Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на динамичное развитие медицинской науки, особенно в последние десятилетия, проблема лечения вентральных грыж остается актуальной. Рост заболеваемости вентральными грыжами сохраняется в основном за счет послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ), их количество после выполненных лапаротомий составляет по разным данным от 10 до 15 % (Федоров В.Д., 2000; Биряльцев В.Н., 2002; Кукош М.В. и соавт., 2004).
В настоящее время недостаточно изучен вопрос о выборе метода лечения в зависимости от размеров грыжевых ворот и грыжевого выпячивания. Это связано, в том числе, с трудностью точной оценки размеров грыжевого выпячивания, объема брюшной полости и, как следствие, выраженности натяжения тканей после сближения краев апоневроза (Измайлов С.Г. и соавт., 2004). Для объективной оценки объема грыжевого выпячивания, объема брюшной полости и их соотношения предложен метод рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрии (А.С. Ермолов, 2005). Созданная на этой основе классификация позволяет спланировать тот или иной метод абдоминоп ластики.
Предложено большое количество способов абдоминопластики, как местными тканями, так и варианты аллопластики. При пластике сетчатыми протезами в литературе рассмотрены три основных способа размещения имплантата: «on lay» - поверх ушитых краев апоневроза, «sub lay» -подапоневротическое размещение, «in lay» - замещает дефект в апоневрозе, без сближения его краев (Егиев В.П. и соавт., 2000; Леонов В.В. и соавт., 2003; Тимошин А.Д. и соавт., 2004). При этом остается неясным, какой из способов предпочтителен, а также в каком случае тот или иной вариант размещения протеза должен быть использован. Также на этапе рассмотрения находится вопрос о способе фиксации протеза в тканях брюшной стенки (Паршиков В.В., Петров В.В. и др., 2009).
Совершенствование оперативной техники, применяемых для протезирования материалов, а также методов профилактики гнойно-
воспалительных осложнений в ране значительно уменьшило их количество. Несмотря на это, число осложнений после операций по поводу вентральных грыж остается значительным, хотя оно варьирует в зависимости от метода пластики. По данным литературы серомы встречаются у 2,8-18%, гематомы 2,4-12%, нагноение раны 4,8-40%, краевой некроз кожи у 2,4-20% больных, частота удаления протеза при аллопластике 0,1-6%. При этом чаще раневые осложнения встречаются при методе аллопластики «on lay» (Ягудин М.К., 2003; Ягудин М.К., 2005; Алекберзадзе А.В. и соавт., 2011). Гнойные осложнения повышают риск развития рецидива заболевания, их лечение трудоемкий процесс, который удлиняет сроки нахождения пациента в стационаре, увеличивает объем медикаментозной терапии и, как следствие, повышает стоимость лечения больного. При этом страдает и качество жизни пациента, поэтому дальнейшее совершенствование методов лечения, направленное на уменьшение количества осложнений, целесообразно по всем параметрам.
Кроме местных встречаются и осложнения системного характера. Одним из грозных осложнений всей абдоминальной хирургии, в том числе при оперативном лечении вентральных грыж была и остается тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которая является следствием тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тазовых вен. Операционная травма приводит к активации процессов гемокоагуляции, в крови повышается уровень факторов свертывания. В результате этого гемостатический потенциал в организме в целом повышается, что является провоцирующим фактором для образования тромбов различной локализации. Летальность при этом осложнении составляет 0,8-8,3% (B.C. Савельев, 1999). Несмотря на это, изучение изменений гемокоагуляции при операциях по поводу вентральных грыж на должном уровне не проводилось.
В последнее время качество жизни пациента является одним из ведущих параметров оценки того или иного способа лечения. Однако, в литературе встречаются лишь единичные исследования на тему оценки качества жизни при различных способах абдоминопластики при операциях по поводу
вентральной грыжи (Суковатых Б.С, 2004; Ступин В.А., Джафаров Э.Т., 2008; Алекберзадзе А.В., 2011).
Таким образом, необходимость продолжения изучения различных аспектов оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж является очевидной.
Цель исследования - разработать систему лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем выполнения адекватных патологии оперативных вмешательств и совершенствования методов контроля и коррекции нарушений гемокоагуляции.
Задачи исследования: 1. Изучить возможность использования компьютерной томографии для герниоабдоминометрии и выбора метода пластики.
2.Усовершенствовать технику оперативных вмешательств с использованием сетчатых протезов.
3.Провести бактериологическое исследование отделяемого, полученного при аспирации «сером» под контролем ультразвуковой навигации, и из дренажей.
Изучить состояние гемостатического потенциала у больных с послеоперационными вентральными грыжами до операции и в раннем послеоперационном периоде.
Разработать программу профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Изучить отдаленные результаты различных видов пластики послеоперационных вентральных грыж.
Научная новизна исследования
Впервые на современном уровне изучены показатели гемокоагуляции при данной патологии и предложены методы их целенаправленной коррекции.
Подтверждена диагностическая ценность рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрии для выбора метода пластики.
Определены показания к различным способам пластики при послеоперационных вентральных грыжах.
4.Разработаны и внедрены в практику технические приемы, улучшающие результаты оперативного лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.
5.Впервые проведен анализ отдаленных результатов оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж и изучена эффективность используемых методов ненатяжной абдоминопластики.
Практическая значимость работы 1. Использование рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрии позволяет более точно в предоперационном периоде определить показания к выбору метода абдоминопластики, а в некоторых случаях, учитывая сопутствующую патологию и возможные осложнения, отказаться от операции. 2.Адекватная в каждом конкретном случае профилактика тромботических осложнений позволила значительно снизить риск летального исхода у пациентов, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж. 3. Проведение бактериологического исследования в послеоперационном периоде жидкостных скоплений в брюшной стенке и отделяемого из дренажей позволяет своевременно проводить профилактику и лечение местных воспалительных осложнений.
4.Непосредственные и отдаленные результаты аллопластики демонстрируют преимущества метода sub lay перед другими способами пластики. При выборе варианта оперативного лечения, при возможности его выполнения, данный метод предпочтителен.
Внедрение в практику
Результаты исследования применяются при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами в Нижегородской областной клинической больнице им. Н.А. Семашко. Данные работы используются при обучении студентов, врачей интернов, клинических ординаторов на кафедре общей хирургии им. А.И. Кожевникова НижГМА.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась 26.10.2011 года на межкафедральном совещании хирургических кафедр Нижегородской
Государственной медицинской академии. Результаты работы доложены на IX юбилейной научной сессии молодых ученых и студентов, посвященной 90-летию НижГМА в 2010 году. Основные положения исследования представлены в докладах на XVI Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» в г. Саранске 2007 году; на VI всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями в г. Тверь в 2010 году; на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» в г. Саранске в 2010 году; на конференции «Актуальные вопросы хирургии и онкологии» в Г.Н.Новгороде в 2010 году.
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, 3 из них в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Объем и структура диссертации
![Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4274/212933.png "Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс] Белослудцев Дмитрий Николаевич")