Введение к работе
Актуальность исследования Хирургический метод лечения больных остается ведущим в онкологии (Давыдов М И и соавт , 2004, Порханов В А и соавт , 2004, Харченко В П , 2003 и др ) Этой проблеме посвящено значительное количе-ство научных работ, в которых обсуждались вопросы доступа, интраоперацион-пых обследований, различных технических приемов, шовного материала и др (Плечев В В и соавт., 1999, Тимербулатов В М. и соавт, 2000-2004, Ярема И.В и соавт, 2004 и др.). Однако, несмотря на многочисленность работ в этом направлении, многие его аспекты остаются не решенными Тем более, в онкологии, где для улучшения результатов лечения больных необходимы обширные операции (Давыдов М И и соавт, 2000, Федоров В Д, 1993), химиотерапия и гормонотерапия (Орлова Р В ,2004, 2005; Сидоренко Ю С и соавт, 1995; Тюляндин С А, 2001), лучевая терапия, соблюдение принципов абластики, комбинированное и комплексное лечение (Аглуллин И Р , 2000; Важенин А В , 2000, Моисеенко В М и соавт , 2002-2004, Русаков И Г, 2003, Харченко В П и соавт , 2003 и др )
В 2(Х)2 году в Российской Федерации появились стандарты обследования и лечения в онкологии, в которых регламентированы объемы помощи различным категориям больных (Чиссов В И., Старинский В В. и соавт., 2002). При изучении характера операций при основных локализациях рака в абдоминальной онкологии, обращает на себя внимание наличие лишь стандартных, паллиативных и комбинированных операций В эти стандарты не вошла целая группа операций, таких как - циторедуктивные, сочетанные, одномоментные, реконструк-тивно-восстановительные Сам собой напрашивается вопрос, если эти операции не включены в стандарты, можем ли мы их выполнять'? Возможно ли, эти операции обозначать как стандартные? В условиях страховой медицины у врачей нет выбора - они должны четко следовать рекомендациям федеральных стандартов, иначе могут последовать санкции высших медицинских контролирующих органов и страховых компаний
В онкологии, как и в других хирургических специальностях, важнейшим показателем является отдаленный результат Перед онкологом стоят несколько задач как спасти больного, особенно при чяпуптрнтгых стадиях рака Добившись спасения жизни больного, как сдела
bf^jjft^ffit^eAftj прожил как
тшшшшшт—чштштщжгтФ
С! 09
4 можно дольше И все это должно сопровождаться соответствующим качеством жизни Из этого следует, что первичная операция онкологическом}' больному должна выполняться в полном и адекватном сіадии развития опухоли объеме
Несмотря на максимальные объемы хирургических вмешательств, операции в онкологии нельзя считать абсолюпю радикальными Клетки рака остаются в сосудистом русле, на брюшине, в печени, лимфатических узлах и это требует активного и целенаправленного лечения, причем, чем раньше и интенсивнее оно проводится, тем лучше результат (Воробьев Г И и соавт., 2004, Гринев М В., 2003 и др.)
В настоящее время трудно себе представить специалиста, который бы не пользовался компьютером, не стремился использовать его возможности для улучшения диагностики, прогнозирования, моделирования различных патологических процессов, сроков и эффективности лечения больных Не лишены этого устремления и мы
Резюмируя вышеизложенное, необходимо еще раз подчеркнуть, что проблема хирургических операций в абдоминальной онкологии сохраняет свою актуальность и требует продолжения научного исследования На наш взгляд оно должно быть направлено на систематизацию клинических данных, методов диагностики, лечения, прогнозирования, улучшения выживаемости больных после различных по сложности и объемам операций, которые так или иначе не могут рассматриваться как стандартные Нам представляется, что нестандартные операции должны быть признаны как стандарты лечения в онкологии
Цель исследования. Улучшение результатов нестандартных операций в абдоминальной онкологии
Задачи исследования:
-
На основании анализа современной литературы, собственных клинических наблюдений провести семантическое уточнение понятия «Операции в онкологии», определить частоту и варианты комбинированных и сочетанных операций в абдоминальной онкологии
-
Изучить непосредственные исходы и 10 летние отдаленные результаты нестандартных хирургических операций (комбинированных и сочетанных) при раке желудка и колоректальном раке
-
Исходя из данных, полученных при изучении оїдалешшх результатов обосновать показания к нестандартным операциям в абдоминальной онкологии Наметить пути предоперационной подготовки больных к нестандартным операциям при раке желудочно-кишечного тракта.
-
Усовершенствовать анестезиологическую защиту онкологических больных при нестандартных операциях на органах брюшной полости за счет внедрения методики интраоперационной порто-печеночной инфузии
-
Осуществить математическое моделирование опухолевого роста и прогнозирование эффективности различных методов лечения, используемых в онкологии В эксперименте обосновать периоперационную и лимфотропную химиотерапию при нестандартных операциях
-
Оценить экономическую эффективность медицинской помощи при нестандартных операциях в абдоминальной онкологии
7. Сформулировать доктрину нестандартных операций в абдоминальной онкологии
Научная новизна. На основании анализа собственного клинического материала, современной отечественной и зарубежной литературы проведено семантическое уточнение понятия «Операции в онкологии» Выделено две группы операций - стандартные и нестандартные Подобное разделение операций в онкологии осуществлено впервые
С использованием современных методов математической статистики проведен научный анализ непосредственных и отдаленных результатов нестандартных операций в абдоминальной онкологии. Установлено, что комбинированные операции достоверно увеличивают продолжительность жизни при всех стадиях опухолевого процесса В тоже время результаты сочетанных операций при раке хуже, чем при стандартных операциях Этот факт требует дальнейший исследований, так как сочетанный этап операции может влиять на качество жизни, но не на ее продолжительность
Исходя из данных, полученных при изучении отдаленных результатов, на основании факторов прогноза, обоснованы показания к нестандартным операциям Намечены пути предоперационной подготовки больных к нестандартным операциям в абдоминальной онкологии с учетом состояния гемореологии и эндотокси-коза и изучена их результативность Показано, что инфузионная программа, используемая в клинике онкологии, улучшает результаты лечения больных
Разработана методика комплексной анестезиологической защиты больных при комбинированных, сочетанных, циторедуктивных операциях и оригинальный способ интраоперационной порто-печеночной инфузии при нестандартных операциях, позволяющий контролирован, воротное давление, проводить интраопераци-онную реологокоррекпию, гепатопротекцию, регионарную химиотерапию
Предложена модель жизнедеятельности нормальной клеточной популяции в виде системы дифференциальных уравнений с запаздыванием, использующая новый подход, основанный на теории стволовых клеток и іетерогенности клеточной популяции На основе модели жизнедеятельности нормальной клеї очной популяции разработана динамическая модель патологическою процесса опухолевого росі а, позволяющего прогнозировать динамику числа клеток в различных состояниях жизненного цикла при раке и эффективность различных лечебных схем Экспериментальное исследование, носившее пилотный характер, доказывает возможность периоперационной химиотерапия при нестандартных операциях Получены новые данные о возможности введения химиоп-репарата 5- фторурацила в клетчаточные пространства для непрямой эндолим-фатической химиотерапии Эта методика может иметь болыпие перспективы, особенно при периоперационной химиотерапии и канцероматозе
Впервые в отечественной литературе сформулирована доктрина нестан-дартных операций в абдоминальной онколоіии, на основании коюрмх выведены основные правила выполнения этих операций
Практическая значимость работы. Сисіемаїизировано понятие «Операции в онкологии», предложена новая классификация операций в онкологии
Отдаленные результаты нестандартных хирургических операций (комбинированных, сочетанных) при раке желудка и колоректальном раке свидетельствуют о необходимости широкого внедрения этих операций в клиническую практику и стандарты лечения больных
Исходя из данных, полученных при изучении отдаленных результатов, обоснованы показания к нестандартным операциям Основными криіериями при этом является стадия и гистоморфологическая характеристика новообразования Важным этапом предоперационной подготовки больных в абдоминальной онколої ии являемся гемореологокоррекция и детоксикация
Наркоз при нестандартных операциях может носить нестандартный характер, при этом целесообразным является проведение интраоперационной порто-печеночной инф) зии лекарственными смесями, целесообразность которых доказана в работе
Данные, полученные по результатам математического моделирования опухолевого роста, позволяют определять оптимальные сроки лечения некоторых форм новообразований Показано, что лучшие результаты могут быть получены при комбинированном лечении
При нестандартных операциях в абдоминальной онкологии (особенно при комбинированных, циторедуктивных, сочетанных) целесообразным является периоперациониая химиотерапия Препаратом выбора является 5-фторурацил, обладающим высоким терапевтическим эффектом и минимальными токсическими проявлениями.
Доктрина нестандартных операций в абдоминальной онкологии и правила, сформулированные в диссертации, являются концентрацией научных данных, которые возможно использовать в практической деятельности
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты внедрены в практику хирургических отделений Башкирского республиканского онкологического диспансера, областных онкологических диспансеров, больниц городов Тюмени, Самары. Екатеринбурга, Челябинска, Иркутска, Чомксша (Республика Казахстан), больницы № 45 г Москвы, хирургической клиники г Мюн-стера (ФРГ) и др, учебный процесс кафедр онкологаи, гоепигалыюй хирургии Башкирского государственного медицинского университета
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Деление операций в абдоминальной онкологии на две группы- стандартные и нестандартные является правомочным и обоснованным.
-
Комбинированные операции, выполняемые при раке желудка и толстой кишки, относятся к нестандартным операциям и отвечают требованиям онкологического радикализма с точки зрения отдаленных результатов
-
При нестандартных операциях, с учетом объема хирургического вмешательства, показано проведение портопеченочной инфузий
-
Экспериментальные данные и анализ проведенных во время операций инфузий показал, что качество анесгемолоіичсскоіо пособия повышается, о чем свидетельствуют показатели портального давления, центральной гемодинамики. Канюлирование воротной вены позволяет проводить интра - и послеоперационную регионарную химиотерапию
-
Исходя из данных математического моделирования методов лечения в онкологии доказана необходимость периоперационной химиотерапии при раке органов брюшной полости
-
Доктрина нссіандарпіьіх операций в абдоминальной онкологии - ото оіап развития научно-иракгических исследований в клинической онколої ии
Апробация работы. Маюриалы диссертации доложены на проблемной комиссии «Онкология» (Уфа, 2003), ученом совете Башкирского государствен-
ного медицинского университета (Уфа, 2004), конференциях хирургов и онкологов (Уфа, Тюмень Тобольск, 2002, 2003, 2004, 2005), научной сессии ассоциации онкологов республики Башкортостан (1996, 2003. 2004). заседании ассоциации хирургов республики Башкортостан (2005), межкафедралыюм совещании хирургических кафедр Башкирскою юсударсівеннот медицинскою университета (Уфа, 2005)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 53 научных работ, из них 3 монографии, 10 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на русском языке, принтирована на 308 страницах машинописи, иллюстрирована 60 рисунками и 32 таблицами, состоит из введения, 11 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающею 119 о і счест венных и 128 зарубежных авторов
Блаї одаріте і и. Автор считает своим долгом выразить благодарность своим коллегам, с которыми выполнялись определенные фрагменты настоящего исследования - канд мед наук И И Огию, канд мед наук Ж Т Кулжабаевой, канд тех.наук М В Танюкевич, Н В Фиониной, врачам Башкирского республиканского онкологического диспансера, сотрудникам кафедры онкологии БГМУ с помощью которых внедрялись методы диагностики и лечения в практику клинических отделений
Особая благодарность научным консультантам - Заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук, профессору Плечсву В В и доктору медицинских наук, профессору Моисеенко В М за посюяшгую помощь в выполнении диссертациониоі о исследования и ценные советы
![Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4386/189659.png "Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] Сулейманова Раиса Тухфатовна")
![Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4324/200393.png "Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрин Сергей Витальевич")
![Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс]](/i/i/4266/199263.png "Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс] Пашков Вадим Геннадьевич")