 21x28 см. Площадь грыжевого дефекта варьировала от 3 см" до 264 см" и в среднем составила 36 (13-48) см2.
Размеры установленного эксплантата зависели от величины грыжевых ворот и колебались от 7x7 см до 17x30см (площадь от 49 см до 510 см"). Сред-няя площадь сетчатого эндопротеза составила 152 (81-198) см . Симультанные операции выполнены 20 (17%) больным (табл. 13). Как видно из таблицы 13, преобладала лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) -15 наблюдений.
Сравнительный анализ результатов лечения пациентов основной и контрольной группы
Результаты лечения пациентов основной группы, перенесших лапароскопическую герниопластику, и пациентов контрольной группы, перенесших «традиционные» способы эксплантации, сравнивались по следующим параметрам: - характеристики интра - и послеоперационного периода (продолжитель ность операции, характер и длительность обезболивания в послеоперационном периоде, сроки активизации пациентов после операции, сроки пребывания па циентов в стационаре); - характер и количество послеоперационных осложнений (системные осложнения, раневые осложнения, поздние послеоперационные осложнения); - наличие рецидивов заболевания. Средняя продолжительность лапароскопической герниопластики в основной группе (п=115) составила 85,3±40,5 мин., в контрольной (п=101) -61,2±27мин. Разница во времени, затраченному на выполнение одной операции в группах, была статистически значимой (р 0,05), то есть лапароскопическая герниопластика в среднем продолжительнее традиционных методов эксплантации на 24 мин. (28%). Различия во времени операции возрастали пропорционально увеличению размеров корригируемой грыжи. Так, при величине грыжевых ворот до 5 см, разница во времени выполнения операции в основной и контрольной группе составила 19 мин (29%), а при величине дефекта апоневроза свыше 15см — уже 62 мин. (43%).
Таким образом, выполнение лапароскопической герниопластики статистически значимо дольше (р 0,05), чем традиционной эксплантации. Также разница во времени выполнения операций в группах возрастает прямо пропорционально увеличению размеров грыжи (р=0,003). Это объяснятся, во-первых, большими временными затратами на выполнение висцеролиза лапароскопическим способом, нежели традиционным, а во-вторых, увеличением времени за счет наложения большого количества дополнительных трансапоневротических швов при грыжах значительного размера.
Для сопоставления течение раннего послеоперационного периода у больных основной и контрольной группы сравнивали характер и длительность, обезболивания, а также время активизации пациентов. В основной группе у больных, перенесших лапароскопическую герниопластику (п=115), ведение наркотических анальгетиков потребовалось 47 (40,9%) пациентам, в контрольной группе (п=101) - 83 (82,2%). В основной группе пациентам введено наркотических анальгетиков на 41,3% меньше, чем в контрольной. Разница по объему наркотического обезболивания в группах является статистически высоко достоверной (р 0,001). Длительность наркотического обезболивания в основной группе ограничилась первыми сутками послеоперационного периода, в контрольной группе введение наркотиков на вторые и более сутки потребовалось 9 (8,9%) пациентам. Разница по длительности наркотического обезболивания в группах также является статистически высоко достоверной (р 0,001).
То есть, пациенты, перенесшие лапароскопическую герниопластику, требовали значительно меньшего обезболивания в раннем послеоперационном периоде, чем больные, перенесшие традиционные методы эксплантации.
Среднее время активизации пациентов после операции в основной группе составило 1,1±0,3 сут. (в течение первых суток после операции активизировалось 104 (90,4%) пациента), в контрольной - Г,7±0,5 сут. (в течение первых суток после операции активизировалось только 47 (46,5%) пациентов). Разность показателей соответствовала 43,9%. Разница в сроках активизации пациентов по группам является статистически высоко достоверной (р 0,001).
Таким образом, пациенты, перенесшие лапароскопическую герниопластику, также практически в два раза быстрее активизировались после операции, чем больные, перенесшие традиционные методы эксплантации.
Среднее время пребывания в стационаре после операции больных, перенесших лапароскопическую герниопластику, составило 5,8±2 койко-дней, в контрольной группе - 11,5±4,6 койко-дней. Пациенты после эндовидеохирурги-ческих операций находились в стационаре на 5,7 дней (50%) меньше больных, перенесших традиционные методы эксплантации. Разница в сроках пребывания пациентов в стационаре по группам является статистически достоверной (Р 0,05);;
Отчетливо прослеживается тенденция увеличения послеоперационного койко-дня у больных контрольной группы (по сравнению с пациентами основной группы) с ростом размеров грыжевого дефекта: так при размерах грыжи W1 разница по группам составляет 5,4, а при размерах W4 - уже 10 койко-дней (Р 0,05).
Таким образом, анализируя течение раннего послеоперационного периода, можно придти к выводу, что лапароскопическая герниопластика является менее травматичным вмешательством: пациенты основной группы требовали меньшего обезболивания, значительно раньше активизировались после операции, в два раза быстрее покидали стационар после операции.
Общее количество послеоперационных осложнений в контрольной группе — 18 (17.8%), значительно превышало аналогичные показатели в основной — 6 (5.2 %); отличия показателей были статистически достоверными и составили 12.6% (р=0.003).
Экстраабдоминальные осложнения встретились в основной группе в 1 (0,87%) случае (пароксизм фибрилляции предсердий), а в контрольной - в 4 (4%) случаях (развитие отрой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности). Разность показателей не была статистически достоверной и составила 3,1% (р= 0,15).
Раневые осложнения выявлены в группе лапароскопической герниопла-стики у 4 (3,5%)), пациентов. В контрольной группе отмечено 13 раневых осложнений, что составило 12,9%. Гнойно-воспалительные осложнения выявлены в основной группе в 1 (0,87%о) случае (формирование лигатурного свища), в контрольной группе - у 8 (7,9% ) пациентов (нагноение раны - 5, инфильтрат в области послеоперационной раны - 3). Количество раневых осложнений в основной группе было меньше на 9,4% (р=0,017 ), из них гнойно-воспалительных осложнений также меньше на 7% (р= 0,012).
Поздние послеоперационные осложнения в данном исследовании встретились в каждой группе по одному разу, что составило в основной - 1 (0,87%) случай (формирование кишечного свища), в контрольной - 1 (1% ) случай (развитие острой спаечной кишечной непроходимости). Таким образом, клинически и статистически значимой разницы в количестве и качестве поздних послеоперационных осложнений в группах не выявлено (р 0,05).
Особенности наложения пневмоперитонеума и введения троакаров
Наиболее оптимальной точкой введения первого троакара при грыжах срединной локализации (исключая эпигастральные грыжи) является зона левого подреберья (как наименее подверженная спаечному процессу) по передней подмышечной лини приблизительно на 2 см ниже реберной дуги. Предварительно в этой же точке накладывали напряженный пневмоперитонеум через иглу Вереша, что использовано у 77 больных. В 8 случаях, после 2х-3х неудачных попыток, первый троакар вводили через минилапаротомное отверстие. Наложение пневмоперитонеума через иглу Вереша использовали и у пациентов с.рецидивными грыжами или несколькими лапаротомиями в анамнезе. Спаечный процесс в этой зоне нам не встретился ни в одном наблюдении. Только в одном случае при пункции иглой Вереша нами отмечено осложнение - сквозное ранение передней стенки желудка (при отсутствии спаечного процесса в этой зоне) что было заподозрено по интенсивному поступлению воздуха через назогастральныи зонд, а затем выявлено интраоперационно при ревизии брюшной полости. Рану желудка не ушивали, и к каким либо осложнениям в последующем это не привело. Ни в одном случае мы не использовали ультразвуковую диагностику для локализации висцеропариетальных сращений и поиска «ультразвукового окна» в области левого подреберья.
Введение первого троакара и наложение пневмоперитонеума через ми-нилапаротомный доступ по Hasson в этой зоне в связи с многослойностью и толщиной передней брюшной стенки является достаточно травматичным, особенно у лиц с ожирением. По нашим наблюдениям, разрез кожи в среднем составлял не менее 3-4х см. К тому же, минилапаротомное отверстие требует тщательного ушивания для профилактики грыжеобразования, что технически трудно выполнимо в области подреберья в связи с многослойностью и толщиной брюшной стенки, особенно у лиц с ожирением. Рану от 10мм троакара данной локализации послойно не ушивали ни в одном случае и не наблюдали формирования грыжи в этой зоне.
После введения оптики проводили ревизию брюшной полости с целью определения выраженности спаечного процесса. Если спаечный процесс отсутствовал или имелись отдельные сращения прядей большого сальника с грыжевыми воротами или грыжевым мешком для выполнения операции было достаточно введение одного 5мм троакара в левой подвздошной или мезогастраль-ной области. В подобных ситуациях операцию выполняли из двух троакаров (оптического и рабочего) (рис. IE).
При наличии умеренных сращений между прядями большого сальника и передней брюшной стенкой или фиксации петли кишки для удобства разделения сращений вводили еще один 5мм троакар по левому флангу. Троакары вводили как можно латеральнее.
При наличии выраженного спаечного процесса или грыжи больших размеров кроме одного 5 мм троакара (введенного по левому флангу) вводили 10мм троакар по средней линии под мечевидным отростком, который в дальнейшем использовался как оптический. Подобная установка троакаров использовалась нами при срединных грыжах нижнего и среднего этажей брюшной полости (рис.1 А, Б). Считаем принципиальным введение 10мм оптического троакара по средней линии под мечевидным отростком, так как это увеличивает угол и полноту обзора, а в последующем значительно упрощает ориентировку и фиксацию эксплантата. Послойного ушивания раны после удаления троакара также не выполняли.
При выраженном спаечном процессе при необходимости вводили два дополнительных 5мм троакара по правому флангу для удобства отделения подпаянных органов брюшной полости от правого края грыжевого дефекта.
При коррекции срединных эпигастральных грыж или грыж боковой локализации первый троакар вводили по общепринятой методике супра- или ин-фраумбиликально. Варианты установки других троакаров не имели принципиального значения (Рис1В,Г,Д).
При выполнении симультанных операций общая тенденция установки троакаров стремилась к стандартной для каждого вида операций. Так, при выполнении лапароскопической холецистэктомии зона введения первого троакара и расположение рабочих троакаров зависели от локализации вентральной грыжи.
При наличии невправимых грыж или грыж большого размера параумби-ликальной локализации первый троакар вводили в левом подреберье, затем 10мм - в эпигастрии. Эпигастральный троакар использовали в качестве оптического, троакар в левом подреберье - в качестве рабочего. Рассекали все висце-ропариетальные сращения (при необходимости вводили дополнительный 5мм троакар по левому флангу). Затем устанавливали 10мм троакар выше грыжевого выпячивания по средней линии так, чтобы он не проходил через грыжевой мешок. В дальнейшем использовали этот троакар как оптический, устанавливали дополнительные 5мм троакары по правому флангу и выполняли холецистэк-томию. Затем фиксировали эксплантат, используя эпигастральный троакар для оптики. Эвакуировали желчный пузырь в последнюю очередь через эпигастральный или параумбиликальный троакарный доступ.
Симультанное выполнение паховой герниопластики или гинекологической операции диктовало необходимость введения дополнительного 5мм троакара по правому флангу, в качестве оптического использовали троакар, установленный в левом подреберье, или эпигастральный, если был установлен заранее при коррекции вентральной грыжи.
После введения всех троакаров для удобства выполнения дальнейших манипуляций изменяли наклон операционного стола: при грыжах нижнего этажа брюшной полости придавали положение Тренделенбурга, при грыжах верхнего этажа — Фоулера; при грыжах боковой локализации дополнительно придавали операционному столу наклон в противоположную сторону, если это было необходимо.
