Введение к работе
Актуальность проблемы. В 1993 году Всемирная организация здравоохранения провозгласила туберкулез глобальным "экстраординарным случаем". Причиной этого послужили расчеты специалистов, показывающие, что в следующем десятилетии туберкулез поразит более 30 миллионов человек. Уже сегодня регистрируется 8 миллионов новых случаев заболевания и 3 миллиона смертей в год. Даже в эпидемиологически благополучных Соединенных Штатах Америки еще в 1985 году приостановилось ежегодное снижение заболеваемости туберкулезом на 6%, а в последующем ежегодный прирост числа заболевших составил 12%. Всеобщая тенденция к ухудшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу особенно остро проявилась в последние годы в России и странах СНГ, причем патоморфоз специфического процесса в настоящее время характеризуется преобладанием среди заболевших людей наиболее трудоспособного возраста, а также распространенным и осложненным характером заболевания. По данным литературы (З.Земсков и соавт., 1994) более "половины (51,8%) умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких составляют лица в возрасте от 41 до 60 лет. В то же время летальные исходы при фиброзно-кавернозной форме заболевания у пациентов в возрасте до 30 лет наблюдались в 6,78% случаев.
Чрезвычайно актуальна проблема борьбы с туберкулезом в системе исправительно-трудовых учреждений. Численность заболевших среди осужденных увеличивается с каждым годом (В.Л.Романова, 1987). До поступления в исправительно-трудовые учреждения такие пациенты крайне редко обращаются за медицинской помощью даже при наличии выраженных соматических расстройств; ведут, как правило, асоциальный образ жизни, склонны к бродяжничеству, тунеядству, злоупотреблению спиртными напитками. В связи с этим результаты консервативной терапии этой категории лиц нельзя признать удовлетворительными. Определенные проблемы возникают и при хирургическом лечении таких пациентов. Резкая смена привычного жизненного стереотипа, развитие стресса,
обусловленного следственным и судебным процессами, боязнь возникновения послеоперационных осложнений и многие другие факторы способствуют тому, что среди осужденных высок процент отказов от хирургического пособия ( М.М.Агузарова, 1990; Р.И.Бикбулатов, 1990; В.И.Ватутин, 1990). Поэтому поиск новых подходов в хирургическом лечении таких пациентов в условиях пенитенциарных медицинских учреждений остается актуальной проблемой.
Известно, что в последние десятилетия эффективность экономных резекций легких у впервые выявленных больных варьирует от 95 до 100% случаев (Л.К.Богуш, 1979; Я.В.Какителашвили и В.Н.Гурьянов, 1981; Т.М.Кариев и соавт., 1985; В.Н.Наумов, 1990; А.И.Степанов, 1990), при летальности, не превышающей 1% (А.А.Приймак и соавт., 1985; В.Н.Наумов, 1987). В то же время у больных с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких хирургические вмешательства сопровождаются значительным числом послеоперационных осложнений и реактивацией специфического процесса ( Е.А.Вагнер, В.М.Тавровский, 1977; Б.С.Демидов и соавт., 1977; 1984; Л.К.Богуш, 1979; Ю.М.Репин, 1981; Д.Я.Фридман и соавт., 1981; В.П.Найко и соавт., 1983; В.Н.Наумов и соавт., 1985).
Результаты хирургического лечения больных инфекционно-воспалительными заболеваниями легких в значительной мере зависят от степени интраоперационного инфицирования плевральной полости. Последняя, в свою очередь, находится в прямой зависимости от степени распространенности процесса в легких и плевре, выраженности плевральных сращений, травматичности хирургического пособия (Г.А. Кучкина, 1964). По данными. А. Муромского (1963), почти в 100% случаев при хирургических вмешательствах на легких отмечается инфицирование операционного поля. Все это диктует необходимость поиска новых методов оперирования, позволяющих уменьшить риск диссеминации инфекции и снизить травматичность хирургических вмешательств. Пособиями, отвечающими этим требованиям, являются экономные резекции легких с помощью лазерного и плазменного скальпелей
(А.П.Огиренко, 1984; В.Г.Добкин, 1988; А.Ю.Садов, 1988; О.К.Скобелкин, 1989). Однако оптимальная техника выполнения таких оперативных вмешательств до сих пор не определена и продолжает дискутироваться в литературе. Единичные сообщения о частоте и структуре интра- и послеоперационных осложнений, динамике остаточных туберкулезных изменений и течении специфического процесса после лазерных и плазменных резекций легких не позволяют выработать наиболее эффективную лечебную тактику. Кроме того, в этих работах анализируется лишь материал лечебных учреждений открытого типа и не учитываются особенности больных туберкулезом, получающих лечение в пенитенциарных медицинских учреждениях.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных туберкулезом легких путем оптимизации техники выполнения лазерных и плазменных экономных резекций, а также тактики ведения больных после операции в условиях пенитенциарной системы.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические особенности больных,
оперированных в условиях противотуберкулезной больницы МВД
и факторы, определяющие образование "хирургических" форм
туберкулеза.
2. Уточнить показания к выполнению экономных резекций
легких с применением лазерного и плазменного скальпелей у
больных с различными формами туберкулеза.
3. Изучить особенности течения послеоперационного
периода и на основе их анализа оптимизировать технику
выполнения лазерных и плазменных резекций легких.
4. Изучить результаты лазерных и плазменных резекций
легких у больных туберкулезом в отдаленном периоде; определить
сроки восстановления трудоспособности после выполнения таких
хирургических пособий.
Основные положения, выносимые на защиту: Проведенное исследование позволяет вынести на защиту следующие положения:
1. В целях улучшения результатов хирургического лечения больных туберкулезом легких в системе исправительно-трудовых
учреждений показания к операции должны быть расширены за счет сокращения сроков и интенсификации предоперационного лечения.
-
Применение углекислотного лазера и плазменного скальпеля расширяет технические возможности выполнения органощадящих хирургических пособий не только у впервые выявленных больных туберкулезом легких, но и у пациентов из контингентов с распространенными формами специфического процесса.
-
Разработанная методика выполнения лазерной и плазменной резекций легких у больных туберкулезом с сопутствующей дыхательной недостаточностью позволяет снизить риск хирургического вмешательства и частоту развития интра- и послеоперационных осложнений.
4. Предлагаемые хирургическая тактика и тактика ведения
больных в послеоперационном периоде позволяют достичь
стойкого клинического эффекта в отдаленные сроки наблюдения у
97,9% оперированных, а среди больных фиброзно-кавернозным
туберкулезом легких - в 95,8% случаев.
Научная новизна. Впервые на относительно большом клиническом материале противотуберкулезной больницы МВД изучен опыт применения углекислотного лазера и плазменного скальпеля при выполнении резекции легких по поводу туберкулеза.
Изучение социально-клинических особенностей больных туберкулезом легких в местах лишения свободы позволило установить негативное отношение к проводимому лечению подавляющего большинства пациентов. Это существенно затрудняет терапию и значительно удлиняет ее предоперационный этап. У 70,5% больных установлена дыхательная недостаточность различной степени выраженности, вызванная как рестриктивными изменениями легких, так и наличием бронхообструктивного компонента, что позволило обосновать необходимость обязательного ушивания раневой поверхности легкого после его лазерной или плазменной резекции.
Определена возможность оперативных вмешательств у больных, инфильтративным туберкулезом легких при
безуспешности консервативных методов лечения, а также возможность выполнения органосберегающих хирургических пособий у пациентов с распространенными и множественными специфическими поражениями.
Впервые выработаны рекомендации по наиболее оптимальной технике плазменной резекции легкого в условиях легкой компрессии тканей, что позволяет предотвратить развитие послеоперационных осложнений.
Впервые разработаны наиболее оптимальные способы ушивания раневой поверхности легкого после выполнения органощадящих резекций о помощью лазерного или плазменного скальпеля.
Изучена структура и характер послеоперационных осложнений, представлен опыт их профилактики и устранения. Подвергнута анализу динамика туберкулезных изменений в легких в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах; изучены частота реактивации специфического процесса и сроки восстановления трудоспособности оперированными больными.
Практическая значимость. Предлагаемые техника
выполнения оперативных вмешательств с помощью лазерного или
плазменного скальпеля и тактика ведения больных в
послеоперационном периоде позволяют реализовать
органощадящие принципы торакальной хирургии у пациентов с ограниченными и распространенными формами специфического поражения легких, снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, достичь стойкого клинического излечения 97,9% оперированных в условиях пенитенциарной системы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 1 Всесоюзном совещании-семинаре фтизиохирургов учреждений МВД СССР (Соликамск, 1990), Международной конференции "Новое в лазерной медицине и хирургии" (Москва, 1990), 6 итоговой научной конференции "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Иркутск, 1990), Республиканской конференции "Новое в легочной хирургии. Применение лазеров во фтизиопульмонологии" (Ашхабад, 1991), 1 Всероссийской конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины" (Москва, 1991), 11 съезде врачей-
фтизиатров (С. - Петербург, 1992 ), на научных конференциях хирургов и фтизиатров Пермской области (1990, 1992, 1994, 1995, 1996 гг.).
Публикации. По материалам исследования опубликованы 6 научных работ.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные и апробированные в ходе настоящего исследования методы хирургического лечения больных туберкулезом легких внедрены в практику работы отделения легочной хирургии Мошевской межобластной туберкулезной больницы МВД РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 39 рисунков. Указатель литературы включает 215 отечественных и 35 зарубежных источников.
