Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Перспективы в развитии протезирующих видов грыжесечений 10
1.2. Нерешенные вопросы лапароскопической хирургии паховых грыж 18
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика клинического материала 31
2.2. Методы исследования 34
Глава 3. Предоперационная подготовка больных паховыми грыжами с позиций эндохирургии и состояние гемокоагуляционной системы 35
Глава 4. Пути совершенствования результатов лапароскопической герниопластики 42
4 1 Обоснование алгоритма выбора способа лапароскопической герниопластики 42
4 2 Некоторые аспекты совершенствования технологии лапароскопического грыжесечения 49
ГЛАВА 5. Результаты лапароскопической герниопластики 64
5 1 Состояние копулятивной функции после грыжесечения. 64
5 2 Состояние кровотока в яичковой артерии у больных с паховыми грыжами 69
Заключение 74
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список использованной литературы
- Нерешенные вопросы лапароскопической хирургии паховых грыж
- Методы исследования
- Обоснование алгоритма выбора способа лапароскопической герниопластики
- Состояние кровотока в яичковой артерии у больных с паховыми грыжами
Нерешенные вопросы лапароскопической хирургии паховых грыж
Наиболее перспективным направлением в лечении дефектов передней брюшной стенки является применение нового вида аллотрансплантатов, стимулирующих регенерацию собственных тканей больного в зоне герниопластики, создающих благоприятные условия работы мышц, формирующих функционально полноценный регенерат передней брюшной сгенки что способствует снижению рецидивов в послеоперационном периоде [45, 69, 78,93, 112).
В достжой лигераі\ре нами проанализированы клиническое и жспериментальное обоснование применения данного вида аллотрансплантата (Ь.А. Исайчев, А.И. Маслов, А.А. Кузин, О.А.Губа). Все виды аллогенных биоматериалов готовятся от трупов людей. При угом кровь трупа и материал обязательно исследуются на ВИЧ, РВ, HBS аніиген. В частности деминерализованный матрикс плоской аллокости (ДМПАК) готовился из плоских аллокостей (лопатка, свод черепа); ГЛД (tractus latissimus dorsi) изготовлялся из сухожилия широчайшей мышцы спины. Аналогичным способом заиор материала производился и при герниопластике твердой мозговой оболочкой (ТМО), сухожильной частью диафрагмы, перикардом, фасциями и другими аллогенными материалами [58, 63, 83].
Все виды трасплантата тщательно освобождались от мягких тканей. Далее аллотрансплантаты подвергались различным видам химической обработки и разным срокам хранения перед использованием материала. Изготовленные трансплантаты для определения прочностных свойств подвергались обязательным физико - механическим испытаниям и изучению их свойств [59, 64, 85, 97].
Прочностные свойства ткани определялись по следующим показателям: разрывному усилию, модулю упругости Юнга, пределу прочности, относительной продольной деформации [60, 65, 86, 98].
В научной литературе сформировался общий подход к изучению этих свойств, позволяющий проводить оценку новых трансплантатов по унифицированной методике. Таким методом является испытание образцов на разрывных машинах [61, 67, 88, 99].
В работах посвященных герниологии преимущественную роль отводя г механическим свойствам трансплантантов, забывая о важнейшей роли в предотвращении рецидивов - состояние соединительной ткани [62, 68, 89, 97).
Лабильность неполноценной соединительной гкани, ведущая к развишю вторичных некроюв, объясняется, кроме сосудистых и метаболических (преобладание катаболизма) расстройств, еще дефектным фибриллогенеюм, проявляющимся в образовании поперечноисчерченых филаменгарных агрегатов, состоящих и? коллагена VII гипа и дрчіих несовершенных форм фибрилл, нестойких к протеазам, которые продуцируются не только фибробластами, но и клетками воспалительного инфильтрата. Происходит неравномерный склероз и гиалиноз с последующими волнами вторичного некроза и воспаления, принимающего хронический характер (Шехтер А.Б., Серов В.В., 1991). Вероятно ткани послеоперационного рубца приобретают аутоантигенные свойства со значительным изменением местного иммунитета и реакции всей иммунной системы. Нарушению репаративных процессов способствуют не только периодически возникающие обострения связанные с иммунопатологическими процессами в ранах, но и гипоксия, обусловленная преждевременной редукцией сосудов грануляционной ткани. При этом нарушаются эпителиально-стромальные отношения, препятствующие эпителизации ран [63, 69, 90].
С целью коррекции указанных нарушений, ранее в офтальмологической практике, был применен биоматериал Аллоплант, который представляет собой порошок, полученный путем измельчения аллогенныч тканей, подвергнутых физико-химической обработке В результате ранее проведенных экспериментальных исследований установлено, что частицы введенного биомагериала стимулируют репаративную регенерацию тканей, в том числе эпителия, гладкой мускулатуры, кровеносных сосудов, нервных окончании и в течение 15-30 дней, после введения в организм - подвергались реюрбции макрофагами Кроме того обладают стабычи ичмуногенными свойствами В составе биомаїериала превалируют коліаген, нрогеогликаны, гликозаминої іиканьї (І АІ ) Анализ УФ-спектра показал отсутствие в препарате нуклеиновых кислот (неї пика на длине во ты 257 им) Іакже огсугсівие пика на длине волны 280 нм показывает, что в белковом компоненте препарата нет ароматических ачинокиелої Проведенные исследования пока или, что процесс жегракции І АІ-ов из диспергированных адлогрансплантаюв является оічеі іиво доза - и время зависимым В процентом отношении основная часть жстрагируемых І АІ -ов представлена хондроигинсу іьфагом, гиалуроновой кислотой и гепарансульфагом Причем представлены они в равной степени, однако с увеличением концентрации исходного биоматериала экстрагируемость гепарансульфата возрастает.
Экстрагируемые ГАГ стимулируют пролиферацию в культуре лимфоцитов, что связано, по-видимому, с их мембраностабилизирующим действием. Помимо стимуляции бластного ответа экстракты Аллоплантов в дозе 10мг/мл увеличивали экспрессию маркеров ранней и поздней активации - рецепторов к интерлейкину-2 (CD25+) и антигенов П класса гистосовместимости (HLA-DR), что свидетельствует об увеличении способности клеток к межклеточной кооперации. Исследуемые экстракты не вызывали усиления эмиссии IL-1 и TNF, однако уровень интерферона (IFN) в среде культивирования нарастал. При использовании культуры мононуклеаров интерфероногенный эффект наблюдался в концентрации экстракта 50 мг/мл, при использовании фибробластов - 10 мг/мл. Учитывая важную регуляторную роль IFN в процессах клеточной кооперации и регуляции клеточной активности нельзя исключить интерфероногенную активность диспергированных аллоплантов как один из важных компонентов их клинической эффективности. Показано, что экстракт, выделенный из трансплантата, достоверно ингибирует синтез ДНК в клетках, полученных как из нормальных, так и из опухолевых тканей (Мулдашев ").Р., Уимен Т. Д., Курчатова Н.Н. с соавт., 1994; Сибиряк СВ., М лдашев ).Р., Курчатова Н.Н. с соавг., 1995). Можно предположить, что биологической активностью обладает вещество, являющееся интегральным компонентом внеклеточного матрикса соединительных тканей человека. Нелыя также исключать возможности признания факта, что неспецифическим ингибиторным действием могут обладать соединения, образующиеся из компонентов матрикса в ходе іехнологического получения трансплантатов при их проишодсіве [64, 70, 92].
Методы исследования
У женщин и традиционные способы герниопластики достаточно надежны, а косметический эффект в паховой оьласти не имеет решающего значения в определении лечебной тактики. К тому же женщины составляют небольшую часть из всего объема больных паховыми грыжами По кому, при определении показаний у женщин мы чаще выполняли традиционные аутопластические операции, а также лапароскопические грыжесечения
Следующим критерием, после пола, мы считаем происхождение грыжи. Го есть, при врожденных грыжах мы отдаем предпочтение огкрыюй протезирующей герниопластике, потволяющей прои тести адекватную ревитию пахового канала Не иск іючаем ит арсенала и традиционные способы, например, способ Кукуджанова
Основополагающим факюром в определении показании, по нашему мнению, является во фас т больного Іак у лиц пожилою во фас та, старше 7 іеі, мы традиционно применяем о і крытую гфо тегирующую операцию в модификации 1 L ichtenstem, которая обеспечивает ниткий процент рецидивов, и небольшую степень хирургической агрессии, та счет применения местной анестезии, а в случаж применения наркота, пожоляет избежать осложнений святайных с напряженным карбоксиперитонеумом и вынужденным положением тела Немаловажное тначение имеет и тої общеизвестный факт, что применение «ненатяжной» герниопластики, создает более щадящие условия в послеоперационном периоде а счет меньшего внутрибрюшного давления, по сравнению с традиционными (типа Постемского) вмешательствами.
У лиц моложе 22 лет, мы предпочитаем исполыовагь традиционную и лапароскопическую герниопластику с ушиванием глубокого пахового кольца интракорпоральными ручными швами, с дополнением ее тампонадой пахового канала аллотрансплантатом для замещения обемных дефектов тканей (обезжиренным пяточным жиром ), и (или), обкалыванием трыжевых ворот и задней стенки пахового канала диспергированным биоматериалом Аллоиланг «Стимулятор регенераций». Применение у растущего органима молодою человека протежирующих способов мы считаем необоснованными, в свяжи с опасностью воздейсівия протежа с рашшием функциональных расстройств, в том числе репродуктивной функции.
Наиболее широк спектр выполненных оперативных вмешательств при малых прямых грыжах, который включает, протезирование как традиционно проленовым протезом, так и биоматериалами Аллоплант, а также ушивание пахового кольца. Также мы не исключаем из арсенала традиционное грыжесечение, в том числе и протезирующее.
При малых косых кроме вышеперечисленных методик исполыуем тампонаду пахового канала биоматериаллом для замещения объемных дефектов тканей Аллоплант (обезжиренный пяточный жир).
Таким обраюм, возможности лапароскопического метода пошолили расширить спектр применяемых методов оперативного лечения пачовых грыж, и как следствие индивидуализировать выбор у данною конкретного больного способа хирургического лечения. А применение отечественных прогежрующих материалов позволяет снизить себестоимость не только лапароскопических методик, но и традиционных ненатяжных способов пластики. 5.2. Некоторые аспекты соеершемстеоеания технологии лшпшроскопичфсшоло шрыж9СФЧФмия
Далее хотелось бы остановиться на некоторых особенностях выполнения лапароскопических вмешательств. Нами использовалась эндовидеохирургическая герниопластика в модификации J.D. Corbitt и R.J. Fitzgibbons трансабдоминальная преперитонеальная протезирующая лапароскопическая герниопластика (ТАРР). Набор инструментов для проведения ЛГ включает степлеры и сетку, кроме того, необходимы три троакара диаметром 10 мм, снабженных специальными переходниками (конверторами) под 5-мм и 10 мм инструменты, ножницы и диссектор с электрокоагуляцией, мягкий и жесткий зажимы, а также специальные 12-мм грыжевые степлеры, позволяющие фиксировать проленовую сетку - протез титановыми скобками даже к надкостнице. В современных условиях наиболее популярными являются одноразовые многозарядные степлеры с функцией вращения по оси на 360 градусов, и изгибаться под углом до 70 і раду сов. Кроме гого, необходим эндоскопический иглодержатель и шовный материал.
Обоснование алгоритма выбора способа лапароскопической герниопластики
Предоперационная подготовка определяется состоянием больного и зависит от размеров грыжи и сопутствующих заболеваний. Больные с грыжами небольших размеров, как правило, обязательной подготовки не требуют. У больных же с обширными и гигантскими пахово-мошоночными грыжами специальной предоперационной подготовке придаем решающее значение, включая в нее щадящую диету, вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и фиксацией его бандажом в сочетании с активной дыхательной гимнастикой. Учитывая воздействие напряженного карбоксиперитонеума у таких больных мы отдаем предпочтение традиционному или открытому протезирующему грыжесечению.
У пациентов с большими паховыми грыжами планируемых на лапароскопическую герниопластику, наряду с санитарно - гигиеническими мерами (гигиенический душ, ванна и т.д.) проводится лечение мацераций, очагового дерматита в области грыжевого выпячивания. Она предусматривает коррекцию и компенсацию нарушенных функций организма, повышение его иммунитета и адаптацию органов сердечнососудистой и дыхательной систем к возникающему после операции повышению вн\ грибрюшного давления в результаїе вправления содержимого грыжевою мешка в брюшную полость, особенно больших пахово - мошоночных грыж.
Хирургическое лечение паховых [рыж у лиц пожилого и старческою возраста представляет большую опасность в связи с частыми сопутствующими заболеваниями и возможными послеоперационными осложнениями. У таких больных частота гемокоагуляционных осложнений в виде тромбозов и эмболии составляет 14-23 % прочих послеоперационных осложнений, по частоте уступая лишь бронхолегочным. Все это ставит гериатрическую герниологию в ряд актуальных проблем современной хирургии. Поэтому в этой группе больных, так же как и больных с гиганскими пахово- мошоночными грыжами мы отдаем предпочтение традиционным протезирующим способам грыжесечения.
С целью профилактики гемокоагуляционных осложнений проводилась антитромботическая терапия, которая слагалась из специфических и неспецифических мероприятий.
Специфические антитромботические мероприятия включали применение «Фраксипарина» в дозе 0,3мл вечером накануне операции с учетом свертывающей системы крови.
Неспецифическая профилактика включала: 4. Эластичное бинтование нижних конечностей; 5. Возвышенное положение нижних конечностей; 6. Раннюю двигательную активность больных. В нашей клинике при традиционном грыжесечении ранее были апробированы биомаїериальї серии Аллопланг (Кузин, Л.Л.,1996; Губа О.Л., 1998; Ханов В.О.,2000; Мусин Р.3.,2001). Данные биомагериалы доказали прочно утвердились в арсенале среде і в хируріической коррекции ірьіж различной локалишции, в связи с гем, ЧІО они способсгвуюг формированию прочною каркаса дефекта юны грыжи пациента, приводят к полному формированию соединительно! канною реіенераіа, на месіє аллоіранспдангаїа, который структурно и функционально адекваїен структуре и функции передней стенке живота. Причем, при исследовании физико- механических свойств, было установлено, что наибольшими прочностными качествами обладает Аллопланг созданный и? твердой мозговой оболочки (ТМО). Несколько меньшие возможности у биоматериала Аллоплант - сухожильня лента (С Л) (18 пациентов), но в го же время (71 более мастичный материал, по сравнению с FMO и тем более полипропиленовой сеткой (26 больных), в связи с чем, более удобен при конфигурировании и пластике грыж средних размеров. Поэтому ТМО использовали в большинстве случаев при грыжах больших размеров (30 больных). Кроме этого, биоматериалы Аллоплант на порядок дешевле полипропиленовых протезов. Исходя из вышеизложенных соображений мы определяли показания к использованию го или иного вида протеза в лапароскопической герниопластике и разработали алгоритм выбора способа герниопластики.
При малых косых грыжах и в 4 случаях, когда лапароскопическая герниопласгика была сочетанной операцией мы применяли тампонаду пахового канала биоматериалом для замещения объемных дефектов гканеи Аллоплант (обезжиренный пяточный жир) операция типа Law - 12 больных, а также ушивание глубокого пахового кольца интракорпоральными ручными швами (X пациентов).
Эмпирическим путем нами был рафаботан алгоритм выбора способа грыжесечения. У женщин косметические аспекты выбора способа терниоплаегики не имеют решающего значения в определении лечебной тактики. К тому же женщины составляют небольшую часть и з всего объема больных паховыми трыжами. По ному, при определении показаний у женщин мы в первую очередь руководствовались жономическими возможностями пациентки, и выполняли у них различные модификации как «о і крытых» так лапароскопических грыжесечений.
Следующим, после пола, критерием мы счшаем происхождение трыжи. Го есть, при врожденных ірьгжач мы оїдаем предпочтение открытой протезирующей герниопластике, позволяющей произвести адекватную ревизию пахового канала. Но, кроме того, не исключаем из арсенала и традиционные способы, например, способ Кукуджанова.
Основополагающим фактором в определении показаний, по нашему мнению, является возраст больного. Так у лиц пожилого возраста, старше 75 лет, мы традиционно применяем открытую протезирующую операцию в модификации I. Lichtenstein, которая обеспечивает, в первую очередь, низкий процент рецидивов. И, конечно, при которой очень низка степень хирургической агрессии, за счет применения местной анестезии, а в случаях применения наркоза, позволяет избежать осложнений связанных с напряженным карбоксиперитонеумом и вынужденным положением тела. Немаловажное значение имеет и тот общеизвестный факт, что применение «ненатяжной» герниопластики, создает более щадящие условия в послеоперационном периоде за счет меньшего внутрибрюшного давления, по сравнению с традиционными (типа Постемского) вмешательствами.
У лиц моложе 22 лет, мы предпочитаем использовать традиционную и лапароскопическую герниопластику с ушиванием глубокого пахового кольца интракорпоральными ручными швами, с дополнением ее тампонадой пахового канала аллотрансплантатом для замещения обемных дефектов тканей (обезжиренным пяточным жиром ), и (или), обкалыванием грыжевых ворог и тдней стенки пахового канала диспергированным биоматериалом Аллоплант «Стимулятор регенераций». Применение у растущего организма молоде о человека протезирующих способов мы считаем необоснованными, в связи с опасностью воздействия протеза с развитием функциональных расстройств, в юм числе репродуктивной функции.
И, размеры грыжи и рецидивные грыжи. Гак, при больших, іигашских и рецидивных грыжах мы отдаем предпочтение протезирующим способам операции по типу 1. Lichtenstein. Причем в качестве протезирующего материала конечно, основным критерием выбора способа оперативного лечения являются наряду с проленовым протезом, мы использовали биоматериаллы Аллоплант: консервированную твердую мозговую оболочку или консервированную сухожильную ленту Аллоплант (СЛ). При грыжах средних размеров, операцией выбора, мы считаем лапароскопическую протезирующую герниопластику. Причем, с целью снижения себестоимости, мы применяем интракорпоральные ручные швы вместо герниостеплера, а также биоматериаллы Аллоплант, которые на порядок дешевле широко известных полипропиленовых сеток фирм «Ethicon» и «Tyco». При этом мы отдаем предпочтение твердой мозговой оболочке, которая является наиболее прочной из всех видов биоматериаллов Аллоплант.
Состояние кровотока в яичковой артерии у больных с паховыми грыжами
Нами исследовался кровоток в a.testicularis у больных которым выполнена: 1-я группа лапароскопическая герниопластика - 12 человек, 2-я группа после традиционного протезирующего грыжесечения - 9 пациента. Обследование проводилось с помощью цветного дуплексного сканирования за день до предстоящей операции и на 5-6 сутки после оперативного вмешательства. Измерялись линейная и объемная скорость кровотока в яичковой артерии (ЛСКА и ОСКА) и в яичковой вене (ЛСКВ и ОСКВ).
В послеоперационном периоде при лапароскопических операциях имело место тенденция к снижению как линейной скорости кровотока, так и объемных показателей кровотока. Снижение объемного кровотока по вене было менее выраженным, при этом линейная скорость снижалась в еще более меньшей степени. Это можно связать и со снижением МОС, ш счет напряженного карбоксиперитонеума.
Дооперационные показатели кровотока у больных подвергнутых традиционным операциям были несколько выше, чем у больных оперированных лапароскопическим способом, однако лосговерно не отличались. Близким к достоверному была меньшая объемная скорость кровотока в вене у больных с лапароскопическими грыжесечениями. В послеоперационном периоде характер изменений кровотока был другим. Более выраженные изменения имели место в бассейне вены, где объемная скорость кровотока снизилась до 89%, против 97% после лапароскопических операций. При УТОМ более выраженной было и снижение линейной скорости. Сохранение высокой линейной скорости по артерии при снижении объемного кровотока говорит о сохраняющемся высоком тонусе артерии при, вероятно, сниженном МОС. Таким образом, несмотря на меньшую травматичность лапароскопических операций и раннюю активизацию больных, изменения кровотока у этих больных были достаточно выраженными даже на 3-4 с утки после операции.
Таким образом, исследования показали, что в процессе лапароскопических операций отмечаются значительные менения гемодинамики, связанные с наложением карбоксиперитонеума и приданием специального положения. Эти изменения характеризуются нарушением центральной гемодинамики в виде снижения сердечного выброса и увеличения периферического сопротивления, снижением периферического кровотока по данным фотоплетизмограммы и органного по данным цветного дуплексного сканирования, сохраняющимися через сутки после операции. Несмотря на малую инвазивность операции, необходимо учитывать возможность декомпенсации кровообращения у больных с высоким кардиальным риском.
Таким образом, несмотря на дороговизну и трудоемкость лапароскопических герниопласгик, с накоплением опыта данная операция станет операцией выбора, так как имеет ряд значительных преимуществ перед традиционными методиками герниопласгик, связанных с )тиопатогенетическими факторами рашития паховых грыж. К гому же, показатели кровотока в яичковой артерии, сохранность копулятивной функции, достоверное снижение процента рецидивов после лапароскопических герниопластик может служить основополагающими аргументом в полыу УТИХ операций. Наиболее благоприятные резупьтагы достигаются у пациентов мужского пола, трудоспособного возраста с небольшими и средними размерами грыжевого дефекта. Выводы
1. Лапароскопическая протезирующая герниопластика является операцией выбора в лечении паховых грыж малых и средних размеров у пациентов трудоспособного возраста.
2. Использование биоматериалов в предложенных нами технических модификациях оперативного вмешательства позволяет расширить возможности эндовидеохирургических технологий в протезирующих грыжесечениях, а также существенно снизить себестоимость оперативных вмешательств.
3. Наименьшее влияние на копулятивную функцию оказывает лапароскопическая герниопластика, наибольшее выраженные расстройства репродуктивной функции были у больных перенесших традиционное грыжесечение.
4. Применение лапароскопических технологий при оперативном лечении больных с паховыми грыжами обеспечивает комфортность послеоперационного периода, позволяет существенно сократить сроки реабилитации больных, послеоперационный койко-день и умеїп.і и частоту послеоперационных осложнений и рецидивов, по сравнению L традиционными операциями.
![Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4274/212933.png "Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс] Белослудцев Дмитрий Николаевич")