Введение к работе
Актуальность
Рак лёгкого — одно из наиболее частых злокачественных новообразований, находящееся на лидирующих позициях в структуре онкологической заболеваемости и смертности у мужчин и женщин [Мерабишвили В. М. и др., 2000; Давыдов М.И., 2002; Чиссов В.И., 2012]. На момент установления диагноза более чем у 70% пациентов имеет место существенное местное или метастатическое распространение опухоли, при котором возможности современных методов лечения не могут быть реализованы в полной мере [Перельман М.И., 1995; Mountain C.F. et al., 1997; Барчук А.С. и др., 2007; Левченко Е.В., 2009]. Только у 15-20 % пациентов может быть выполнена операция, при этом радикальность хирургического вмешательства достигается лишь у 70% из них [Давыдов М.И., 1990; ДвойринВ.В. и др., 1996; Трахтенберг А.Х., 2003].
Невозможность полного удаления всей опухолевой ткани связана зачастую с распространением новообразования на соседние органы, а также с обширным регионарным лимфогенным метастазированием. При этом во многих крупных хирургических и онкологических центрах обширное внутригрудное распространение опухоли не является основанием для отказа от попытки хирургического лечения [Бисенков Л.Н. и др., 1998; Акопов А.Л., 2001; Левашев Ю.Н. и др., 2002]. Стремление хирургов к выполнению расширенных и комбинированных резекций при местнораспространенном раке легкого неизбежно приводит к возрастанию частоты нерадикальных оперативных вмешательств [Давыдов М. И. и др.,2002; Стилиди И.С., 2000; Watanabe S. et al., 2001].
К нерадикальным резекциям при раке легкого принято относить две группы оперативных вмешательств. При «заведомо» нерадикальных (или «макроскопически» нерадикальных) операциях хирург не может удалить всю опухолевую ткань и, резецируя большую часть новообразования, оставляет часть опухоли в грудной полости. Под «микроскопически» нерадикальными вмешательствами подразумевают клинические ситуации, когда опухоль удаляется вся, но при гистологическом исследовании удаленного препарата в одном или нескольких краях резекции обнаруживаются комплексы опухолевых клеток [Rami-Porta R. et al., 2005; Wind J. et al, 2007; Riquet M. et al., 2010].
Уменьшение опухолевой массы в результате таких операций позволяет рассчитывать на большую эффективность послеоперационной химио- или лучевой терапии. Однако ряд данных свидетельствует о росте частоты послеоперационных осложнений, связанных с нерадикальностью резекций, и низкой выживаемостью пациентов после таких вмешательств [Massard G. et al., 2000; Hofmann H.S. et al., 2002; Rami-Porta R. et al., 2005; Riquet M. etal., 2010].
Противоречивы сведения об отдаленных результатах лечения больных немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ) после «микроскопически» нерадикальных операций [Lieward F. et al., 1992; Gebitekin С. et al., 1994; Katsunari M. et al., 2005]. He разработаны стандарты тактики послеоперационного ведения таких пациентов.
Представляется особенно важным, что среди специалистов нет единства в отношении критериев радикальности резекций при раке легкого. В частности, некоторые хирурги не считают оперативное вмешательство радикальным, если не была произведена систематическая лимфодиссекция или даже если в лимфатических узлах средостения обнаружены метастазы [Lacasse Y. et al., 1998; Sakao Y. et al., 2006; Shields T.W. et al., 2009; Zheng H. et al., 2010]. Обоснованность такого подхода ставится под сомнение другими исследователями.
Цель исследования Определить значение различных вариантов нерадикальных резекций и предложить пути повышения радикализма операций при немелкоклеточном раке легкого.
Задачи исследования
Провести анализ причин нерадикальных оперативных вмешательств при немелкоклеточном раке легкого;
Изучить непосредственные и отдаленные результаты нерадикальных резекций легких, сопоставив их с результатами радикальных операций;
Установить прогностическую значимость наличия опухолевых клеток в крае резекции бронха, а также опухолевых эмболов в сосудах микроциркуляторного русла легкого;
Уточнить классификацию нерадикальных оперативных вмешательств при немелкоклеточном раке легкого;
Предложить пути повышения радикализма оперативных вмешательств при раке легкого путем применения фотодинамической терапии.
Научная новизна
В результате проведенных исследований изучена частота осложнений и
госпитальной летальности после «заведомо» нерадикальных и «микроскопически»
нерадикальных резекций у больных немелкоклеточным раком легкого, оценены
отдаленные результаты. Впервые обоснован новый критерий нерадикальности резекции
легкого - наличие опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах
микроциркуляторного русла легкого. Разработана новая классификация нерадикальных
резекций при немелкоклеточном раке легкого, предложена дифференцированная тактика
послеоперационного лечения больных. Впервые с целью повышения радикализма
хирургического вмешательства местнораспространенного рака легкого предложена схема лечения, включающая предоперационную и интраоперационную фотодинамическую терапию.
Научно-практическая ценность работы Установлено, что по результатам предоперационного обследования не всегда представляется возможным достоверно определить степень радикальности планируемого оперативного вмешательства. В ряде наблюдений только попытка удаления опухолевой ткани может ответить на вопрос о возможности выполнения радикальной резекции. Показано, что целесообразность заведомо нерадикальных резекций обусловлена улучшением общего состояния большинства больных, купированием тягостных симптомов, что позволяет в дальнейшем проводить консервативную противоопухолевую терапию. Наличие опухолевых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах микроциркуляторного русла легкого, диагностированное при морфологическом исследовании, должно расцениваться как признак нерадикальности резекции легкого. Проведение интраоперационной фотодинамической терапии краев резекции позволяет улучшить выживаемость больных, в том числе после микроскопически нерадикальных резекций легкого.
Основные положения, выносимые на защиту:
Стремление к уменьшению числа нерадикальных резекций легких неизбежно приведет к снижению хирургической активности в лечении рака легкого, в оперативном вмешательстве будет отказано и части резектабельных больных.
Выполнение заведомо нерадикальных резекций показано для купирования тягостных и жизнеугрожающих симптомов, что позволяет в дальнейшем проводить полноценную консервативную противоопухолевую терапию.
Наличие комплексов опухолевых клеток в крае резекции бронха не повышает частоту послеоперационных осложнений и летальность по сравнению с радикальными резекциями.
Комбинированное лечение с использованием неоадьювантной полихимиотерапии, пред- и/или интраоперационной фотодинамической терапии позволяет радикально оперировать отобранных первично неоперабельных больных немелкоклеточным раком легкого.
Реализация результатов исследования Результаты и выводы диссертационной работы внедрены в лечебную работу клиники госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного медицинского университете им. акад. И.П.Павлова»
Минздравсоцразвития РФ России (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8). ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова» разработана и зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития новая медицинская технология «Комбинированная лечение центрального рака легкого» (per. удостов. ФС №2011/271 от 12.09.2011).
Личное участие автора
Автор участвовал в 23 хирургических вмешательствах, самостоятельно выполнял отдельные этапы операций, интраоперационную фотодинамическую терапию, проводил обследование больных, участвовавших в исследовании, обработку гистологического материала, сравнительный анализ и статистическую обработку полученных данных.
Апробация работы
Результаты работы доложены на конференции «Современные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии», посвященной 110-летию Ф.Г.Углова, Санкт-Петербург, 2010; на научно-практической конференции «Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика», Санкт-Петербург, 2011; на XXI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Уфа, 2011; на 19 европейской конференции по торакальной хирургии, (19th European Conference on General Thoracic Surgery), Марсель, 2011; на 14 всемирной конференции по раку легкого (14th World Conference on Lung Cancer), Амстердам, 2011; на ежегодном конгрессе европейского респираторного общества (ERS Annual Congress), Амстердам, 2011.
Публикация результатов работы
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в отечественных и зарубежных печатных изданиях, из них 3 в журналах, реферируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
