Введение к работе
Введение Облитерирующим атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей страдает 2-3% населения и 35-50% лиц старше 65 лет (Савельев В С с соавт , 1996, Кошкин В М с соавт , 1997, Бурлева Е П с соавт , 1999) Поражение бедренно-подколенного сегмента наблюдается не менее чем у 80% этих больных (Покровский Л В с соавт, 1978, Князев МД с соавт, 1978, Волколаков MB с соавт, 1977, Шалимов А А с соавт, 1979) По европейской статистике (Берлин, 1989) критическая ишемия встречается у 500-1000 пациентов на один миллион населения в год Лечебный прогноз у большинства пациентов с хронической критической ишемией неутешительный (Wolfe JHN с соавт, 1986, 1997) Ежегодный уровень числа ампутаций сохраняется высоким, и даже в развитых странах остается на уровне 30 на 100000 населения (Feinglass J с соавт, 1999, Ljungumn С с соавт, 2000) Консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей эффективно только у 10-30% больных (Княжев В В с соавт, 1999, Guilmot JL с соавт, 1999) В течение первого года с момента установления диагноза 25- 40% больных нуждается в высокой ампутации (Белов Ю В с соавт , 1992, Кошкин В М с соавт, 1997, Бурлева Е П с соавт , 1999), а госпитальная летальность после ампутации достигает 40-45% (Бурлева Е П с соавт , 1999, Леменев В Л с соавт, 1989)
Выполнение реконструктивной операции у лиц с распространенным атеросклеротическим поражением магистральных артерий ниже паховой связки в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения является единственным шансом сохранения конечности (Покровский А В , с соавт, 1977, Булынин ВИ с соавт, 1997, Зарянов Б Н, 1979) Хирургическое лечение этих больных представляет собой очень трудную и далеко нерешенную проблему Эталоном реконструктивной хирургии при атеросклеротическом поражении бедренно-подколенного сегмента и по сей
день является бедренно-подколенное шунтирование ниже суставной щели с использованием реверсированной аутологичной большой подкожной вены бедра (Балас П с соавт, 1990, Эббот В М, 2000, Kunlin J, 1949) Однако результаты аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования не внушают оптимизма (Затевахин И И с соавт , 1993, Лосев Р 3 с соавт , 2000, Рудуш МЭ с соавт, 2001) По данным литературы (Белов ЮВ с соавт, 1996, Гульмурадов Т Г с соавт , 1998, Гусак В К с соавт , 1992, Клионер Л И с соавт, 1981, Казаков Ю И с соавт, 2004), большое влияние оказывает поражение дистального артериального русла на результаты реконструктивной операции Наиболее важным аспектом предоперационной диагностики является определение состояния магистральных артерий на уровне "голень-стопа", плантарной дуги По мнению ряда авторов, у 15-20% больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей развитие критической ишемии обусловлено нарушением микроциркуляции тканей (Петухов В А с соавт, 1994, Dormandy J А, 1993) Поэтому нами изучено влияние нарушения состояния микроциркуляции на результаты шунтирующих операций Однако, данные вопросы не нашли достойного отражения в современной литературе
В последние годы наиболее эффективной операцией при поражении магистральных артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента III-IV степени хронической ишемии является дистальное бедренно-берцовое шунтирование большой подкожной веной по методике m situ (Балацкий О А , 1990, Лосев РЗ с соавт, 1990, Степанов HD с соавт, 1989, Gruss JD с соавт, 1993, 1995) Однако по данным многочисленных авторов, частота тромбозов шунтов все еще остается высокой и составляет в раннем послеоперационном периоде от 6,7% до 19% (Покровский А В с соавт , 2002, Лосев РЗ с соавт, 1990, Княжев ВВ с соавт, 1998) По данным ряда ангиохирургов формирование разгрузочной артерио-венозной фистулы в области дистального анастомоза значительно улучшает результаты вмешательства (Беличенко И А с соавг, 1987, Гавриленко А В с соавт,
1998, Княжев ВВс соавт , 1999, Grass J D с соавт , 1992, 1993,1995, Shah, D М с соавт , 1986) Однако объективных критериев для наложения артерио-венозной фистулы не выработано
Таким образом, наиболее сложной и далеко нерешенной проблемой хирургии является улучшение результатов лечения больных в стадии критической ишемии
Цель работы Улучшить результаты реконструктивных операций у пациентов с атеросклеротическои окклюзией магистральных артерий ниже паховой связки с критической ишемией Задачи исследования
Изучить особенности периферического кровообращения и выработать прогностически значимые клинико-ангиографические варианты атеросклеротического поражения магистрачьных артерий на уровне "голень-стопа" у больных с атеросклеротическои окклюзией магистральных артерий ниже паховой связки III-IV степени ишемии
Изучить состояние микроциркуляторного русла у пациентов с атеросклеротическои окклюзией магистральных артерий ниже паховой связки в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения и выявить прогностически значимые критерии
На основании комплексного сравнительного изучения состояния периферического кровообращения (клинической картины, данных ангиографии, УЗДГ, дуплексного сканирования) разработать критерии благоприятного прогноза бедренно-тибиального шунтирования у больных с критической ишемией нижних конечностей
Уточнить причины тромбозов дистальных бедрешю-тибиальных шутов в раннем послеоперационном периоде у пациентов с хронической критической ишемией
Разработать показания к наложению разгрузочной артерио-венозной фистулы при выполнении дистального бедренно-тибиального шунтирования у пациентов с критической ишемией
Научная новизна исследования
Комплексное изучение особенностей поражения дистального артериального русла на уровне "голень-стопа" позволило выделить группы больных с различным прогнозом выполнения бедренно-тибиалыюй реконструкции Разработаны прогностически значимые клинико-ангиографические варианты поражения у больных с атеросклеротической окклюзией магистральных артерий ниже паховой связки, III-IV степени ишемии
Впервые выявлено, что у больных с окклюзией бедренно-подколенного
сегмента в стадии критической ишемии несостоятельная плаптарная дуга
диагностируется в 25% случаев Доказано, что у пациентов с хронической
критической ишемией, в коллатеральном кровообращении стопы
существенную роль ифают дистальные межберцовые анастомозы, которые
обеспечивают коллатеральный переток между функционирующей
малоберцовой и передней, задней большеберцовыми артериями
Впервые доказана важная прогностически значимая роль состояния миркроциркуляции при выполнении операции бедренно-тибиалыюго дистального шунтирования Проба с "Вазопростаном" позволяет наиболее достоверно оценить резервные возможности микроциркуляторного русла
Уточнены причины ранних тромбозов при выполнении бедренно-берцового дистального шунтирования аутовеной in situ у пациентов с декомпенсацией коллатерального кровообращения Впервые выявлена прямая связь между частотой тромбозов бедренно-берцовых дистальных шунтов и тяжестью поражения магистральных артерий на уровне "голень-стопа" (Ні, Гіг клинико-ангиографические варианты поражения) Впервые разработаны показания к наложению разфузочной артерио-венозной фистулы в области дистального анастомоза при выполнении дистального бедрешго-берцового шунтирования аутовеной т situ
Практическая значимость
Впервые у больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента, критической ишемией разработаны клинико-ангиографические варианты поражения, имеющие важное прогностическое значение
Доказано, что выбор оптимального вида реконструктивной операции
необходимо проводить на основании комплексной оценки следующих
факторов анатомических вариантов поражения, состояния
микроциркуляции, функционирования межберцовых анастомозов и артерий стопы, количественного определения состояния общего периферического сопротивления по Rutherford, интраоперационных данных флоуметрии
Определены критерии прогнозирования ближайших результатов дистального бедренно-тибиалыюго шунтирования "Благоприятный" прогноз дистальной реконструкции наблюдается у пациентов с проходимыми артериями в нижней трети голени и стопы, состоятельной плантарной дугой (Іі-Іг клинико-ангиографические варианты поражения), "относительно благоприятный" — у больных с тяжелым поражением магистральных артерий голени, стопы и дисфункцией плантарной дуги (Пі- II2 варианты)
Доказано, что основными причинами ранних тромбозов аутовенозных бедренно-берцовых шунтов является тяжелое окклюзионно-стенотическое поражение магистральных артерий голени, стопы с дисфункцией плантарной дуги, неэффективная вальвулотомия большой подкожной вены
Доказано, что дистальное бедренно-тибиалыюе шунтирование аутовеной по методике in situ является операцией выбора у больных с критической ишемией нижних конечностей Наложение разгрузочной артерио-венозной фистулы у больных с тяжелым поражением магистральных артерий голени, стопы и критическим состоянием микроциркуляции (IIj, П2 варианты поражения) является эффективным
методом профилактики ранних тромбозов аутовенозных бедренно-берцовых шунтов
Реализация результатов работы
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении сердечно-сосудистой хирургии областной клинической больницы города Твери
Апробация работы Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН (Москва, 2006), на Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2006), на юбилейной научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Тверь, 2006), на VI ежегодной межрегиональной конференции "Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний" (Челябинск, 2006), на заседании областного хирургического общества имени Н И Пирогова (Тверь 2006), на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии
Объем и структура работы Диссертация изложена на 165 страницах Она состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Иллюстрирована 21 рисунками и 17 таблицами Указатель литературы включает 130 отечественных и 126 иностранных источников
![Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4386/189659.png "Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] Сулейманова Раиса Тухфатовна")
