Введение к работе
Актуальность проблемы. Традиционными критериями при определении сроков оперативного вмешательства у больных туберкулезом легких с признаками сформировавшегося хронического заболевания являются общая длительность лечения перед операцией и перевод воспалительного процесса в фазу относительной стабилизации или ремиссии (М.И.Перельман, 1964; Ю.М.Репин, 1976; Л.К.Богуш, 1979). До настоящего времени среди фтизиохирургов нет единого мнения об оптимальной продолжительности предоперационного лечения, сроки которого по разным авторам колеблются от 1,5 до 8 месяцев от начала терапии.
Образование туберкулем и массивных скоплений казеозно-нек-ротических очагов, наличие сформировавшейся фиброзной каверны, как правило, свидетельствует о необратимости тканевых измене -ний. Каверны теряют склонность к спадению и рубцеванию, а при казеозно-некротических формах поражения анатомическая и биологическая отграниченность весьма относительна. Гистологические признаки активности при казеозно-некротических процессах находят в препаратах у 80/» оперированных, а у 70/» из них выделяют жизнеспособные вирулентные и лекарственноустойчивые шташы ми-кобактерий. Все это позволяет рассматривать эти формы туберкулеза как очаги латентной хирургической инфекции, а потоыу, по мнению Ю.М.Репина (1976, 1982), показания к операции должны обсуждаться без промедления, и следует наметить лишь план ипєци -фической предоперационной подготовки.
Л.К.Богуш (1979) предостерегал от чрезмерной настойчивости в проведении предоперационной подготовки в.смысле затягивания ее на длительные сроки, и при отсутствии эффекта в течение 6-8 недель рекомендовал решать вопрос о хирургическом лечении в срочном порядке.
В литературе имеются отдельные сведения о применении резекций ЛеГКИХ у бОЛЬНЫХ ОГраЫИЧеННЫМ Туберкулезом 6ЄЗ ОПЄЦИіі'ИЧЄО -
кой предоперационной терапии, показывающие возможность тако. подхода (Н.И.Ыалюков, Л.А.Гитерман, IS83; М.И.Перельман. 'і .-,. Кравцова, 1989; А.К.Рыжакков, 1990).
Расширение хирургической активности в отношении рака легкого обусловило в целом ряде случаев выполнение хирургических вмешательств больным туберкулезом легких, диагноз которого устанавливался только после гистологического исследования операционного материала. Трудности распознания этиологии "круглых теней" б легких на дооперационном этапе иногда становятся непреодолимыми, особенно, когда диаметр образования не превышает 1,5 см (М.Г. Биннер, И.Л.Шулутко, 1971; А.Х.Трахтенберг, 1987; В.С.Анастась-ев, 1988; Г.И.Демидов, 1988'; Э.З.Смилтниекс с соавт., 1988; Т.И. Дербикова с соавт., I9S0; M.H.Chaffeg , I988;J.K.$tolier et с»і., 1988). Нередко наблюдаюся случаи, когда у больных, вынужденно оперированных по поводу осложнений острых гнойно-дест -руктивных процессов в легких, устанавливают диагноз активно те -кущего туберкулеза.
В отдельных случаях срок дооперационного лечения может быть сознательно сокращен при трудностях достижения стабилизации процесса вследствие недисциплинированности больных. Показания к операции в этих ситуациях возникав! в связи с невозможностью проведения систематического лечения противотуберкулезными препаратами в связи с досрочными, обычно повторными выписками за наруше -ние больничного режима. Применение хирургического лечения у этой категории больных обеспечивает достижение клинического излечения в течение более короткого срока, хотя и сопряжено с реальным риском обострений туберкулеза в послеоперационном периоде (А.Г.Ла-ршкин, 1977, 1983; И. С. Николае в, Л.А.Зуева, 1979; М.Д.Шулутко, А.Г.Ларюшкин, 1979; В.А.Черкасов, Р.З.Мурсалимов, 1984; В.В.Пун-га, 1986; В.А.Черкасов с соавт., 1989; А.М.Эпштейн, 1991).
В целом операции при кратковременной химиотерапии или без нее стали'реальностью, которая требует уточнения целого ряда связанных с нею вопросов.
Цель и задачи исследования. Делью исследования являлось повышение эффективности хирургического лечения больных туберкулезом легких путем анализа результатов операций при сокращении сроков предоперационной подготовки и ис -пользовании некоторых современных технических средств лечения перед операцией.
Были поставлены следующие задачи:
- изучить особенности хирургических вмешательств у больных
туберкулезе;.!, оперированных без предшествующей химиотерапии и при кратковременной специфической подготовке;
изучить характер течения туберкулеза после ранних хирургических вмешательств и клиническуа эффективность последних в сравнении с таковыми у больных, оперированных после длительных и традиционных сроков специфической терапии;
изучить во знойность применения трансторакального интра -пульмонального введения противотуберкулезных препаратов с помощью игольно-струйного инъектора ИСИ-І для сокращения сроков предоперационной подготовки больных туберкулезом легких.
Новизна научных исследований. Впервые изучен клинический материал по применению хирургических вмешательств у больных с различными формами туберкулеза легких без предшествующей и с краткосрочной специфической химиотерапией; обобщен опыт применения комбинированного полуавтоматического игольно-струйного инъектора ИСИ-І для сокращения сроков предоперационного лечения больных.
Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили уточнить показания к хирур -гическону лечению больных туберкулезом легких, определить роль и значение интраоперационного экспресс-гистологического исследования образований в легких как метода, позволяющего выполнять адекватные объеиы хирургических вмешательств в зависимости от формы туберкулезного процесса, а такяе применять раннее специ -фическое лечение, сникающее значительный риск обострений после операщш. Применение трансторакального интрапульмонального зведення антибактериальных препаратов с помощью полуавтоматического комбинированного игольно-струйного инъектора ИСИ-І на фоне традиционной специфической терапии у больных со свежими дест -руктивными формами туберкулеза легких позволяет в короткий пе -риод времени достигнуть достаточной стабилизации специфического процесса и значительно сократить сроки дальнейшего предоперационного лечения.
В делом практическое применение результатов проведенных исследований позволяет сокразить длительность лечения больных ограниченными формами туберкулеза легких, что само по себе дает и экономический эффект.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Отсутствие специфического лечения перед операцией у больных ограниченным туберкулезом легких с признаками сформировавшегося хронического заболевания не оказывает существенного влияния на частоту реактивации специфического процесса в ближайшем и отдаленном периодах, а потому показания к операции у таких больных возникают сразу после выявления.
-
Ранние операции у впервые выявленных больных со сформировавшимися хроническими формами туберкулеза легких сокращают сроки лечения и трудовой реабилитации.
-
Ранние экономные резекции в некоторых случаях возможны и у больных с ограниченным инфилыративным туберкулезом легких,однако необходимым условием излечения таких больных является ран -няя, массивная и длительная послеоперационная специфическая терапия.
-
При трудностях дооперационного определения этиологии та -ровидных образований и гнойно-деструктивных процессов в легких, осложненных пиопневыотороксом или кровотечением и требующих хи -рургического пособия, только инграолерационное экспресс-гистологическое исследование позволяет установить точный диагноз и предупредить выполнение неадекватного объема резекции. Интраопера -ционная диагностика туберкулезного поранения легких в этих слу -чаях позволяет применить специфическую антибактериальную терапию сразу после операции, что снижает значительный риск обострений и реактиваций у пациентов с высокой активностью специфического процесса.
-
Метод трансторакального интрапульмонального введения ан -тибактериальных препаратов с помощью игольно-струйного инъектора ИСИ-І больным со свежими деструктивными формами туберкулеза легких позволяет уне через 1-1,5 месяца достигнуть достаточной стабилизации процесса и сократить сроки дальнейиего предоперацион -ного лечения. Применение метода перед операцией эффективно и у больных, длительно, но безуспешно лечившихся по традиционным методикам.
Внедрение в практику. Оценка результатов применения хирургического лечения больных туберкулезом легких без предшествующей или с краткосрочной специфической терапией, а
также использования трансторакальных интрапульмональных введений противотуберкулезных препаратов с помощью полуавтоматического комбинированного игольно-струйного инъектора ИСИ-І позволила предложить ряд эффективных мер по сокращению длительности лече -ния. Предлагаемые рекомендации используются в областном клиническом противотуберкулезном диспансере (г.Пермь) и межобластной больнице легочной хирургии УВД Кировского облисполкома. Основные положения работы внедрены в учебный процесс на кафедре туберкулеза Пермского государственного медицинского института и использу -ются для проведения занятий со слушателями курсов повышения ква -лификации врачей.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены на заседаниях Всесоюзной школы-семинара молодых ученых и специалистов (Звенигород, 1989), Всесоюзного совещания-семинара фтизиохирургов учреждений МВД СССР (Соликамск, 1990), Республиканской конференции по легочной хирургии (Ашхабад, 1991), И съезде врачей-фтизиатров (Санкт-Петербург, 1992), на заседаниях Пермского областного общества фтизиатров.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Структура и объем работы. Диссерта -ция состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Указатель литературы включает /20 отечественных и 3/ иностранных источника .Материал изложен на /7 страницах машинописи, иллюстрирован 15 таблицами и 15 рисунками.
