Введение к работе
Актуальность
Хирургическое лечение ущемленных послеоперационных вентральных грыж остается наиболее актуальной проблемой общей хирургии, которая не решена до настоящего времени.
В США по данным Национального центра медицинской статистики ежегодно производится до 5 миллионов лапаротомий в год, после которых почти у 500 тысяч пациентов возникают послеоперационные вентральные грыжи, причем у 200 тысяч больных выполняется грыжесечение с различными способами пластики
(J. M. Bellon, 2007; M. G. Franz, M. C. Robson, 2007). Количество операций в Российской Федерации составляет около 120–150 тысяч (В. И. Белоконев, С. Ю. Пушкин, З. В. Ковалева, 2000; А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков, 2003; М. С. Дерюгина, 2004; А. И. Чернооков, Т. В. Хоробрых, Б. А. Наумов и др., 2009).
Особенно актуальным является хирургическое лечение ущемленных послеоперационных вентральных грыж, частота которых колеблется от 2,2 до 10% (В. В. Жебровский, 2005). Летальность после грыжесечения с пластикой местными тканями у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами достигает 25% (А. А. Барков, К. Н. Мовчан, 1995; М. П. Черенько,
Я. С. Валигула, М. Н. Яцентюк и др., 1995; В. Н. Егиев, 2002;
В. В. Жебровский, 2005; А. Д. Мясников, С. А. Колесников, 2005).
В Российской Федерации до настоящего времени у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами широко используется грыжесечение и пластика дефекта передней брюшной стенки местными тканями. Однако изучение отдаленных результатов операций показало, что частота рецидивов грыж достигает 40–60%, что нередко связано с формированием неполноценного послеоперационного рубца (А. А. Барков, К. Н. Мовчан, 1995; О. А. Краснов, В. В. Павленко, 2000; А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков, 2003; В. И. Белоконев, С. Ю. Пушкин, З. В. Ковалева, 2004; В. В. Жебровский, 2005).
Применение в последние годы для пластики послеоперационных вентральных грыж полипропиленовых сетчатых имплантатов, которые укрепляют переднюю брюшную стенку, в плановой хирургии значительно снизило количество послеоперационных осложнений и частоту рецидивов грыж до 10–15% (А. Д. Тимошин,
А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков, 2004). Полученные результаты позволили многим хирургам использовать для пластики сетчатые имплантаты у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами.
Однако применение сетчатых имплантатов не лишено недостатков, особенно в условиях инфицирования раны. Длительное хроническое воспаление, поддерживаемое имплантированными сетчатыми протезами, может сопровождаться значительным сокращением имплантатов, их отторжением или возникновением свищей. Сетчатый имплантат вызывает образование плотного рубца, который меняет физиологию передней брюшной стенки.
В настоящее время в литературе продолжается дискуссия о возможности использования «тяжелых» и «легких» сетчатых имплантатов в условиях инфицирования раны (К. Д. Тоскин,
В. В. Жебровский, 1990; В. Н. Егиев и др., 2003; А. Д. Тимошин,
А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков, 2004; В. В. Жебровский, 2005).
Исследования последних лет показали, что основными предрасполагающими факторами в формировании послеоперационных вентральных грыж являются нарушения синтеза коллагена, которые приводят к образованию неполноценного соединительнотканного рубца (В. В. Cеров, А. Б. Шехтер, 1981; А. Д. Мясников,
С. А. Колесников, 2005; Д. Н. Маянский, 2008).
В настоящее время прослеживается отчетливая связь заболеваний соединительной ткани с развитием грыж передней брюшной стенки (J. V. White et al., 1993; R. W. Luijendijk et al., 2000;
O. A. Adedeji, C. A. Bailey, J. S. Varma, 2002).
В последние годы в экспериментальных исследованиях для улучшения заживления раны дефекта передней брюшной стенки животных и формирования полноценного послеоперационного рубца некоторые авторы предлагают использовать различные биологические стимуляторы (O. A. Adedeji, C. A. Bailey, J. S. Varma, 2002; M. G. Franz, 2007).
Таким образом, многие проблемы, связанные с лечением ущемленных послеоперационных грыж, остаются до сих пор нерешенными. В литературе продолжается дискуссия о выборе способа пластики, метода пластики, рационального выбора имплантата, показаниях к применению протезирующей пластики в условиях инфицирования раны. Особенно актуальным является применение биологических стимуляторов для улучшения заживления раны и снижения частоты рецидивов грыж в отдаленном послеоперационном периоде.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами.
В соответствии с основной целью были поставлены следующие задачи:
-
Изучить морфологию заживления раны после пластики созданного дефекта передней брюшной стенки местными тканями у экспериментальных животных.
-
Изучить морфологию заживления раны после пластики созданного дефекта передней брюшной стенки с использованием различных сетчатых имплантатов и применением биологического стимулятора – фибринового клея – у экспериментальных животных.
-
Обосновать показания к применению сетчатых имплантатов у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами на основании микробиологических исследований.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты после грыжесечения и выполнения протезирующей реконструктивной пластики «тяжелыми» и «легкими» сетчатыми имплантатами у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами.
-
Провести сравнительный анализ показателей качества жизни больных в отдаленном периоде после грыжесечения и протезирующей реконструктивной пластики «тяжелыми» и «легкими» сетчатыми имплантатами с использованием фибринового клея.
Методы исследования в эксперименте и клинике
Методы исследования в эксперименте
Для выявления особенностей заживления раны и формирования послеоперационного рубца проведены экспериментальные исследования на 50 белых крысах-самцах половозрелого возраста линии Vistar весом 180–200 граммов. Исследование проводили на модели инфицированной раны по методике, разработанной A. Moller и B. Rydberg (1969). Крысам на фоне эфирного наркоза через кожный разрез в мышцу передней брюшной стенки инъекционным путем вводили суточную культуру госпитального штамма золотистого стафилококка в объеме 0,2 мл с концентрацией 10 мл. Кроме того, после пластики с использованием сетчатых имплантатов в рану вводили культуры микроорганизмов Staphyloccocus aureus, Proteus mirabilis, Streptoccocus viridians.
Все опыты проводились в соответствии с протоколом, утвержденным Комитетом Центра охраны здоровья лабораторных животных. Животные находились в виварии Первого московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова на протяжении всего исследования. Условия содержания: цикл
12/12 ч. – свет/тьма (температура 23,5 ± 2С) при свободном доступе к воде и пище.
Животным всех групп выполняли лапаротомию, в передней брюшной стенке формировали дефект размером 20х30 мм, затем осуществляли пластику дефекта различными способами.
Пластику передней брюшной стенки выполняли местными тканями с использованием сетчатых имплантатов – «тяжелой» полипропиленовой сеткой с удельным весом 95 г/м, размерами пор
1,3 мм; «легкой» сеткой с удельным весом 38 г/м, размерами пор 1,5 мм. Экспериментальные животные были объединены в 10 групп. Контрольную группу составляли 10 экспериментальных животных, которым выполнена пластика местными тканями. Группы сравнения представляли 40 экспериментальных крыс, которым выполнены различные способы пластики с использованием сетчатых имплантатов. Для улучшения регенерации рубца, а также снижения количества послеоперационных осложнений в эксперименте использовали фибриновый клей. Рану и имплантат обрабатывали препаратом на всем протяжении, для чего потребовалось 0,5–1 мл фибринового клея.
Эксперименты выполнялись на основании принципов гуманности в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных».
Через 45 суток производили забор тканей передней брюшной стенки с рубцом и имплантированными сетчатыми протезами. Срок забора гистологического материала выбран с учетом продолжительности воспалительного процесса в области имплантатов.
Полученные экспериментальные данные по морфологической оценке заживления раны при различных способах пластики передней брюшной стенки оценивали на основании модифицированной гистологической шкалы S. B. Orenstein et al. (2010). Для изучения сморщивания сетчатого имплантата миллиметровой линейкой измеряли размеры имплантатов после удаления. Полученный усредненный показатель площади имплантатов на сроке 45 дней сравнивали с исходной площадью протезов.
Методы исследования в клинике
В соответствии с поставленными целями и задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением наследственности, перенесенных соматических заболеваний, клинического проявления основного заболевания, выраженности инфицирования ткани вокруг грыжевого мешка при ущемлении, параметров внутрибрюшного давления.
Для уточнения клинического диагноза у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами использовали следующие методы исследования:
- рентгеноскопию брюшной полости;
- рентгенографию брюшной полости;
- исследование микрофлоры биоптатов тканей вокруг грыжевого мешка;
- УЗИ брюшной полости;
- спиральную компьютерную томографию;
- измерение внутрибрюшного давления.
Научная новизна
Впервые были проведены экспериментальные исследования по изучению морфологии заживления раны после протезирующей реконструктивной пластики дефекта передней брюшной стенки «тяжелыми» и «легкими» сетчатыми имплантатами с применением фибринового клея. Впервые показано, что применение биологического стимулятора (фибринового клея) уменьшает частоту формирования избыточной фиброзной ткани и способствует образованию полноценного соединительнотканного рубца в зоне имплантата после протезирующей реконструктивной пластики «легкими» сетками у экспериментальных животных. Результаты, полученные при экспериментальных исследованиях, использованы в клинической практике для обоснования применения различных сетчатых имплантатов у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами.
Практическая значимость
На основании проведенных микробиологических исследований после операции в клинике было установлено, что при ущемлении различных органов брюшной полости критический уровень бактериальной флоры развивается спустя 6 часов с момента ущемления.
На основании ретроспективного исследования установлено, что показанием к протезирующей реконструктивной пластике у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами является степень инфицирования раны, не достигающая критического уровня, который возникает через 6 часов с момента ущемления.
Экспериментальные и клинические исследования позволяют заключить, что применение «тяжелых» полипропиленовых сетчатых имплантатов с удельным весом более 95 г/м и размерами пор менее 1,3 мм сопровождаются значительным увеличением количества ранних послеоперационных осложнений, как у экспериментальных животных, так и у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами. Более целесообразным вариантом для практического использования является применение «легких» сетчатых имплантатов, состоящих из монофиламентных нитей с большим диаметром пор (3–5 мм).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы хирургических отделений при ГКБ №79 и ГКБ №7 г. Москвы.
Материалы и методы исследования широко используются в учебном процессе в виде лекции и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И. М. Сеченова.
![Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4274/212933.png "Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс] Белослудцев Дмитрий Николаевич")
