Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы, современные представления о лечении послеоперационных вентральных грыж 12
1.1. Определение понятия. . 12
1.2. Этиология ЛОВҐ 13
1.3. Современные классификации ПОВГ 17
1.4. Современные способы оперативного лечения ПОВГ ...20
1.4.1, Способ on lay 23
1.4.2, Способsublay - 25
1.4.2.1 Способ sub lay с пред брюшинным расположением имллантата 25
і .4.2.2 Способ sub lay с межмышечным расположением нмштантата 27
1.4.3, Способ in lay * 32
1.4.4, Способ mtraabdommal 33
1.4.5 Комбинированные способы пластики.,. , , 34
1.5. Особенности прорастания имплантируемого материала 36
і .6, Проблема послеоперациоіпшх раневых осложнений 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2 Методы исследования -43
2.3 Методы лечения 49
ГЛАВА 3. Результаты исследования 6s
3.1 Ближайшие и отдаленные результаты по способу ВИ, Белоконсв аinlay-sublay 68
3.2 Ближайшие и отдаленные результаты герниопластики по методике onlay 70
3.3 Ближайшие и отдаленные результаты герниопластики по разработанному способу 76
3 1 Сравнение результатов гсрниоііластики ПОВГ при различных способах 80
Глава 4 Обсуждение 85
Выводы 93
Практические рекомендации .„ 94
Список литературы . 95
- Современные классификации ПОВГ
- Способ sub lay с пред брюшинным расположением имллантата
- Ближайшие и отдаленные результаты по способу ВИ, Белоконсв аinlay-sublay
- Ближайшие и отдаленные результаты герниопластики по разработанному способу
Введение к работе
Актуальность темы. Лечение послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остается актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии (Жебровский В.В., 2000; Добровольский С.Р. и соавт., 2007; Дубова Е.А., 2008; Деметриашвили З.М. и соавт., 2008).
Количество ПОВГ, возникающих после лапаротомии, достигает 20% (Тоскин К.Д. и соавт., 2007; Деметриашвили З.М. и соавт., 2008; Дубова Е.А., 2008; Gislason H. et al., 1995; Mudge V., 1998). Число послеоперационных грыж белой линии живота в структуре ПОВГ составляет 61,1% (Гатуллин Н.Г., 1990).
Чаще ПОВГ формируются после экстренных лапаротомий до 58,7%, особенно, после операций на желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе до 29,4%, после операций по поводу грыж белой линии живота до 17% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Дерюгина М.С., 1997; Майстренко Н.А., Ткаченко А.Н., 1998; Калиш Ю.И. и соавт., 1998). Даже после выполнения лапароскопических операций, образование послеоперационных грыж у тучных пациентов доходит до 12% (Агапов М.А., 2008).
Послеоперационная летальность при грыжесечениях выполненных по экстренным показаниям у пациентов старше 60-65 лет достигает 16-20% (Кирпичев А.Г., Сурков Н.А., 2001; Егиев В.Н., 2009; Schwartz S., 2005).
Использование для герниопластики только местных тканей приводит к рецидивам до 60% (Монаков Н.З., 1959; Егиев В.Н., 2002; Белоконев В.И. и соавт., 2004; Heniford B.T., 2000; Napolitano L. et al., 2004).
Применение герниопластики «без натяжения» и использование синтетических имплантатов, позволило снизить количество рецидивов при ПОВГ до 1-5% (Жебровский В.В., 2000; Адамян А.А., 2003; Егиев В.Н., Лядов К.В., 2003; Тимошин А.Д. и соавт., 2004). Однако, некоторые авторы при сравнении отдаленных результатов, отмечают, что частота рецидивов после надапоневротического и подапоневротического размещения имплантата практически одинакова и достигает значительных цифр от 11 до 19,5% (Нелюбин П.С. и соавт., 2007).
Основным недостатком пластики сетчатым протезом является развитие послеоперационных осложнений: нагноение, серома, гематома, отторжение протеза, формирование кишечных спаек и свищей (Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Загиров У.З. и соавт., 2008; Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008), число которых достигает 47,6% (Славин Л.Е. и соавт., 2005; Мошкова Т.А., 2009; Жебровский В.В., 2009; McGreevy J.M. et al., 2003; Ammaturo C. et al., 2004).
Важнейшим фактором, приводящим к рецидиву, послеоперационным осложнениям и летальным исходам, является синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) (Sugerman H.J. et al., 1999; Cheatham M.L. et al., 2006). Помимо кардиоваскулярных осложнений, высокое внутрибрюшное давление (ВБД) создает избыточную нагрузку на шовную нить, сближающую ткани. При этом лигатура приобретает режущие свойства, вокруг нее формируется зона некроза и в последующем развивается несостоятельность шва (Измайлов С.Г. и соавт., 2001; Hong J.J., 2002).
Таким образом, несмотря на значительные успехи в лечении ПОВГ, многие вопросы герниологии до сих пор не решены. Следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения определяют актуальность проблемы, придавая ей большое социальное и экономическое значение.
Цель исследования – улучшить результаты лечения послеоперационных срединных вентральных грыж на основе разработки и применения комбинированного способа пластики с использованием имплантата.
Задачи исследования
-
Разработать и внедрить комбинированный способ пластики послеоперационных срединных вентральных грыж, снижающий послеоперационные осложнения и рецидивы.
-
Изучить ближайшие и отдалённые результаты клинического применения традиционных методов и разработанного способа пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами.
-
Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов клинического применения разработанного способа и традиционных методов герниопластики у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами.
Научная новизна исследования. Впервые разработан комбинированный способ пластики послеоперационных срединных вентральных грыж («Способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж», Васильев М.Н. и соавт., патент на изобретение РФ №2427328 от 02.04.2010), позволяющий изолировать имплантат от подкожно-жировой клетчатки и брюшной полости, надежно укрепить брюшную стенку, значительно снизить количество послеоперационных осложнений и вероятность рецидива послеоперационных срединных вентральных грыж.
Проведен сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов клинического применения традиционных методов герниопластики и разработанного способа у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами.
Практическая значимость работы. Предложен и внедрен в клиническую практику способ пластики послеоперационных срединных вентральных грыж, который позволяет надежно укрепить брюшную стенку, снизить количество общих послеоперационных осложнений на 15% по сравнению с пластикой по методу inlay-sublay и на 22,9% по сравнению с методом on lay, снизить количество местных осложнений на 20% по сравнению с пластикой по методу inlay-sublay и на 15,7% по сравнению с методом on lay, и снизить вероятность рецидива послеоперационных срединных вентральных грыж.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Использование разработанного комбинированного способа пластики послеоперационных срединных вентральных грыж позволяет изолировать имплантат от подкожно-жировой клетчатки и брюшной полости, надежно укрепить брюшную стенку, снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов послеоперационных срединных вентральных грыж.
2. Разработанный и внедренный комбинированный способ пластики послеоперационных срединных вентральных грыж снижает риск развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.
Апробация диссертации. Результаты исследования доложены на: международной конференции «Инноватика» г. Ульяновск 2010 г., межрегиональной научно-практической конференции г. Ульяновск 2011 г., межобластном дне хирурга г. Ульяновск 2011 г.
Внедрение в практику. Результаты проведённых исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница и ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи.
Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ и патент на изобретение РФ №2427328 от 02.04.2010 «Способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж».
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицами и 17 рисунками. Указатель литературы содержит 202 источника, из них 129 отечественных, 70 иностранных и 3 электронных источника.
Современные классификации ПОВГ
На современном этапе не существует единой и универсальной классификации ПОВГ (Нелюбий П.С, и соавтл, 2000; Тимошин А.Д, и соавт., 2009), полностью отвечающей всем требованиям, каждая имеет определенные недостатки (Никол ьский ВИ. и соавт., 2010).
Предложено несколько классификаций ПОВГ? которые под своим обоснованием имеют либо анатомо-топографическое деление, либо величину и форму грыж, либо в этих классификациях совмещаются оба принципа (Нелюбин П.С. и соавт., 2007).
Наиболее распространенной и удобной в клинической практике среди отечественных классификаций является классификация К, Д. Тоски на и В В, Жебровского (1990).
В классификации К. Д. Тоски на и В. В. Жебровского исключены размеры грыжевых ворот в сантиметрах, поскольку очи ire всегда отражают истинные размеры грыжи В основу определения величины, положен анатомический принцип деления: брюшной стенки на 9 областей. Это позволяет соразмерить величину грыжи с площадью передней брюшной стенки больного и наиболее полно отвечает цели операции - восстановлению тоттографо-анатомических взаимоотношений тканей разрушенной области. Согласно этой классификации различают после операционные грыжи: 1) малые - локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, практически не изменяют общую конфигурацию живота, многие из них определяются только пальиаторио или при ультразвуковом исследовании; 2) средние - занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее; 3) обширные - полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот; 4) гигантские - захватывают две, три и более области, резко деформируя живот (Нелюбин П,С. и соавт., 2007).
В классификации, разработанной в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, грыжи разделяются в зависимости от средней арифметической между минимальной и максимальной длиной грыжевого і выпячивания на малые (до 10см), средние (от 10 до 20 см), большие (от 20 до 30 см) и гигантские (более 30 см),
При невправимых и ущемленных вентральных грыжах определить размер дефекта, в апоневрозе не удается. Кроме того, с позиции выбора оптимального метода пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж большое значение имеет размер грыжевого выпячивания, подлежащего вправленню в брюшную полость, а не размер дефекта в апоневрозе (Федоров И.В. и соавт., 2000).
Классификация Chevrel J.P., Rath АЖ (SWR - classification, 1999) была признана наиболее - обоснованной на ХХГ Международном конфессе герниологов в Мадриде в 1999 году (Ермолов А,С. и соавт., 2006). Рекомендуют переходить к ее использованию, прежде всего для представления научных материалов на международном уровне (Тимошин А,Д. и соавт., 2009). Б этой классификации ПОВГ классифицируются по трем параметрам - локализации, ширине грыжевых порот и наличии рецидива. По локализации: срединная (М); боковая (L); сочетанная (ML). Ifo ширине грыжевых ворот: WI (до 5 см); W2 (5-10 см); W3 (10-15 см); W4 (более 15 см)т По частоте рецидивов: Ш; R2; R3; R4 и более.
Именно эти параметры считаются главными в определении показаний к выбору тото и иного вида пластики брюшной стенки (Ермолов А.С. и соавт., 2006). Однако данная классификация не учитывает ряда важных парамегров: 1) локализацию по отношению к пупку (выше или ниже), так как имеется различие в строении брюшной стенки, в соответствии с которым будет различным и выбор метода пластики; 2) вправимость грыжи; 3) наличие ущемления грыжи, 4) внешний объем выпячивания, который может быть велик и при небольших размерах грыжевых ворот (Ермолов А.С, и соавт., 2006).
Как справедливо замечают В.Ф. Саенко и соавт. (2002), в оценке частоты возникновения грыжи брюшной стенки, качества и результата ее" лечения важное значение имеют и другие факторы, основными из которых являются; возраст пациента, наличие анемии, обусловливающей гипоксию тканей, недоедание ожирение, системные заболевания, назначение стероидов, лучевой терапии, предшествовавшее выполнение пластического вмешательства на передней брюшной стенке, возникновение осложнений, особенно сепсиса и раневой инфекции. Авторы считают, что объединить в одну классификацию все перечисленные факторы просто невозможно (Жебровский В.В., 2009).
Способ sub lay с пред брюшинным расположением имллантата
Техника sub lay предусматривает размещение протеза под апоневрозом и является в настоящее время методом выбора (Ернмеев А.Г. и соавт., 2001; Нелюбий П.С. и соавт., 2007; Мошкова Т.А, и соавт., 2007).
При и сі годьзов дни и полипропиленовых протезов, не фиксирующих инфекцию, методика aub lay с точки1 зрения частоты раз пития послеоперационных осложнений абсолготно безопасна и, кроме того, более физиологична (Тимошин А.Д. и соавт., 2009).
Принято считать, что такой вариант расположения протеза наиболее надежен, так как последний плотно прижимается к брюшной степке внутрибрюшным давлением, в связи с чем, уменьшается количество сером (Нелюбин П.С. и соавт., 2007). При этом синтетическая сетка помещается позади апоневроза, что исключает проблему возникновения свищей, спаек и сером подкожггой клетчатки (Сеидов Ф.В., 2004).
На современном уровне развития герниологин наиболее целесообразно использование полипропиленового сетчатого протеза с сто подапопевротической фиксацией (Тимошин А.Д. и соавт., 2009).
При этом способе фиксация протеза возможна по 2 вариантам: - Предбрюшинно - края апоневроза после фиксации протеза к брюшине сшиваются между собой край в край, - Ретромускулярно - края апоневроза после фиксации протеза к задней «ленке влагалища прямых мышц живота сшиваются между собой кран в край (Тимошин А. Д. и соавт., 2009). после вскрытия грыжевого мешка., выполняют мобилизацию грыжевых ворот со стороны брюшной полости не менее 5 см от краев грыжевого дефекта и обработку грыжевых ворот со стороны раны с отсепаровкой подкожной клетчатки от апоневроза. Затем эндопротез помещают в брюшную полость и фиксируют швами. Швы накладывают, начиная от апоневроза, при угом вкалывают иглу с нитью снаружи внутрь через апоневроз, мышцы, брюшину и затем проводяї ее через эндопротеЗ;, после чего, направление иглы меняют на противоположное изнутри кнаружи, и пить завязывают узлом. Указанным образом зндоїіротез. фиксируют по всему периметру, над ним ушивают апоневроз (Жебровский В .В., 2005; Kux М. et al, 2001).
Важным моментом при прєдбрюїішшюм расположении ; ндопротсза является отграничение имплантата от органов брюшной полости париетальной брюшиной или большим сальником (Юрасов ЛНВ.? 2002; Цгиев ВГТТ., 2006; Моткова Т.А. и соавт., 2007; Нелюбин П,С. и соавт.} 2007; Van М. et аЦ 2003).
Фиксация протеза к заднему листку влагал ища прямой мышцы при предбрт війн ком расположении должна выполняться так, чтобы после затягивания нитей края дефекта в апоневрозе сводились без натяжения, и силовая нагрузка распределялась па протез. После этого края апоневроза сшивают край в край по типу первичного шва (Нелюбин П,С. и соавт.? 2007).
Способ подало невротического размещения имплантата технически сложнее, травматичнее и длительнее. Наиболее сложным этапом операции при предбрюшинном расположении экдопротеза является формирование ложа в предбрюшинной клетчатке (Моткова Т. А. Р 2009).
Атрофия тканей, выраженный рубцово-спаечный процесс вокруг грыжевых ворот, особенно в эпигастральной области препятствуют мобилизации брюшины на необходимом для пластики протяжении (Юрасов А.В., 2002; Мошкова ТА., 2009).
Кроме того, сложно выпеншять предиеритонеальную диссекцию при рецидивных грыжах, особенно при больших грыжевых воротах. Ввиду анатомических особенностей размещение протеза в пред брюшинной позиции sub lay легче осуществимо при гипогастр&іьних и надлобковых грыжах (Юрасов Л. В.. 2002; МошконаТ.А., 2009).
При предбрюшинном расположении эндопротеза часто вскрываются брюшина и фасция, происходит кровоизлияние и, как следствие этою, образование гематом в предбрюшинном пространстве. Длительность выделения и восстановления брюшины и фасции являются также нежелательным фактором у пожилых больных с серьезными сопутствующими заболеваниями. При разрыве истонченной брюшины и фасции может возникнуть дефицит тканей, необходимых для изоляции кишечника от сетки. Все вышеуказанное подчеркивает необходимость усовершенствования хирургической методики данной операции (Сеидов Ф.В., 2004).
При изучении лапаротомий после предбрЕОшинного расположения протеза sub lay отмечено, что у большинства пациентов наиболее грубые сращения были локализованы по периметру сетки. Авторы пришли к выводу что, применение грыжевого мешка, большого сальника, брюшины для изоляции эндопротеза не решает проблему спаечного процесса в зоне операции (Паршиков В.В. и соавтчт 2010).
Ближайшие и отдаленные результаты по способу ВИ, Белоконсв аinlay-sublay
При проведении операции по методике В.И. Белоконевэ - inlay-sublsy у 9 (45%) пациентов группы сравнения 1 (л=20) выявили несколько грыжевых ворот. Это установили путем тщательной ревизии поелеонерационного рубца со стороны брюшной полости. При всех многоворотных грыжах производили иссечение разделяющих перемычек, с объединением в один грыжевой дефект. Между большим сальником и грыжевым мешком или между большим сальником и послеоперационным рубцом брюшной стенки образовывались сращения, это приводило к рубцовой деформации части сальника, по этой причине у 6 (30%) больных участок большого сальника резецировали. Ввиду спаечного процесса у 9 (45%) больных выполняли рассечение спаек. У 1 (5%) пациента, вследствие десерознрования стенки кишки, были наложены серо-серозные швы. Гнойные гранулемы иссечены у 5 (25%) пациентов. Ин граоперациоиных осложнений не было. Длительность операции составила -7457±16:14 минуты. Длительность болевого синдрома- 5 4±13Э суток.
При научении гемограмм в послеоперационном периоде отмечали снижение количества эритроцитов с 4,42±0?47хШ12 до 4,1 ±0,36x1012 (р 0Д)1)т снижение количества гемоглобина с 139±14?2 г/л до 123,6±16?4 г/л (р 0„01)- В показателях белой крови отмечали снижение числа лимфоцитов с 33±7,3% до 23 5±11з6% (р 0,01) и повышение количества лейкоцитов с б,6±2,7х10 до 716±1,8х10э (р 0т05), нейтрофилов с 61,5±10% до 673l±S,7% (р 0,05), моноидов с 4,8 2,7% до 6Д±2Д% (р 0,05), зозннофилов с 1,4 1,7% до 374±2,9% (р 0,05). Показатели СОЭ повышались с 13а4±7,7 мм/ч до 35т3±16 4 мм/ч (р 0,01). Показатель ЛИИ до операции был несколько выше кормы - 1,6 0,7 (N=0,3-1,5 условных ед.). В послеоперационном периоде показатель ДНИ составил 2±1,2 (р 0,01). После операции: в первые 2-3 суток температура держалась на уровне 37,0±0,37 С. В последующем температура нормализовалась к 7?9 1,& суткам, Учитывая ретроспективный характер исследования в группе сравнения 1, измерение ВЕД не проводили.
Ретроспективно исследованы данные УЗИ у 4 (2U%) пациентов. В этих случаях УЗИ выполнялось по показаниям - при наличии клинической картины раневых осложнений.
Местные осложнения отмечены у 5 (25%) больных. У 2 (10%) больных сформировались серомы. Путем 3 пункций 1 (5%) пациентке серому ликвидировали. У 1 (5%) пациентки пункционное удаление серозной жидкости было не эффективно, потребовалось разведение краев кожной раны. Впоследствии рана зажила.
У 2 (10%) пациентов по данным УЗИ выявлена - гемагхша. У 1 (5%) больного, не смотря на проведения консервативных мероприятий, разлилось нагноение. Под действием консервативных мероприятий рана очистилась. После наложения вторичных швов наступило выздоровление.
У I (5%) пациентки в послеоперационном периоде развился краевой некроз кожи, впоследствии рана зажила вторичным натяжением. Ни її одним случае удаления имплантата не потребовалось. Дренажи удаляли в среднем на 5,4±0Т7 су пси.
Общие осложнения отмечены у 7 (35%) больных. Парез кишечника в послеоперационном периоде развивался практически у всех исследуемых больных во всех группах. После тотального энтеролиза, послеоперационный парез кишечника свыше 24-48 часов развился у 5 (25%) пациентов группы сравнения 1. Под действием консервативных мероприятий (введение прозерина, электростимуляция) парез кишечника разрешился у всех больных.
У 2 (10%) пациентов потребовалось проведение продленной искусственной вентиляции легких в течение суток, у 1 (5%) с тяжелой сердечной недостаточностью, у 1 (5%) пациентки с ХОБЛ. Летальных случаев в группе сравнения 1 не было,
Швы снимали на 12,7±1Л6 сутки. Среднее количество послеоперационных койко-дней ЇЇ группе сравнения I составило 15,7±3,8 (сроки госпитализации по МЭС - 15 койко-дней, после операции 14 койхо-дней).
Отдалённые результаты хирургического лечения исследовали у 15 (15%) пациентов группы сравнения 1 в срок до 4 лет,
Хороший результат был у ) 1 (73%) пациентов. У 4 (27%) больных получили удовлетворительный результат: 2 (13,5%) пациентов беспокоил дискомфорт в области рубца, 2 (13,5%) больных беспокоили хронические запоры. Рецидивов в группе сравнения I не выявлено.
Таким образом, при операции по способу В, И, Белоконева In] ay-sub lay количество общих осложнений составило 35%, число общих осложнений (без пареза кишечника свыше 24-48 часов) составило 10%, Число местных осложнений составило 25%. Летальных исходов и рецидивов не было.
Ближайшие и отдаленные результаты герниопластики по разработанному способу
Для нашего исследования были взятье срединные ПОВГ, как наиболее распространенные. По данным авторов, до 29.4% ПОВГ, формируются после операций на желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе, до 17% ПОВГ формируйся после операций по поводу грыжи белой линии живота (Тоскин К.Д., Жебровский ВВ., 1990; Дерюгина М.С., 1997; Майстреяко Н.А., Ткаченко А.Н., 1998; Кгишш Ю.К и соавт., 1998).
Большинство пациентов в нашем исследовании были женщины - 93 (90,3%), старше 45 лет 83 (80,7%), это согласуется с данными литературы — ПОВГ чаще образуются у пациентов пожилого и старческого возраста (Егиев В Л, 2002; Тимошин А. Д. и соавт., 2003).
В нашем исследовании у 39 (37,9%) оперированных пациентов были рецидивные и рецидивирующие грыжи. По литературным данным,, с рецидивными грыжами приходится оперировать 11,4 - 23,3% больных (Егиев В.Н„ 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003).
Наиболее распространенной сопутствующей патологией у исследуемых пациентов была гипертоническая болезнь у 62 (60,2%), ожирение у 34 (33%), патология сердца у 33 (32%), варикозная болезнь вен нижних конечностей у 75 (24,3%), сахарный диабет у 13 (12,6%) пациентов. Полученные данные свидетельствуют о значительной распространен ности сопутствующих заболеваний у пациентов с ПОВГ. Обострения этих заболеваний способны осложнять течение послеоперационного периода и влиять на исходы оперативного лечения.
Для улучшения результатов лечения срединных ПОВГ нами был разработан комбинированный способ пластики с использованием имплантата. В нашей работе, для оценки эффективности разработанного способа, всех исследуемых пациентов, в зависимости от метода выполненной им операции, разделили на три группы. Группы были сопоставимы по возрасти о-по л оным признакам, клиническим показателям и сопутствующей патологии.
При сравнении длительности; операции, показателей ЛИИ,, клинических анализов крови и данных термометрии достоверных различий в исследуемых группах не ВЫЯВИЛИ,
Метод герниопластики по типу ou lay распространен, по причине технической просты и отсутствия контакта имнлантата с органами брюшной полости (Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Славин Л.Е. и соавт., 2005). Главным же преимуществом методики on lay являегся отсутствие угрожающих жизни осложнений при вовлечении имплантата в гнойный процесо (Мирзабскян Ю.Р., Добровольский CR, 2008; Flament J.P. et al,7 2001).
Однако при способе он lay необходима отслойка подкожной клетчатки и ее широкое соприкосновение с имплантатом, что сопровождается пересечением множества лимфатических и кровеносных капилляров и чревато частым образованием сером, гематом, инфильтратов и длительно незаживающих свищей (Загаров У.З. и соавт., 2008). В нашем исследовании, скопление жидкости различной толщины вокруг имплаитата было у 84,8% пациентов, оперированных по типу on lay. Впоследствии только у 58,7% из них произошло постепенное рассасывание жидкости. В результате, число местных осложнений в группе сравнения 2 составило 20,7%, что согласуется с литературными данными от 203% до 34,3% (Голота Е.А., 2007; Демегриашвнли З.М. и соавт., 2008, Мирэабекян Ю.Р. и соавт., 2008).
Повышение ВБД после операции часто является причиной не только рецидивов, но и развития общих осложнений (Кожемяцкий В.М., 2006, Жебровский ВВ., 2009; Schachtnip А., 2002). В нашем исследовании в группе сравнения 2, у пациентов с грыжами W3 показатели ВБД после о перш їй и повышались со значения нормы - ]0,Ы=1 мм рт ст. до 2 степени ИАГ - 16,7±0,9 мм рт.стг При грыжах W4 показатели ВБД после операции повышались с 1 ст. ИАГ - 14,3±0эб мм рт.ст. до 3 степени ИАГ - 21,4 1 мм рт.ст. Таким образом, после гернионластики по типу on lay ВБД повышалось на 2 степени. В результате, число общих осложнений составило 19%, летальность 1,6%. По литературным данным, число общих осложнений составляет 12% - 23,3% (Бслоконев В.И,, 2010; Джафаров Э.Т., 2010), а летальность 1,3% - 2,9% (Черенько М.П.7 Фелештииский ЯЛ., 1991; Жебровский В.В., 2009; БелоконевВ.И.,2010),
Закрытие грыжевого дефекта по линии сшивания ру б цово-измененных краев апоневроза в условиях натяжения при способе on lay приводит к развитию в шве апоневроза процессов гипоксии и ишемии (Андреев С.Д., Адамян А, А,, 1990; Белокринницкнй Д.В. и соавт., 1993; Бел окон ев В.И,, 2000). Воздействие высокого ВБД, биомеханических сил натяжения, более низкая интенсивность и длительность репаративных процессов в центре имплантата, а также неплотное прилегание сетки, приводят к высокому риску образования «под протезных» рецидивных грыж (Жебровский В.В., 2002; Чугунов АН. и соавт., 2005; Рыбочков В,В, и соавт., 2010; Кожсмяішш В,М„ 2010; Парши ков В. П. и соавт., 2010),
При способе on lay сшивание краев апоневроза имеющих разную длину, приводит к образованию в углу раны избыточной складки в виде вьюгу па (3ojnaH Я., 1974)г При укладывании имшіантата на избыточную складку ткани7 сетка плотно не прилегает к апоневрозу, в результате чего снижается надежно с гь пластики.
Под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки сухожильные волокна, образующие белую линию, могут растягиваться, раздвигаться, в результате чего в ней появляются различной формы и величины щели. Эти процессы усугубляются при формировании послеоперационной грыжи, когда действию напряжения передней брюшной стенки подвергаются не только сухожильные волокна, образующие белую линию, но и рубцовые ткани, имеющие значительно меньшую прочность (Жебровский В,В., 2009).
Таким образом, при наличии рубцово-измененной белой линии живота, сохраняются морфологические и гистологические механизмы образования дефектов, а в последующем, и рецидива грыжи, даже при укреплении шва апоневроза имплантатом. В нашем исследовании рецидив возник у 1 (1,6%) пациента, по литератур и ым данным, количество рецидивов можег достигать значительных цифр от S,6% (Деметриашвили З.М. и соавт.., 20OS) до 19,5% (Нелюбин П.С. н соавт., 2007),
![Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4274/212933.png "Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс] Белослудцев Дмитрий Николаевич")
