Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты лечения паховых грыж 8
1.1. Современные принципы классификации паховых грыж 8
1.2. Натяжные (традиционные) методы лечения паховых грыж 10
1.3. Безнатяжные методы лечения паховых грыж 17
1.3.1. Безнатяжная герниопластика из традиционного доступа 17
1.3.2. Эндовидеохирургическая герниопластика 17
1.4. Биофизические аспекты использования имплантатов для пластики паховых грыж 28
1.5. Синтетические материалы для герниопластики 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 45
2.1. Клинический материал 45
2.2. Аппаратное и инструментальное оснащение 68
2.3. Компьютерное обеспечение работы 72
ГЛАВА 3. Сравнительный анализ различных типов герниопластики 73
3.1. Методики выполняемых оперативных вмешательств 73
3.1.1. Традиционные (натяжные) методики 73
3.1.2. Безнатяжные методики из традиционного доступа (операция Лихтенштейна) 74
3.1.3. Лапароскопические методики 75
3.2. Сравнительная характеристика традиционных и безнатяжных методик оперативного лечения паховых грыж 77
3.3. Отдалённые результаты традиционных и безнатяжных методик оперативного лечения паховых грыж 87
Заключение 92
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 109
- Натяжные (традиционные) методы лечения паховых грыж
- Биофизические аспекты использования имплантатов для пластики паховых грыж
- Сравнительная характеристика традиционных и безнатяжных методик оперативного лечения паховых грыж
- Отдалённые результаты традиционных и безнатяжных методик оперативного лечения паховых грыж
Введение к работе
Самой распространенной патологией человека, требующей оперативного лечения, являются грыжи передней брюшной стенки, заболеваемость которыми составляет до 50 больных на 10 000 населения. Из них паховые грыжи составляют более 66% [8, 13, 45, 141, 142].
Разработанная Bassini в 1884 году концепция реконструкции задней стенки пахового канала произвела революцию в оперативном лечении паховых грыж. Принципы пластики, используемые автором, явились основой для самых различных вмешательств, однако суть их может быть сведена к следующим положениям: восстановление анатомических соотношений, усиление слабых мест апоневротическими дубликатурами, мышцами [58, 59].
К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований методики Bassini, предложенных различными авторами. Но полностью удовлетворяющая всех методика так и не была разработана. Частота рецидивов после традиционных методик, включая пластику по Шолдису («золотой стандарт»), остается высокой, достигая 10%, а при сложных видах грыж — 30% и более [94, 97, 149, 151].
В поисках путей уменьшения количества рецидивов I. L. Lichtenstein с соавт. (1987, 1991) разработали концепцию «безнатяжной» методики. Авторы считали, что основной причиной рецидивов грыж является сшивание с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям заживления ран. Использование для герниопластики различных имплантатов позволило значительно уменьшить процент рецидивов. Результаты использования данной пластики в неспециализированных хирургических центрах близки к результатам лечения паховых грыж в специализированных клиниках, что является доказательством простоты, безопасности и эффективности этой методики [53, 54, 137, 140, 146].
По мере развития и внедрения технологии лапароскопической хирургии в 90-х годах был предпринят ряд успешных попыток совместить лапароскопический доступ с методом протезирующей герниопластики. Публикации свидетельствуют о существенных преимуществах эндовидеохирургической герниопластики. Суть операции заключается в «безнатяжном» укреплении задней стенки пахового канала путем эндоскопической имплантации нерассасывающе-гося синтетического материала без хирургической пластики мышечно-апоневротических структур [1, 18, 42].
Данные литературы свидетельствуют о том, что уровень рецидивов не превышает 1,1-2,2%. По некоторым прогнозам, лапароскопическая технология будет использоваться в 50-70% всех операций по поводу паховых и бедренных грыж (Presentation to the Minimally Invasive Surgery Conference. Arlington. 9 april, 1992, p. 154), в настоящее время в большинстве клиник Германии и США используются лишь безнатяжные методики как при эндовидеохирургических вмешательствах, так и из традиционного доступа.
В настоящее время появляются методики, совмещающие преимущества эндовидеохирургии и методики Лихтенштейна. A. Darzi предложил использование мини-доступов в комбинации с видеотехнологиями для пластики пахового канала [78, 79]. По всей видимости, подобное совмещение различных методик имеет большое будущее и достойно научных изысканий с целью их дальнейшего совершенствования.
Таким образом, имеющиеся данные подтверждают перспективность применения «безнатяжных» методик для пластики паховых грыж, не отрицая и проблем данной методики. Разработка универсальных эндоскопических и безнатяжных методик из традиционного доступа лечения грыж живота является насущной необходимостью хирургии.
Имеющиеся данные подтверждают высокую эффективность применения безнатяжных методик при оперативном лечении паховых грыж, независимо от доступа (традиционного или лапароскопического). К сожалению, новые техно-
логии с трудом приживаются в хирургических стационарах России. Выполняются единичные операции. До сих пор, особенно в отечественной литературе, имеется ограниченное количество статей и научных работ, посвященных результатам использования безнатяжных методик в клинике. Дискуссии о необходимости широкого внедрения безнатяжных методик в клинику, месте каждого из этих вмешательств в хирургии грыж продолжаются, это и послужило отправным моментом для нашего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с паховыми грыжами путем разработки концепции индивидуального и дифференцированного подхода к выбору метода герниопластики при различных типах паховых грыж.
Задачи исследования
Разработать показания и противопоказания к применению традиционных (натяжных) методик пластики паховых грыж в зависимости от типа грыжи.
Разработать показания и противопоказания к применению безнатяжных методик пластики паховых грыж в зависимости от типа грыжи.
Сравнить эффективность различных методик герниопластики.
Новизна исследования
На большом клиническом материале (885 пациентов) оценены характер и тяжесть послеоперационных осложнений при использовании безнатяжных и традиционных методик герниопластики. Проведен анализ причин возникновения рецидивов паховых грыж. Впервые уточнены показания к применению того или иного вида герниопластики при различных типах паховых грыж. Разработаны технологические приемы различных этапов пластики. Выявлены возможные осложнения пластики и определены пути их предупреждения и устранения.
Практическая значимость
Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику метода дифференцированного подхода к выбору герниопластики в зависимости от типа паховой грыжи. Предложены технические приемы при выполнении безнатяжной герниопластики при паховых грыжах. Описаны возможные осложнения традиционных и безнатяжных методик, пути их профилактики, лечения.
Реализация работы
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского регионального Центра эндоскопической хирургии и гинекологии (больница Святой Преподобномученицы Елизаветы, г. Санкт-Петербург), Пензенского городского герниологического центра (МУЗ Городская больница № 1, г. Пенза).
Материалы исследования используются в учебном процессе для врачей-курсантов на кафедре хирургии Пензенского ГИУВа.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании XIV научных чтений памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2004), Пензенского научно-практического общества хирургов им. С. В. Кульнева (Пенза, 2005), Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 2005).
Публикации По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 215 наименований литературных источников, из них 163 иностранньк авторов. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 26 рисунками.
Натяжные (традиционные) методы лечения паховых грыж
Оперативное лечение паховых грыж получило свое развитие в конце XIX века, после внедрения в хирургическую практику асептики и антисептики. В числе первых были предложены способы пластики Лука-Шампионьера (1885), Басейни (1888), Постемпского (1890) и Жирара (1894), находящие применение до настоящего времени. Несмотря на казавшуюся радикальность гер-ниопластических операций, ни один из известных тогда методов не исключал рецидивов [58, 59].
Так, на 3-м съезде французских хирургов (1888) Richelot и Socin отмечали, что у пожилых пациентов возвраты заболевания возникают значительно чаще, чем у молодых. Richelot наблюдал более частые рецидивы у больных с грыжами больших размеров. Он предложил делить все паховые грыжи на простые, легкоизлечимые и более сложные виды.
Несмотря на успехи хирургии, частота рецидивов не имела тенденции к снижению. Наиболее плохими исходы оставались у больных с грыжами больших размеров. Неудачи при лечении прямых грыж встречались в 2-3 раза чаще, чем косых. Наихудшие результаты наблюдались после вмешательств по поводу рецидивных грыж.
Учитывая трудности лечения перечисленных видов грыж, английские авторы называли их «трудными», требующими особых способов операций [82, 204]. В отечественной литературе термин «трудные» формы первыми стали использовать Н. И. Кукуджанов и его последователи [24]. Некоторые авторы эти виды грыж именуют сложными [20].
В большинстве предложенных способов пластики, нашедших широкое распространение и ставших классическими, нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота пришивается к паховой связке (мышечно-апоневротическая пластика). Особые надежды возлагались на методику Басейни, при которой, как казалось многим, удавалось восстановить правильные анатомические соотношения у больных с трудноизлечимыми видами паховых грыж. Однако и методика Басейни подвергалась серьезной критике [15, 16].
С.Е.Березовский (1895) правильно заметил, что «Басейни предложил свой способ операции для грыж больших размеров с широкими грыжевыми воротами», выпрямленным паховым каналом и атрофией его задней стенки. В этих случаях высоко расположенный и уже частично атрофированный нижний край боковых мышц живота при подшивании к паховой связке подвергается сильному натяжению и атрофируется еще больше. Поэтому восстановленная задняя стенка пахового канала представляет собой соединительно-тканное образование.
Замеченные многими хирургами отрицательные стороны мышечно-апоневротической пластики — атрофия и рубцовое перерождение пришитых мышц от бездействия и перерастяжения, их непрочное срастание с паховой связкой — послужили основанием экспериментальной проверки мышечно-апоневротического шва. Было установлено, что срастание апоневрозов между собой происходит лучше, чем мышц с апоневрозами или с фасциями. Мьшщы с паховой связкой срастаются в основном за счет рыхлой соединительной ткани. При наличии между мышцей и апоневрозом большого слоя клетчатки срастание может не произойти. При большом натяжении мышцы могут отойти от паховой связки. В ближайших частях мышц, пришитых к связке, развивается зрелая соединительная ткань и происходят атрофические процессы. Сращение же сшитых между собой апоневрозов и фасций очень крепкое. По данным Саршто (1900) и Mutach (1910), изучавших характер изменений вдали от швов, при перегибе мышцы больше прямого угла, при ослаблении тонуса от неправильного перемещения мест прикрепления, а также перерастяжения мышцы функция ее сильно страдает, в результате чего может наступить полная атрофия [10, 15, 20, 46, 54, 64, 70, 93,95,129,150,154, 203].
М. А. Кимбаровский (1927), стремясь избежать недочетов мышечно-апоневротического шва, предложил пришивать мыпщы к паховой связке в апоневротическом желобке, образованном из верхнего лоскута апоневроза наружной косой мыпщы живота.
И. Ю. Савчук (1959) на 10 собаках изучил пластику по способу Жирара-Кимбаровского. Через 7-120 дней после операции участки тканей, состоящие из обоих листков апоневроза и мышц, подшитых к паховой связке, исследовались под микроскопом. Автор установил, что соединительно-тканные элементы образуют плотное сращение, подшитая же мышца подвергается дегенерации, атрофии, рубцовому перерождению и вакантному замещению жиром. По мнению И. Ю. Савчука, при этом способе мыпщы, зажатые в апоневротическом желобке, подвергаются гораздо большей травматизации, чем при простом пришивании.
Критика способов мышечной пластики послужила основанием для появления чисто апоневротической пластики: между собой сшиваются только соединительно-тканные образования — «белое пришивается к белому». Для апоневротической пластики предлагали использовать не только поверхностные, но и более глубокие структуры: поперечную фасцию, влагалище прямой мыпщы и гребеш-ковую связку Купера [10,15,20,46].
Неудовлетворенность хирургов результатами пластики, осуществляемой за счет местных тканей, привела к попыткам использовать при вмешательствах у больных с трудноизлечимыми видами грыж портняжную мышцу и широкую фасцию бедра.
Была апробирована и свободная пластика с использованием тканей человека (кожа) и неорганических материалов — целлулоидных пластинок, резины, серебряных сеток. Свободная пластика, обладающая рядом существенных недостатков, не получила распространения и не вошла в повседневную хирургическую практику.
После широкого полувекового применения различных методов операций было отмечено, что лечение больных с «легкими» формами паховых грыж (первичными косыми небольших размеров) дает вполне удовлетворительные результаты. В этих случаях достаточно высоко удалить грыжевой мешок и укрепить переднюю стенку пахового канала апоневротической пластикой. При лечении больных с «трудными» формами (прямыми, большими косыми, комбинированными и рецидивными) требуются более совершенные и эффективные методы пластики.
По данным А. И. Барышникова (1965), частота рецидивов в среднем оказалась равна 13,4 и 10,4%.
В 1938 году Н. И. Кукуджанов предложил принципиально новую идею пластики, когда преобразование высокого пахового промежутка в щелеобразно-овальный осуществляется низведением боковых мышц живота, сухожильные окончания которых пришиваются к гребенчатой связке Купера [24]. Позднее аналогичные предложения были сделаны во Франции и в США [152, 153, 154]. В дальнейшем появилось много модификаций этих способов. С помощью новых методов удалось значительно улучшить результаты лечения больных с трудными видами паховых грыж, в связи с чем эти операции за рубежом получили признание и распространение. К 1950 году в 68 американских клиниках в качестве главной опоры пластики использовалась гребенчатая связка [188]. В нашей стране эту методику используют гораздо реже.
Биофизические аспекты использования имплантатов для пластики паховых грыж
При традиционной герниопластике практически не учитываются возможности восстановления защитных функций. Стремление укрепить паховую область только механически, без учета функциональных особенностей, порочно по своей сути. Рациональной можно считать пластику, при которой восстанавливаются не только правильные анатомические соотношения, но и функции мышечно-апоневротических структур, что наиболее четко прослеживается при эндовидеохирургической пластике, и это мы постараемся подтвердить ниже.
Независимо от причин, вызвавших образование грыж, важно учитывать биомеханику структур паховой области. Слой мышц с соответствующими апоневрозами формируют переднюю брюшную стенку. Ее адаптация во время движения и при повышении внутрибрюшного давления осуществляется за счет перекрещивающихся фиброзных тяжей. Как показали специальные исследования, нагрузки выдерживаются только мышцами и их апоневрозами. Мышечные же фасции, в том числе и поперечная фасция, не выполняют удерживающей функции.
Таким образом, паховая область представляет собой место наименьшего сопротивления (locus resistentia minoris) передней брюшной стенки. Слабость брюшной стенки в паховой области компенсируется перетягиванием противолежащих слоев фасциальных тяжей петли Генле под действием сокращения и расслабления мышц передней брюшной стенки в районе внутреннего пахового кольца в латеральную сторону. Здесь происходит петлевое смыкание, и при осмотре часто видно, как медиальный край внутреннего пахового кольца вырисовывается в виде серповидного тяжа с острыми краями, что особенно характерно при небольших начинающихся грыжах. Такого рода замыкательного механизма в районе треугольника Хессельбаха нет.
Структурные нарушения могут привести к большому дефекту, особенно тогда, когда угол между линией, соединяющей Tuberculum pubicum со Spina iliaka, и горизонтальной линией, проходящей через Tuberculum pubicum, составляет более 35. Интересны наблюдения Кгеуег (1984): у 95% мужчин и 78% женщин из числа обследованных этот угол был более 35. Соответственно 55% мужчин и 65% женщин оказались носителями паховых грыж. У 92% наших больных паховыми грыжами угол оказался более 35.
Возникновению паховых грыж способствуют также и перемещение нижнего края поперечной мышцы и латерального края прямой мышцы. В связи с этими анатомическими особенностями изменяется функция петлевого смыкания и направление тяги фиброзного тяжа в зоне внутреннего пахового кольца. Также увеличиваются параметры треугольника Хессельбаха, какими бы не были этиологические факторы: коллагенопатия, хронические факторы и т. д.
Таким образом, в формировании паховых грыж имеют значение целый ряд биомеханических механизмов. Результирующей является сила внутри-брюшного давления на переднюю брюшную стенку. Если представить в идеале брюшную полость как полушарие, то напряжение брюшной стенки зависит от радиуса при постоянном давлении.
U. Kunath [23] считает, что ослабление или изменение направления натяжения тяжей петлевого смыкания позволяет внутрибрюшному давлению усиливать свое действие на область внутреннего пахового кольца, что по закону Лапласа можно выразить формулой К = г X р : d (рис. 3). В уравнении напряжение К в районе внутреннего пахового кольца увеличивается с увеличением радиуса полуокружности брюшной полости. Постепенно увеличивается грыжевой мешок и расширяются грыжевые ворота. В области треугольника Хессельбаха задняя стенка пахового канала представлена только брюшиной и поперечной фасцией. Поперечная фасция здесь удвоена, так как в этом месте сходятся передний и задний листок влагалища прямой мышцы живота. Здесь важен фактор d, т. е. толщина передней брюшной стенки.
Таким образом, логический вывод — главным является восстановление целости внутренней полуокружности, на стенки которой внутрибрюшное давление распределяется равномерно. Этого можно достичь смыканием грыжевых ворот. При определенном давлении, однако, напряжение брюшной стенки тем больше, чем тоньше сама стенка, необходимо укрепление слабого места передней брюшной стенки, где собственные ткани показали свою несостоятельность. При усилении внутрибрюшного давления на поперечную фасцию она превращается в плотную утолщенную ткань.
Учитывая современные тенденции в герниопластике — оставлять грыжевой мешок ввернутым в брюшную полость применительно к данной схеме (рис. 4), можно говорить о том, что оставленный и ввернутый в брюшную полость грыжевой мешок при повышении внутрибрюшного давления также является фактором усиления слабого места, создавая дополнительную ткань в проекции грыжевых ворот.
Сравнительная характеристика традиционных и безнатяжных методик оперативного лечения паховых грыж
Проведение сравнительного анализа различных видов натяжных (стандартных) и безнатяжных методик герниопластики достаточно затруднительно, так как доступы, осложнения, причины рецидивов, как правило, разные. Поэтому приходится прибегать в большей мере к опосредованным показателям. Наиболее просто провести сравнительный анализ между традиционными методиками и операциями типа Лихтенштейна, учитывая идентичность доступа и принципиальную аналогичность операций.
У больных, перенесших традиционные виды хирургического вмешательства при паховых грыжах и операции Лихтенштейна, наиболее частыми осложнениями являются различные патологические явления со стороны послеоперационной раны (гематомы, инфильтраты) (таблица 11). С подобными явлениями мы встретились у 39 пациентов (12,9%) при стандартных методиках и в 15 (4,96%) случаях при операции Лихтенштейна, что может быть связано с меньшей травматизацией тканей при безнатяжной герниопластике.
У 1 (0,33%) пациента наблюдалось нагноение послеоперационной раны после стандартной методики, после операции Лихтенштейна нагноений не встречалось. В процессе традиционных операций встречались такие осложнения, как ранение стенки мочевого пузыря, у 1 пациента (0,33%), повреждение семенного канатика у 3 (0,99%), повреждение стенки слепой кишки при скользящей грыже у 1 (0,3%). При операции Лихтенштейна подобных осложнений значительно меньше — ранения стенки мочевого пузыря и каких-либо органов брюшной полости (тонкий и толстый кишечник и т.п.) не встречались, повреждения семенного канатика отмечались даже несколько чаще — 3 раза (1,1%). Отсутствие повреждений мочевого пузыря и органов брюшной полости при операции Лихтенштейна связано с тем, что грыжевой мешок чаще всего не вскрывался в процессе операции или вскрывался случайно при выделении. С этим же, скорее всего, связано и повреждение семенного канатика, при не вскрытом грыжевом мешке значительно сложнее дифференцировать границы последнего.
В послеоперационном периоде после стандартных операций наиболее часто отмечаются невриты — 4 (1,32%), после операции Лихтенштейна неврит наблюдался в 1 случае (0,36%). Рецидивы после стандартных методик наблюдались в 16 случаях (5,3%), после операции Лихтенштейна — в 2 случаях (0,73%), в одном случае — при плохой фиксации скобками сетки к лонному бугорку, в одном случае — при формировании отверстия в имплантате.
Всего нами отмечено 39 различных осложнений (12,9%) и 16 рецидивов (5,3%) при стандартных вмешательствах, при операции Лихтенштейна показатели были следующие — различных осложнений 15 (4,96%), рецидивов — 2 (0,73%). Наиболее частыми осложнениями эндовидеохирургических вмешательств являются различные реакции со стороны пункционных ран параумби-ликальной области — это инфильтраты, мы встречали их у 7 больных, что составило 2,25%, и послеоперационные вентральные грыжи — 1 (0,3%).
На втором месте стоят местные осложнения в области герниорафии. У 1 (0,3%) пациента мы наблюдали ненапряженную гематому паховой области и мошонки, что не потребовало оперативного вмешательства; у 1 (0,3%) пациента — отграниченную гематому полости выделенного грыжевого мешка размерами 5x4 см, что потребовало чрезкожной пункции и эвакуации на 3 и 6 сутки после операции с последующим ношением бандажа в течение 2— 3 суток, после чего наступило выздоровление. Подобные гематомы симулируют рецидив паховых грыж (в данном случае оперативное лечение по поводу косых пахово-мошоночных грыж), и только динамическое наблюдение, ультразвуковое исследование позволяют исключить подобный диагноз. Надо отметить, что в связи с «функциональным» баллотированием имплантата у пациентов может наблюдаться симптом кашлевого толчка, что в данном случае считается нормальным явлением.
Третья группа — осложнения со стороны мочеполовой сферы.
У 1 мужчины (0,3%) имели место дизурические явления в течение 2 суток, что не потребовало какого-либо специфического лечения кроме назначения ненаркотических анальгетиков в течение 2 суток. У пациента имела место аденома предстательной железы 1-2 стадии. Катетеризация мочевого пузыря пациентам не выполнялась.
Ни в одном из случаев мы не наблюдали задержку мочи. Эпидидимитов и орхоэпидидимитов мы также не наблюдали. У 4 пациентов (1,2%) наблюдались послеоперационные хронические боли, не связанные с нагрузкой, не снижающие двигательной активности и работоспособности. После курса терапии (витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты) болевой синдром купирован.
Четвертая группа — осложнения, специфические для эндовидеохирурги-ческих методик. Такого специфического осложнения эндовидеохирургической герниопла-стики, как невралгия латерального кожного нерва бедра, мы не наблюдали ни в одном случае. Повреждений нижней эпигастральной артерии и вены, требовавших их клипирования, санации брюшной полости, во время операций также не было.
В 1 случае при разделении спаек была перфорирована тонкая кишка. Ушивание перфорации произведено эндоскопически однорядным непрерывным швом нитью «полисорб». Операция выполнена в полном объеме, закончена дренированием. Больной выписан на 6-е сутки без осложнений. Коагуляционных отсроченных перфораций мочевого пузыря также не наблюдалось.
Отдалённые результаты традиционных и безнатяжных методик оперативного лечения паховых грыж
Основным критерием оценки эффективности того или иного вида паховой герниопластики служит частота рецидивов. Отдаленные результаты прослежены от 1 года до 5 лет. Послеоперационный мониторинг осуществлялся ежеквартально в течение первого года после операции, а затем один раз в год в последующие 4 года. Все рецидивы наступили в течение первого года после операции. Результаты оценивались путем личного осмотра пациентов в больнице. Опрос по телефону, ответы на анкеты, письма, сведения из амбулаторных карт не рассматривались и не учитывались, так как только личный осмотр, по нашему мнению, дает исчерпывающую информацию о состоянии здоровья обследуемого и результатах лечения. Проводилась сравнительная оценка частоты рецидивов в зависимости от вида выполненной пластики и типа грыжи, от течения послеоперационного периода. Пациенты осматривались стоя и лежа, в покое и при напряжении мышц брюшного пресса. Пальпация позволяла выявить небольшие по размерам рецидивные грыжи, их вправимость, а также инфильтраты послеоперационного рубца, его болезненность. У мужчин оценивалось состояние органов мошонки.
В группе традиционных (натяжных) вмешательств (N = 302) в первый год наблюдался 271 пациент — 89,7%. Во второй год удалось проследить результаты у 248 — 82%, в третий год у 231 — 76,5% ; в четвёртый год у 192 — 63,6% и в пятый — у 164 — 54,3% пациентов. В группе операций по Лихтенштейну (N = 272) в первый год наблюдались 260 пациентов — 95,6%. Во второй год удалось проследить результаты у 252 — 92,6%, в третий год у 241 — 88,6%; в четвёртый год у 222 — 81,6% и в пятый — у 204 — 75% пациентов. В группе лапароскопических вмешательств (N = 311) в первый год наблюдались 273 пациента — 87,8%. Во второй год удалось проследить результаты у 250 — 80,4%, в третий год у 234 — 75,2% ; в четвёртый год у 195 — 62,7% и в пятый — у 207 — 66,6% пациентов.
При анализе полученных нами данных выявлено, что количество рецидивов уменьшилось значительно, что связано, на наш взгляд, с внедрением в практику операции Лихтенштейна. Рецидивы в 6,2 раза реже встречаются после «безнатяжных» операций. Частота рецидивов после лапароскопических операций и операций Лихтенштейна практически одинакова — 0,9 и 0,73%.
Обращает на себя внимание зависимость частоты рецидивов от типа грыжи и применённого метода паховой герниопластики. Следует отметить, что в группе безнатяжных методик рецидивы наступили в 4 случаях из 5 при I и II типах и только в одном — при ША типе. Это подтверждает предположение о технических ошибках фиксации имплантата как причине рецидива, независимо от типа грыжи. Противоположная картина наблюдалась в группе натяжных методик: все рецидивы отмечены при IIIA, ШВ и IV типах, а при I и II типах рецидива не было ни в одном случае. Прослеживается отчётливая зависимость возникновения рецидива от типа грыжи. 3 случая рецидива из 4 при IV типе говорят о бесперспективности натяжных методик коррекции рецидивных паховых грыж (таблица 15).
В заключение необходимо отметить высокую социальную эффективность применения безнатяжных методик при лечении паховых грыж. Как было отмечено выше, при этой методике в 6,2 раза снижается уровень рецидивов грыж. Другой из аспектов социальной эффективности — сокращение в среднем на 22,6 дня сроков временной нетрудоспособности у работающих больных с этим заболеванием. Весьма важным доводом в пользу новых методик лечения является существенное (в 3,3 раза) сокращение длительности пребывания больных в стационаре. Этот факт следует рассматривать как с социальных, так и с экономических позиций. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре способствует увеличению оборота койки, увеличению числа пролеченных больных, что в свою очередь ведет к снижению потребности в койках хирургического профиля, к экономии средств, которые ранее направлялись на наращивание мощности коечного фонда. Применение безнатяжных вмешательств вместо традиционных операций ведет, таким образом, к интенсификации использования коечного фонда. Отпадает потребность в росте коечного фонда в городе, что, безусловно, ведет к существенной экономии средств, к перераспределению их внутри отрасли с учетом приоритетных направлений.
Внедрение в широкую практику операции Лихтенштейна при незначительном увеличении себестоимости операции за счет применения синтетической сетки значительно снижает количество осложнений и сводит до минимума рецидивы, к тому же данная методика не предъявляет столь высоких требований к квалификации хирурга, как эндовидеохирургические. Но при сложных видах грыж — рецидивных и комбинированных ни одна из методик из традиционного доступа не имеет возможности сравниваться с эндовидеохирур-гическими методиками. Поэтому при оперативном лечении рецидивных и комбинированных грыж эндовидеохирургические методики должны получить самое широкое распространение.
![Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4274/212933.png "Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс] Белослудцев Дмитрий Николаевич")
