Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное состояние проблемы хирургического лечения паховых грыж (обзор литературы) 10
1.1. Исторические и современные аспекты проблемы хирургического лечения паховых грыж 10
1.2. Современные представления о способах оперативного укрепления грыжевых ворот при паховых грыжах 25
1.2.1 Лапароскопическая герниопластика 28
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 47
2.1. Характеристика клинического материала 47
2.2. Характеристика методов исследования 53
ГЛАВА 3 Ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж 55
3.1. Ретроспективный анализ ближайших результатов хирургического лечения паховых грыж 56
3.2. Ретроспективный анализ отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж 60
ГЛАВА 4 Ультразвуковая семиотика паховой области при различных вариантах паховых грыж 65
4.1. Ультразвуковая семиотика паховой области у мужчин в норме 66
4.2. Ультразвуковая семиотика паховой области у мужчин при прямой и косой грыже 69
ГЛАВА 5 Техника миниинвазивных операций при паховых грыжах и принципы выбора хирургического доступа и миниинвазивных методов герниопластики 76
5.1. Техника герниопластики из предбрюшинного доступа 76
5.2. Техника ненатяжной герниопластики 84
5.3. Техника ненатяжной герниопластики из минидоступа 85
5.4. Техника комбинированной (вспомогательной) герниопластики 86
5.5. Техника лапароскопической герниопластики 86
5.6. Принципы индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных способов герниопластики 89
ГЛАВА 6 Сравнительная клиническая оценка ближайших и отдаленных результатов применения избранных миниинвазивных методов герниопластики и пластических материалов при хирургическом лечении паховых грыж 93
6.1. Проспективный анализ ближайших результатов применения миниинвазивных методов герниопластики и пластических материалов 94
6.2. Проспективный анализ отдаленных результатов применения миниинвазивных методов герниопластики и пластических материалов 100
Заключение 110
Выводы 124
Список литературы 125
Приложения 148
- Исторические и современные аспекты проблемы хирургического лечения паховых грыж
- Ретроспективный анализ ближайших результатов хирургического лечения паховых грыж
- Ультразвуковая семиотика паховой области у мужчин в норме
- Техника герниопластики из предбрюшинного доступа
Введение к работе
Аісгуальность исследования Паховые грыжи являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний Грыжесечения охватывают от 8 до 24% всех хирургических вмешательств (Федоров В.Д. и др.,1991, Жебровский В В и др., 1996; Ковалева 3 В.. 1999). Частота рецидивов паховых грыж после грыжесечения остается на высоком уровне, достигая при первичных паховых грыжах - 10%, рецидивных - 13-42% (Коган А.С и др ,1990; Стрельников И И.,1991; Ярыгин В.А..1994).
Результаты аутопластики связаны с морфофункциональной недостаточностью местных тканей, используемых для закрытия обширных грыжевых ворот и отсутствием патогенетически обоснованного подхода при выборе метода (Лукомский Г.И. и др.,1995; Пушкин С Ю.,1998). Рецидивы паховых грыж являются следствием стандартного применения способов пластики без учета особенностей топографии паховой области, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей (Черенько М.П.,1995; Жебровский В.В. и др , 1996; Мясников А.Д и др., 1997).
В последние годы разработаны новые способы паховой герниопластики с использованием различных биологических и синтетических материалов, лапароскопических технологий, благодаря которым можно восстановить в большем проценте случаев целостность пахового канала, надежно укрепить его стенки, протезировать разрушенные анатомические структуры и значительно уменьшить количество рецидивов (Тимошин А.Д. и др., 1997, Егиев В Н. и др ,2002,2003; Емельянов СИ. и др.,2003, Bauer К.Н. и др,1998, Kurrer М. и др,1998; Lafferty РМ. и др.,1998, Amid Р.К. и др.,1999, Bellone D. и др.,1999)
Остается нерешенной задача внедрения и стандартизации миниинвазивных методов ненатяжной герниопластики с использованием современных имплантатов; не разработаны принципы выбора этих методов в зависимости от эндохирургической и сонографической семиотики паховых грыж, что определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: ул\чшить результаты хирургического лечения паховых грыж путем оптимизации и индивидуализации использования, различных миниинвазивных методов операций и пластических материалов
Основные задачи исследования:
Провести ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж;
Изучить условия для выполнения миниинвазивных операций при паховых грыжах. Изучить ультразвуковую семиотику паховой области при различных вариантах паховых грыж
Разработать принципы индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных методов герниопластики
Стандартизировать методы и технику ненатяжной миниинвазивной герниопластики в зависимости от состояния анатомических структур паховой области.
Дать сравнительную клиническую оценку ближайших и отдаленных результатов применения избранных миниинвазивных методов герниопластики и пластических материалов.
Новизна результатов исследования. Впервые детализирована
ультразвуковая семиотика сгрукгур паховой области и определено ее
значение для выбора метода герниопластики Впервые использованы
материалы из никелид-титана для миниинвазивной герниопластики
Стандартизированы методы и техника ненатяжной миниинвазивной
герниопластики в зависимости от состояния анатомических структур
пахового канала v
Теоретическая значимость исслеювания. Полученные факты углубляют представления о эхосемиотике анатомических структур паховых областей в норме и при грыженоситепьстве, становится возможным определение высоты пахового промежутка и площади грыжевых ворог. оценка глубины и распространенности дистрофических процессов в мышечно-апоневротических структурах паховых областей, чіо впервые позволило объективизировать локальный статус \ ірьіженосиїелей.
Практическая значимость исследования. Разработаны критерии выбора оптимальных методов миниинвазивной герниопластики при паховых грыжах, определены наиболее значимые ультразвуковые критерии оценки состояния структур паховой области. Показаны преимущества миниинвазивных методов герниопластики с использованием современных пластических материалов, снижена частота послеоперационных осложнений и рецидивов грыж.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы (129 источников на русском языке и 230 на иностранных языках) и приложений Работа иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками.
Исторические и современные аспекты проблемы хирургического лечения паховых грыж
Грыжн - одно из самых распространенных заболеваний человека, наблюдается у 2 - 4% всего населения. В хирургических стационарах до 10% всех больных составляют пациенты с грыжами живота различной локализации. Гер-ниопластика является второй по распространенности операцией в мире [Емельянов СИ. и др., 2003]. Заболеваемость грыжами передней брюшной стенки превышает 50 случаев на 10000 населения. До 25% всех оперативных вмешательств составляют операции при грыжах различной локализации. Ежегодно в России оперируется около 180 тысяч больных, в США производится более 500 тысяч операций грыжесечения, что составляет почти 15% всех общехирургических вмешательств. Проблема пластики грыж имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение.
На долю паховых грыж приходится большинство всех наружных грыж живота [по Крымову А.П.,1929 - 73,3%; по Дунье М.В.,1939 - 84,5%; по Булы-нину И.И.,1968 - 74%; по Трубицину М.А.,1970 - 50,5%; по Матяшину И.И.,1972 - 64%]. Заболеваемость паховыми грыжами оценивается неодинаково, составляя по разным авторам от 0,8 до 10 % [Нечипорук В.М., Луговой А.А.,1977; Лаврова Т.Ф.,1979; Гусаренко О.В.,1995; Palumbo L. и др., 1971]. Как следует из опубликованных данных последних 10-15 лет, паховые грыжи наблюдаются у 1-1,5% мужчин и у 0,3-0,5% женщин, составляя 75-80% от общего числа грыж вообще [Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1989,1995; Доскалиев Ж.А. идр.,1997].
Дефекты в тканях брюшной стенки практически не способны к регенерации и восстановлению, и только хирургическая пластика способна устранить образовавшийся дефект. На сегодняшний день применяется только оперативное лечение паховых и бедренных грыж с индивидуальным, дифференцированным подходом к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта [Егиев В.Н. и др., 2002,2003; Емельянов СИ. и др., 2003].
Изучению проблемы патогенеза и методов хирургии паховых грыж посвящено большое количество фундаментальных трудов [Крымов А.П.,1929; Воскресенский И.В., Горелик С.Л.,1965; Булынин И.И.,1968; Иоффе И.Л.,1968; Кукуджанов Н.И.,1969; Лаврова Т.Ф.,1979; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1983,1990; Черенько М.П.,1995]
Предложено большое количество способов герниопластики при паховых грыжах (более 300), что свидетельствует об отсутствии единых взглядов на патогенез этого заболевания, механизмы и причины рецидивов. Зачастую в литературе искажается первоначальный смысл и техника самых распространенных способов операций при паховых грыжах [Караванов Г.Г. и др., 1978; Емельянов СИ. и др.,2003].
До настоящего времени, несмотря на давность проблемы и огромный коллективный опыт, все еще нет единого мнения об основных путях ее решения: поисков новых, более надежных методов герниопластики, разработка и применение новых пластических и шовных материалов. Однако наибольшие перспективы успешного решения проблемы хирургии паховых грыж многие специалисты видят в индивидуальном, дифференцированном подходе к выбору метода операции [Лебедев Ю.Г.,1986; Баулин Н.А. и др., 1990; Ковальчук В.И. и др., 1992; Седов В.М. и др., 1997; Егиев В.Н. и др., 2002,2003; Емельянов СИ. и др.,2003; Palumbo L.T., Sharpe W.S.,1971; Asmussen Т., Yensen F.U.,1983; HerzogV., 1990].
Рецидивы паховых грыж являются следствием стандартного применения какого-либо одного или нескольких способов пластики без учета особенностей топографии паховой области, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Порочность такого подхода была неоднократно показана многими авторами [Лебедев Ю.Г.,1986; Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В.,1990; Землянкин А.А.,1991; Соколовнч Г.Е.,1994; Черепько М.П.,1995; Струнулин А.В., 1995; Мысливцев СВ. и др., 1996; Жебровский В.В. и др., 1996; Северин В.И.,1996; Мясников А.Д., Колесников СА.,1997].
Между тем, принцип индивидуализации в выборе рационального метода грыжесечения при паховой грыже длительное время игнорировался. В 60-е годы большинство крупных клиник СССР применяли при всех грыжах преимущественно способы пластики передней стенки пахового канала [Такуев К.С, 1969]. В 70-х годах дифференцированно оперировали косые и прямые грыжи лишь в половине из 70 ведущих клиник (51,4%), а строго индивидуально подходили к выбору способа пахового грыжесечения лишь в очень немногих больницах (7,1%). При стандартном подходе к хирургии паховых грыж рецидивы возникают у 9,1-15,9%) больных [Горелик И.М., 1974]. По сводным данным частота рецидивов при первичных паховых грыжах достигает 10%), при рецидивных - 13 - 42% [Коган А.С, Веронский Г.И., Таевский А.В.,1990; Стрельников И.И., 1991; Ярыпш В.А., 1994; Седов В.М. и др., 1997; Nietsen K.L. и др., 1990].
В клиниках, специально занимающихся патогенетическими вопросами герниопластики, частота рецидивов снижена до минимума — колеблется от 0 до 3% [Кабанов А.Н. и др., 1976, 1994; Бельчев Б., 1989; Коган А.С. и др., 1990; Ве ронский Г.И., 1991; Рожков М.С.,1991; Жебровский В.В. и др.,1995; Егиев В.Н. и др.,2002,2003; Емельянов СИ. и др.,2003; Nyhus L.M. и др., 1988].
В настоящее время стало очевидным, что особенно плохие отдаленные результаты наблюдаются при сложных формах паховых грыж, когда для их лечения применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаров-ского. При этОхМ при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются у 18 -24% больных [Барышников А.И.,1961;1965; Зонов В.Ф.,1987], паховые грыжи больших размеров рецидивируют у 18-25% [Бобков М.К., 1977; Дуданов И.П. и др., 1997], а скользящие грыжи у 43% больных [Кахидзе П.С., 1956]. Частота повторных рецидивов достигает 24-42% [Барышников А.И.,1965; Melones С, 1963; Tuena Т.Т.,1971]. Это объясняется тем, что с помощью традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала недостаточно надежно устраняется основная причина образования грыжи - слабость задней стенки.
Анализ литературы последних лет показывает, что в формировании паховых грыж имеет значение не только наследуемая слабость мышечно-апоневротических структур паховой области, выражающаяся в их истончении и разволокиенностн, но и аналогичные изменения в поперечной фасции. Один из признанных современных герниологов L.Nyhus утверждает, что любая паховая грыжа является следствием либо растяжения, либо возникновения дефекта в поперечной фасции [1964, 1988].
Ретроспективный анализ ближайших результатов хирургического лечения паховых грыж
Ретроспективно оценены ближайшие результаты у 397 оперированных пациентов. В систему оценки включали раневые воспалительные осложнения (нагноение, серома, инфильтрат), длительность болевого синдрома, средний срок послеоперационной госпитализации, средний срок нетрудоспособности.
В таблицах 6 и 7 представлены данные о частоте и структуре послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений после традиционных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж (табл.6) и от способов пластики (табл.7).
Как следует из таблицы 6, при тщательном учете и анализе гнойно-воспалительных раневых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, их частота была достаточно высокой и существенно отличалась от данных, приводимых в литературе, что можно связать с недостаточным уче том осложнений многими авторами публикаций. Общая частота осложнений составила 33,0 + 1,6%, из них преобладали инфильтраты и серомы ран. Наиболее серьезные осложнения, существенно влияющие на отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж, - нагноения ран встретились у 4% больных. После операций по поводу рецидивных грыж общая частота осложнений и частота нагноений ран была выше, чем после первичных грыжесечений, однако, статистически достоверных различий выявлено не было (р 0,05).
Так же не было выявлено статистически достоверных различий (р 0,05) частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в зависимости от пластики передней или задней стенки пахового канала (табл. 7).
Кроме гнойно-воспалительных раневых осложнений проведена оценка других осложнений, развившихся после операций (гематомы раны и мошонки, повреждения семенного канатика и стенки мочевого пузыря, невриты подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нерва, задержка мочеиспускания). В таблице 8 представлены данные о частоте и структуре других послеоперационных раневых осложнений после традиционных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж.
Всего было зарегистрировано 45 осложнений - 11,3%- Частота осложнений не имела статистически достоверных различий в зависимости от вида грыж. Наиболее часто возникали гематомы послеоперационной раны и мошонки - 5,6%, задержка мочеиспускания - 2,3% и невриты - 2,0%. Повреждения семенного канатика и мочевого пузыря были в 0,8% случаев, причем, первые повреждения отмечены только при косых грыжах, вторые - только при прямых грыжах, что обусловлено техникой стандартного грыжесечения.
В таблице 9 представлены данные о средних сроках госпитализации и нетрудоспособности после традиционных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж.
Средние сроки послеоперационного пребывания в стационаре и сроки нетрудоспособности не имели статистически достоверных различий (Р 0,05). Таким образом, полученные данные ретроспективного анализа ближайших результатов хирургического лечения паховых грыж традиционными способами показали, что высокая частота послеоперационных раневых осложнений не имеет прямой зависимости от вида грыж и варианта герниопластики (передней или задней стенки), а определяется степенью травматизации и ишемизации тканей при использовании традиционных способов хирургического доступа и наложения швов на мышечно-апоневротические структуры паховой области. Это диктует необходимость подхода к выбору способов герниопластики с патогенетических позиций с учетом снижения травматич-ности операции, что и с позиции снижения частоты раневых осложнений имеет большое значение для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж.
Ультразвуковая семиотика паховой области у мужчин в норме
Исследование выполнено в два этапа. На 1-ом этапе в основу клинического раздела работы положен сравнительный ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 397 больных, оперированных традиционными способами по поводу различных форм паховых грыж - эти больные составили контрольную группу. На 2-ом этапе изучена эхосемиотика пахового канала в норме (30 мужчин) и при различных вариантах паховых грыж у 60 больных; выполнены различные миниин-вазивные операции у 309 больных с паховыми грыжами и проведен проспективный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов этих операций — эти больные включены в основную группу.
Все больные находились на лечении в хирургических отделениях БСМП г.Краснодара, клинической базе кафедры госпитальной хирургии Кубанской государственной медицинской академии и хирургическом центре г.Анапа в период с 1996 по 2004 гг.
Исследование было простым открытым контролируемым с выделением нескольких групп сравнения по формам грыж, способам пластики, пластическим материалам. Исследование являлось ретроспективным (1-й этап) и проспективным (2-й этап).
В контрольной группе пластика передней стенки пахового канала выполнялась в основном при косых грыжах по способу Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского у 158 больных (39,8%); только у 6 пациентов (1,5%) с прямыми грыжами были выполнены пластики передней стенки. Всем остальным 233 больным (58,7%) при прямых грыжах выполнялись различные способы пластики задней стенки пахового канала или его ликвидация по способу Постемпского, из них 27 операций (11,6%) выполнено по поводу рецидивных косых и прямых паховых грыж. В качестве шовного материала для герниопластики использованы: капрон №4 и 5, полисорб 1 (Auto Suture, USSC). Пластика выполнялась узловыми швами.
В основной группе пластика передней стенки пахового канала не выполнялась ни одному больному - всем произведены различные варианты пластики задней стенки пахового канала с обязательной коррекцией внутреннего отверстия пахового канала. Наиболее часто использовали лапароскопический и передний паховый доступ - 48,7% и 30,8% соответственно. Миниивазивный (операция Дарци) и предбрюшиннын передний доступ (операция Нихуса) применяли в 15,2% и 5,2% случаев соответственно. Аутопластика - пластика собственными тканями выполнялась по способам Нихуса и путем лапароскопического ушивания внутреннего отверстия пахового канала. Всего аутопластика в изолированном варианте выполнена 21 пациенту (6,8%). Аллопластика - пластика с помощью протезов в варианте ненатяжной герниопластики выполнена 256 пациентам (82,6%); из них полипропиленовая сетка фирм Auto Suture и Ethicon использована у 235 больных (92,7%), сетка из никелид-титана - у 21 (7,3%). В остальных случаях 32 пациентам (10,4%) выполнена комбинированная (вспомогательная) герниопла-стика - аутопластика с последующим укреплением аллопластическим материалом. В качестве шовного материала для герниопластики использованы: капрон №4 и 5, полисорб 1, биосин 0 и 1 (Auto Suture, USSC), ПДС-П (Ethicon), Максон 1 (Devis & Deck) с атравматическими иглами. Пластика выполнялась узловыми и непрерывными швами.
Среди всех 706 пациентов основной и контрольной групп преобладали больные с прямыми паховыми грыжами - 58,5%, на долю рецидивных (прямых и косых) грыж пришлось 7,4%. Структура распределения больных по видам грыж в группах была сравнимой, в основной группе было несколько больше пациентов с рецидивными грыжами, по сравнению с контрольной -8,0% и 6,8% соответственно. В обоих группах распределение пациентов по возрасту было сопоставимым. Большая часть больных была трудоспособного возраста. Больше всего больных было в возрасте от 41 до 60 лет - 67,9%.
Всем больным в до- и послеоперационном периоде проводили комплексное обследование с использованием традиционных клинических методов, а так же ультразвуковых методов исследования структур пахового канала. Клинические методы включали в себя: объективный осмотр пациентов с оценкой общего и локального статуса, послеоперационную оценку жалоб пациентов, болевого синдрома, сроков активизации больных, пребывания в стационаре и нетрудоспособности больных. У пациентов контрольной группы использовали ретроспективный метод оценки результатов выполненных операций, который включал в себя анализ архивного материала, анкетирование пациентов и их осмотр. Клинические методы использовали для оценки ближайших и отдаленных результатов по следующим основным параметрам: наличие раневых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (до 30 суток) и наличие рецидивов грыж в отдаленном послеоперационном периоде (в сроки от 1 месяца до 8 лет). В систему оценки включали раневые гнойно-воспалительные осложнения (нагноение, серома, инфильтрат) и другие осложнения, развившиеся после операций (гематомы раны и мошонки, повреждения семенного канатика и стенки мочевого пузыря, невриты под-вздошно-пахового и подвздошно-подчревного нерва, задержка мочеиспускания), а так же - длительность болевого синдрома, средний срок послеоперационной госпитализации, средний срок нетрудоспособности.
Ультразвуковые исследования выполняли для изучения эхосемиотики анатомических структур паховых областей, измерения высоты пахового промежутка, длины пахового канала, глубины и распространенности дистрофических процессов, развивающихся в мышечно-апоневротических структурах паховых областей передней брюшной стенки у грыженосителей. Ультрасопографню проводили на аппаратах «SonoRex - 4800HD» и «Aloka SSD 500» с серой шкалой в режиме реального времени линейными и кон-вексными датчиками от 3,5-5 МГц до 7,5-11 МГц. Ультразвуковое обследование выполняли в положении пациента лежа на спине и стоя. Обследовано 30 здоровых мужчин без признаков грыженосительства, 30 мужчин с различными формами и размерами паховых грыж.
Техника герниопластики из предбрюшинного доступа
Проведенный ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж в хирургических отделениях БСМП г.Краснодара еще раз показал, что проблема остается актуальной. Ближайшие раневые осложнения остаются на относительно высоком уровне, оказывая прямое влияние на развитие в дальнейшем рецидивов паховых грыж. Традиционные подходы и способы герниопластики не могут удовлетворить своими результатами. Утверждение о необходимости пластики передней стенки пахового канала при косых грыжах и пластики задней стенки при прямых грыжах, в свете современных представлений, принятых в гер-ниологии представляется достаточно ортодоксальным. Результаты анализа подтвердили необходимость получения дополнительных сведений о состоянии структур пахового канала до операции, выработке принципов индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных методов герниопластики, стандартизации методов и техники ненатяжной мини-инвазивной герниопластики в зависимости от анатомических структур пахового канала. Этому будут посвящены последующие главы диссертации.
Для получения объективных данных о состоянии анатомических структур паховых областей перед операцией были проведены ультразвуковые исследования. Выбор этого метода исследования основывался на возможности эхолокации этих структур, учитывая отсутствие каких-либо объективных тестов в оценке состояния анатомических структур паховых областей и крайне ограниченных возможностях объективизации выбора оптимального хирургического доступа и способа герниопластики в настоящее время.
Целями и задачами проведенных ультразвуковых исследований было: изучить эхосемиотику анатомических структур паховых областей в норме и при грыженосительстве, определить высоту пахового промежутка и площадь грыжевых ворот, оценить глубину и распространенность дистрофических процессов в мышечно-апоневротических структурах паховых областей передней брюшной стенки у грыженосителей, определить критерии оценки состояния области герниопластики в послеоперационном периоде.
При УЗИ удавалось визуализировать анатомические структуры паховой и бедренной областей - мышечно-апоневротические и сосудистые структуры. Обследование здоровых мужчин контрольной группы с неизменной передней брюшной стенкой (слева), показало, что мышцы брюшной стенки хорошо визуализируются в виде гипоэхогенпых структур, в которых просматриваются точечные гиперэхогенные вкрапления. Достаточно четко визуализируются плотные апоневротические структуры, особенно паховые связки. При наличии прямой паховой грыжи определялся дефект задней стенки пахового канала - поперечной фасции, с визуализацией грыжевого мешка и его содержимого (в данном случае - кишка). При косой паховой грыже определялось расширение внутреннего пахового кольца с выходом через него грыжевого мешка - на слайде видна петля кишки в паховом канале с акустической тенью. Основные структурные изменения касались мы-шечно-апоневротического края (верхней стенки пахового канала).
Фасциальные футляры мышц на экране эхокамеры определяются в виде гиперэхогенпых контуров, что позволяет четко идентифицировать прямые мышцы живота. У пациентов с большими грыжами прямая мышца на стороне грыжи была атрофирована в разной степени, что визуализировалось в виде истончения мышцы и повышения ее эхогенности. В отличии от ультразвуковой картины, полученной при прямых грыжах, - в группе пациентов с косыми грыжами изменения прямых мышц были слабовыраженными.
Проведенные ультразвуковые исследования показали возможность визуализации основных мышечно-апоневротических структур паховой области, внутреннего пахового кольца, содержимого грыжевого мешка, а также -возможность получения морфометрических данных о структурах паховой области. В процессе проведения ультразвуковых исследований было выяснено, что для четкой визуализации необходима качественное ультразвуковое оборудование, высокая квалификация специалиста ультразвуковой диагностики со специализацией в области исследования мягких тканей и фундаментальными знаниями анатомии и герниологии. В процессе выполнения данного исследования проводилась сравнительная оценка клинических, ультрасонографических и интраоперационных данных, что позволило достичь максимальной корреляции. Тщательное сопоставление клинических и ультрасонографических данных по каждому пациенту с участием хирурга и специалиста ультразвуковой диагностики явилось основой для возможности индивидуализированного выбора хирургического доступа и способа герниопластики и легло в основу выработки стандартизированного подхода к хирургическому лечению пациентов с различными видами паховых грыж.
Принципы индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных способов герниопластики формировали стратегически и тактически.
![Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4274/212933.png "Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс] Белослудцев Дмитрий Николаевич")
