Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
CLASS Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 3 CLASS 6
Глава 3. Техника лапароскопической аппендэктомии 50
3.1. Оборудование и инструментарий 50
3.2. Анестезиологическое пособие 51
3.3. Расположение пациента, персонала, оборудование 51
3.4. Доступы 51
3.5. Ревизия органов брюшной полости 52
3.6. Лапароскопическая диагностика различных форм острого аппендицита 61
3.7. Этапы лапароскопической аппендэктомии 64
3.8. Мобилизация червеобразного отростка 64
3.9. Пересечение брыжеечки червеобразного отростка 66
3.10. Обработка культи червеобразного отростка 71
3.11. Техника лапароскопической аппендэктомии SILS 79
Глава 4. Непосредственные и отдаленные результат лечения 85
Заключение
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Приложение 123
Список литературы 130
- Оборудование и инструментарий
- Анестезиологическое пособие
- Лапароскопическая диагностика различных форм острого аппендицита
- Пересечение брыжеечки червеобразного отростка
Введение к работе
Острый аппендицит на протяжении длительного времени остается одним из самых распространенных и достаточно изученных заболеваний в неотложной хирургии. Заболевание диагностируется в 1- 4 случаях на 1000 населения. Например, о распространенности острого аппендицита в странах Северной Америки говорят проводимые многочисленные многоцентровые исследования. Так, в США ежегодно выполняется около 250 000 как традиционных, так и миниинвазивных (лапароскопических) операций по поводу острого аппендицита и его осложнений. До последнего времени частота диагностических ошибок (так называемых напрасно выполненных аппендэктомий) по сообщению зарубежных хирургов составляла от 13 до 35%. Однако, ситуация коренным образом изменилась после внедрения в широкую хирургическую практику лапароскопических методов диагностики, а именно, диагностической лапароскопии. Частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность при этом заболевании на протяжении нескольких десятилетий остается постоянной и составляет от 0,2 до 1,0%. В большинстве случаев это связано не только с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, но и целым рядом диагностических ошибок, как на догоспитальном этапе, так и во время выполнения оперативных вмешательств.
Единственным способом лечения острого аппендицита является оперативное вмешательство. До начала 90-х годов прошлого столетия «золотым» стандартом операции являлся доступ Волковича - Дьяконова с последующей аппендэктомией и погружением культи червеобразного отростка в кисетный и z-образный шов. С внедрением в хирургическую практику лапароскопических вмешательств, таких, как лапароскопическая холецистэктомия, позволил использовать этот вид миниинвазивных вмешательств не только в диагностике, но и при лечении острого аппендицита.
Классическая аппендэктомия с использованием доступа по Волковичу - Дьяконову имеет целый ряд недостатков, к которым следует отнести: ограниченная возможность выполнения ревизии органов брюшной полости; отсутствие возможности полноценно санировать и дренировать брюшную полость; высокая частота ранних послеоперационных воспалительных осложнений со стороны раны; определенная травматичность операции; длительный койко-день и период нетрудоспособности; косметические недостатки вмешательства;
7. риск возникновения послеоперационных вентральных грыж; Как известно, любые лапароскопические, даже лапароскопически - ассистированные вмешательства имеют неоспоримые преимущества перед традиционными операциями. А именно: малая травматичность операции; низкая частота послпеоперационных (воспалительных) осложнений со стороны раны; хороший косметический эффект; возможность выполнения полноценной ревизии и при необходимости санации, дренировании брюшной полости; отсутствие необходимости в назначении наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде; короткий койко-день; быстрая трудовая реабилитация пациентов.
Впервые в мире лапароскопически-ассистированную аппендэктомию выполнил De Кок в 1977 году. Операция начиналась как диагностическая лапароскопия, затем после визуализации червеобразного отростка последний удерживался зажимом и проекционно над отростком производился разрез передней брюшной стенки длиной около 2 см.
Отросток отсекался, а его культя обрабатывалась традиционным способом с погружением в кисетный шов. В 1982 году известным немецким гинекологом К. Semm была выполнена истинно лапароскопическая аппендэктомия с погружением культи червеобразного отростка в кисетный и z-образный швы. В силу ряда обстоятельств операция не нашла широкого применения в общехирургической практике и в дальнейшем автором эти вмешательства выполнялись как симультантные или сочетанные (в основном у пациенток с хроническим аппендицитом и эндометриозом).
Наиболее удачная методика лапароскопической аппендэктомии была предложена немецким хирургом F. Gotz в 1987г. Это модификация способа лапароскопической аппендэктомии К. Semm. Автор предельно упростил технику, благодаря чему она стала доступной для выполнения широкому кругу хирургов. Прежде всего, он отказался от лигирования брыжейки отростка и вместо этого стал применять ее биполярную коагуляцию с последующим пересечением по линии коагуляции "шаг за шагом" до основания отростка. На основание отростка накладывалась петля Редера.
Отступя 5-6 мм от нее производилась биполярная коагуляция отростка с последующим отсечением и удалением его из брюшной полости в аппендикоэкстракторе. F. Gotz и соавторы в 1990г. сообщили о 388 операциях, в 1991г. представили уже 625 наблюдений, в 1993г., обобщая опыт эндоскопического лечения 997 больных с острым аппендицитом, убедительно показали, что лапароскопическая аппендэктомия, выполняемая предложенным методом, является несложной, безопасной операцией, с помощью которой за то же, что и при традиционной аппендэктомии, время можно удалить аппендикс при любых формах воспаления, включая атипичные, пациентам всех возрастных групп, включая детей. Авторы сообщили о хороших результатах применения этой* методики. Обладая существенными преимуществами перед традиционной аппендэктомией - минимальной инвазивностью, высоким косметическим эффектом, лапароскопическая операция характеризовалась значительно меньшей частотой многих послеоперационных осложнений. Что же касается наиболее частых осложнений - раневых, то их удалось избежать практически полностью.
Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия нашла широкое применений в странах Западной Европы и Северной Америки, что пока нельзя сказать о России. Однако, в Советском Союзе первая лапароскопическая аппендэктомия была выполнена в ноябре 1991г. энтузиастом лапароскопической хирургии детским хирургом В.И. Котлобовским из Актюбинска.
Таким образом, до настоящего времени остаются актуальными вопросы своевременной диагностики острого аппендицита и, как следствие, своевременного выполнения оперативных вмешательств. Как показывает отечественный и зарубежный опыт, частота произведенных так называемых «напрасный» аппендэктомий остается высокой, практически 13-15% от всех выполненных операций. Актуальным остается проблемы ранних послеоперационных осложнений, которая в значительной степени касается воспалительных изменений в месте операции, а также со стороны послеоперационной раны. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с острым аппендицитом (особенно деструктивных его форм) показал высокую частоту осложнений таких, как послеоперационные вентральные грыжи, которые в значительной степени снижают социальную и трудовую реабилитацию оперированных людей.
Для решения этих проблем мы изучили собственный опыт лечения больных с острым аппендицитом на базе кафедры госпитальной хирургии МГМСУ - ГКБ №40 г. Москвы.
Цель работы: улучшение результатов диагностики и лечения пациентов с острым аппендицитом.
Задачи исследования:
1. Определить место лапароскопии в постановке диагноза острый аппендицит.
Разработать показания и противопоказания к выполнению лапароскопической аппендэктомии.
Внедрить оригинальную технику выполнения лапароскопической аппендэктомии у пациентов с различными формами заболевания.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с острым аппендицитом, перенесших как лапароскопическую, так и традиционную аппендэктомию.
Провести сравнительный анализ качества жизни у пациентов после лапароскопической и открытой операции.
Научная новизна
Определено место диагностической лапароскопии при постановке диагноза «острый аппендицит»
Определены показания к выполнению традиционной (открытой) и лапароскопической аппендэктомии
В зависимости от форм острого аппендицита разработана оригинальная техника лапароскопической операции
Изучены непосредственные и отдаленные результаты лапароскопической аппендэктомии
Продемонстрированы преимущества лапароскопической аппендэктомии от традиционного, открытого вмешательства.
Практическая значимость исследования
Улучшение диагностической и лечебной тактики позволяет снизить число необоснованно выполненных аппендэктомии, а также уменьшить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, в значительной степени улучшить качество жизни больных, оперированных по поводу острого аппендицита.
Положения, выносимые на защиту.
1. Лапароскопическая аппендэктомия является операцией выбора у пациентов с острым аппендицитом, включая деструктивные его формы, осложненные местным или диффузным перитонитом.
Лапароскопическая аппендэктомия обладает всеми преимуществами миниинвазивных вмешательств, включая малую травматичность, низкую частоту послеоперационных (в особенности раневых) осложнений, а также обладает хорошим косметическим эффектом.
Данная операция имеет высокую экономическую эффективность за счет снижения использования медикаментозных и расходных материалов, а также уменьшения сроков госпитализации и нетрудоспособности.
Внедрение в экстренную хирургическую практику SILS аппендэктомии должно осуществляться по строгим показаниям, в специализированных центрах под контролем хирургов, обладающих значительным опыт выполнения лапароскопических процедур.
Внедрения результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую работу клинических баз кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского Медико-стоматологического Университета. Материалы работы использованы в проведении учебного процесса со студентами 5 и 6 курсов МГМСУ, при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов.
Апробация работы.
Материалы работы доложены на:
13-ом съезде московского международного конгресса эндоскопически хирургов. Москва 2009 г.
Научно-практической конференции посвященной 40-летию кафедрі госпитальной хирургии МГМСУ
IV юбилейной научно-практической конференции, посвященной 55-летиі ГКБ №54, Москва, 2010
4 (10.10.10) совместном заседания кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры анестезиологии и реаниматологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф
МГМСУ, кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО МГМСУ, оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО, хирургических, травматологических, онкологических, анестезиологических и реанимационных отделений ГКБ № 33, № 40, № 54 ДЗМ.
Публикации.
Корняк Б.С., Ткачев П.В. Кахидзе Лапароскопическая аппендэктомия.// Материалы 13 Съезда московского международного конгресса эндоскопических хирургов, Москва, 2009, с. 161-163
Ярема И.В., Корняк Б.С., Ткачев П.В., Кахидзе Л.А. Лапароскопическая аппендэктомия, непосредственные и отдаленные результаты лечения.// Сборник трудов, посвященный 40-летию кафедры госпитальной хирургии МГМСУ, актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники,2009, с.28-32.
Ярема И.В., Самохин А.Я., Корняк Б.С., Ткачев П.В., Кахидзе Л.А. Лапароскопическая аппендэктомия: показания, техника и результаты лечения.//Ж. Хирург, 2010, 1, с.44-47.
Корняк Б.С, Ткачев П.В., Кахидзе Л.А. Лапароскопическая аппендэктомия, техника и результаты лечения.// Материалы 1У юбилейной научно-практической конференции, Москва, 2010, с Л 34-138.
Ткачев П.В., Корняк Б.С., Кахидзе Л.А., Фильчев М.И. SILS аппендэктомия (первый опыт).// Материалы 1У юбилейной научно-практической конференции, Москва, 2010, с. 138-143.
Корняк Б.С., Ткачев П.В., Бабаев Р.С., Кахидзе Л.А. Лапароскопическая аппендэктомия.// Учебное пособие. М. 2009г.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 142 листах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы (141 источник, из них отечественных — 62 и 79 - зарубежных), иллюстрирована 26 рисунками и 12 таблицами.
оборудОвание и инструментарий
1. Лапароскоп 10мм (с 0 или 30 оптикой). На наш взгляд наиболее оптимальным является использование лапароскопа с 30 оптикой, так как именно он позволяет полноценно осмотреть область операции, не изменяя точки введения инструмента. 2. Видеокамера. 3. Видеомонитор - предпочтительно с диагональю 21 дюйм и разрешающей способностью 450 - 600 линий. 4. Источник света (с ксеноновыми или металлогалогеновыми лампами). 5. Световод с длиной не менее 2-х метров. 6. Инсуфлятор — со скоростью подачи газа не менее 9л\мин. 7. Электрохирургический аппарат - с генератором, работающим в моно- и биполярном режиме мощностью не менее 200 Вт. 8. Ирригатор-аспиратор.
Набор инструментов: - игла Вереша - с целью безопасного наложения пневмоперитонеума; - троакары 5мм (1 шт.), 10мм (2шт.). В зависимости от техники выполнения лапароскопической аппендэктомии один из 10мм троакаров следует заменить на 12 или 15 мм (под сшивающий аппарат); - диссектор 5мм с разъемом для монополярной коагуляции; - ножницы - 5мм; - атравматический зажим - 5мм; - диссектор или щипцы для биполярной коагуляции — 5мм; - клипсопликатор с большими или средне-большими клипсами - 10мм; - контейнер-эвакуатор - для извлечения червеобразного отростка; - эндопетля - 2 шт;
В некоторых случаях возникает необходимость в использовании сшивающих аппаратов, а также иглодержателя для погружения в кисетный и z-образный шов культи червеобразного отростка (Рис. 6).
Анестезиологическое пособие
Оперативные вмешательства (лапароскопическая аппендэктомия) в обязательном порядке выполняется под комбинированным обезболиванием с использованием миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Этот вид анестезии связан с необходимостью наложения карбоксиперитонеума (не менее 10-12мм рт. ст.), а также использование электрокоагуляции тканей.
Расположение пациента, персонала, оборудования
Пациент на операционном столе лежит на спине, в положении Тренделенбурга, с наклоном операционного стола влево. Именно это положение обеспечивает четко визуализировать купол слепой кишки с червеобразным отростком, что позволяет отвести сальник и петли тонкой кишки из полости малого таза, правой подвздошной ямки. В процессе операции зачастую возникает необходимость в изменении положения стола, это в первую очередь связано с атипичным расположением червеобразного отростка, а также необходимости выполнения тщательной ревизии, санации брюшной полости.
Лапароскопическая аппендэктомия выполняется бригадой из трех человек в составе оперирующего хирурга, ассистента и операционной сестры. Хирург располагается слева от больного, а ассистент может находиться как справа, так и слева от оперирующего хирурга, это зависит от наличия дополнительного (второго) монитора. Операционная сестра располагается у ножного конца стола, рядом с эндовидеохирургическим комплексом (Рис.7).
Анестезиологическое пособие
В настоящее время общепринятыми являются два хирургических доступа (т.е. места введения троакаров) при выполнении лапароскопической аппендектомии. Основным отличием их является место введения 5мм рабочего троакара. В любом случае, операция начинается с установки 10мм троакара для введения лапароскопа. В зависимости от предпочтения хирурга, анатомических особенностей пациента (в основном расстояние между пупком и лонным сочленением), выполняется полулунный разрез кожи в над- или под пупком, иглой Вереш накладывается пневмоперитонеум (10-12мм рт ст). Затем выполняется водная проба с целью подтверждения нахождения иглы в брюшной полости. С определенной осторожностью, во избежание повреждения внутренних органов (петли тонкой, толстой кишки, сальника, сосудов) (Рис.8). У пациентов, ранее перенесших традиционные операции на органах брюшной полости также с определенной осторожностью необходимо накладывать пневмоперитонеум. Это обусловлено возможностью наличия спаечного процесса и риском повреждения органов брюшной полости. В таких случаях мы рекомендуем введение «первого» троакара открытым способом - способ Хассона. Некоторыми авторами отдается предпочтение введение первого троакара после выполненного ультразвукового исследования органов брюшной полости с целью определения свободного от спаек пространства.
Однако, в ночное время суток использование ультразвукового аппарата с целью определения постановки первого троакара не всегда возможно. В наших наблюдениях из 395 пациентов, оперированных лапароскопически, лишь в 9(2,8%) случаев возникла необходимость в выполнении предоперационного УЗ-исследования с целью поиска оптимального места введения первого 10 мм троакара. Необходимость этого исследования было связано с тем, что эти больные (все женщины) в анамнезе перенесли одно или несколько вмешательств на органах малого таза (экстирпация матки, удаление кисты яичника и пр.). Следует отметить высокую информативность этого метода, т.к. ни у одной из пациенток повреждения внутренних органов или большого сальника при введении иглы Вереш нами не диагностировано.
После введения лапароскопа операция начинается с тщательной ревизии, целью которой является осмотр не только области операции, но и всех доступных осмотру органов брюшной полости. В дальнейшем, после решения вопроса о возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии, устанавливается 5мм троакар для введения манипулятора. Обычно, по усмотрению хирурга, точкой введения является левая подвздошная область (при достаточно узком расстоянии между гребнями подвздошной кости) или посредине между пупком и лобком (у пациентов с «большим объемом» брюшной полости). После того, как установлен 5мм манипулятор, выполняется более тщательная ревизия органов малого таза с целью исключения гинекологической патологии, которая зачастую маскируется под острый аппендицит. Обычно большой сальник и петли тонкой кишки достаточно легко отводятся в краниальном направлении или налево от области операции. После завершения диагностического этапа, визуализации червеобразного отростка устанавливается третий рабочий троакар (обычно 1 Омм, или 12мм) по среднеключичной линии в мезогастральной области. Некоторыми хирургами рекомендуется устанавливать третий 5мм троакар, в тех случаях, когда имеется атипичное (ретроцекальное) расположение червеобразного отростка. Однако наш опыт показал, что ни у одного пациента с атипичным расположением отростка необходимости в установке дополнительных троакаров не возникает (Рис.9).
Лапароскопическая диагностика различных форм острого аппендицита
Наиболее сложной задачей для хирурга является определение катаральной формы острого аппендицита. В чем заключаются трудности? Во-первых, отсутствие четких, визуальных изменений со стороны серозы червеобразного отростка. Во-вторых, начинающиеся изменения более выражены в слизистом и подслизистом слое стенки аппендикса, макроскопические изменения не выражены, не доступные для осмотра. В третьих, хирургу приходится ориентироваться лишь на косвенные признаки. В основном, к ним относится вторичная реакция сосудов, расположенных под серозой отростка (сеть ярко-алых мелких сосудов, которая четко определяется при близком рассмотрении). Необходимо также помнить, что этот признак не является абсолютным критерием, характеризующим катаральное воспаление. Ряд состояний, а именно, функциональные изменения в отростке и куполе слепой кишки также приводят к сосудистым изменениям. Наиболее четким критерием в эту фазу воспаления является отек червеобразного отростка. Однако размеры червеобразного отростка не всегда свидетельствуют о наличии воспаления, т.к. исходные размеры аппендикса хирургам не известны. Одним из критериев отека в органе является так называемый «с-м карандаша», суть которого заключается в следующем, червеобразный отросток приподнимается инструментом и если он не свисает с инструмента, это свидетельствует в пользу отека. Следует также отметить, что при катаральном аппендиците, отсутствует какой либо выпот в брюшной полости.
У больных основной группы катаральная форма воспаления червеобразного отростка диагностирована нами в 4(0,5%) больных, что значительно реже (практически в десять раз), чем в группе сравнения -12(5,0%) человек.
При наличии выпота необходимо думать о вторичных изменениях в аппендиксе и возникает необходимость в продолжении дальнейшей ревизии с целью определения первичного очага. К таким заболеваниям следует отнести болезнь Крона, так называемый уремический колит, энтерит, воспалительные изменения придатков.
В целом ряде случаев при сомнительных явлениях воспаления в отростке операция может быть закончена диагностической лапароскопией, тогда ориентируясь на течение заболевания возникает необходимость в выполнении повторной лапароскопии, которая обычно выполняется через 5-7 часов. Среди пациентов основной группы необходимости в выполнении повторной лапароскопии не возникло.
Интраоперационная диагностика флегмонозного аппендицита не представляет трудностей (яркая гиперемия серозы, выраженный отек, наложение фибрина и зачастую фиксация отростка к окружающим тканям и органам). При гангренозном аппендиците помимо указанных изменений на серозе отростка определяются чередующиеся участки грязно-зеленого цвета с выраженной инфильтрацией и массивными фибринозными наложениями. Брыжеечка червеобразного отростка резко инфильтрирована, отечна, покрыта фибрином, практически всегда в брюшной полости имеется грязно-серый выпот. Флегмонозная форма аппендицита диагностирована нами у пациентов основной группы в 312(79,0%) случаев, что на 10% больше, чем в группе сравнения (165(69,9%) человек).
При деструктивных формах аппендицита следует помнить о формировании вокруг червеобразного отростка рыхлого инфильтрата, который обычно состоит из большого сальника, подвздошной кишки, а сам отросток практически во всех случаях осмотру не доступен. При наличии выпота следует думать о формирующемся инфильтрате и возможности выполнения операции лапароскопическим доступом. При инструментальной пальпации удается разделить фиксированные органы и ткани. В тех случаях, когда инструментальная пальпации свидетельствует о «каменистой» плотности инфильтрата, а также отсутствие гнойного выпота операцию следует закончить диагностической лапароскопией с последующим проведением консервативной антибактериальной терапии. Экстренная операция при аппендикулярном инфильтрате возможна лишь в тех случаях, когда: - инфильтрат является «рыхлым»; - червеобразный отросток полностью не вовлечен в инфильтрат; - при подозрении на абсцедирование (поступлении гноя из инфильтрата).
Пересечение брыжеечки червеобразного отростка
Наиболее простой и безопасный способ пересечения брыжеечки червеобразного отростка является электрокоагуляция в биполярном режиме, предложенный еще в 70-х, 80-х годах прошлого столетия. С этой целью, инструментом, введенным через 5мм троакар, захватывается брыжеечка отростка несколько выше места планируемой коагуляции.
Затем, "step by step" по 2-Змм выполняется электрокоагуляция до приобретения жировой тканью белой окраски - коагуляционного струпа. Чередуя коагуляция - ножницы выполняется пересечение брыжеечки. Используя именно такой вид коагуляции, хирург может быть уверен в отсутствии электротравмы окружающих тканей и органов. Таким образом, пересекается брыжеечка червеобразного отростка до основания аппендикса(Рис. 11). Одним из приемов, который свидетельствует о надежном гемостазе в области аппендикулярной артерии, является ослабление давления на брыжеечку вышележащим инструментом. Если отмечается кровотечение из брыжеечки отростка выше места коагуляции и пересечения это свидетельствует о том, что аппендикулярная артерия еще не коагулирована или коагулирована не полностью.
Среди наших пациентов основной группы в большинстве наблюдений использован именно такой способ пересечения брыжеечки отростка. Он применен у 352(89,1%) из 395 больных. Особых интраоперационных трудностей в выполнении этого этапа лапароскопической аппендэктомии мы не отметили. Придерживаясь вышеописанной техники этапа пересечения брыжеечки нам удалось практически полностью избежать таких осложнений, как неконтролируемые интраоперационные кровотечения из аппендикулярной артерии и электроповреждения окружающих органов (купола слепой и подвздошной кишки), тканей, а также других структур этой анатомической области живота.
Одним из способов пересечения брыжеечки аппендикса является метод лигирования. С этой целью используется шовный материал, сроки рассасывания которого не должны быть менее 60-90 дней, обычно используется плетенная нить типа полисорб или викрил. Не рекомендуется использовать монофильные нити, т.к. сформированный узел имеет тенденцию к ослаблению и саморазвязыванию, что является угрозой кровотечения в раннем послеоперационном периоде. Технически способ лигирования брыжеечки червеобразного отростка по времени не превышает способ коагуляции. На 1-2см дистальнее места основания червеобразного отростка формируется окно между самим аппендиксом и его брыжеечкой, затем в сформированное окно вводится диссектор или иглодержатель, которым захватывается введенная в брюшную полость лигатура. При формировании интракорпорального узла, длина лигатуры не должна превышать 10-15см, а при формировании экстракорпорального - не менее 60см. Технически принято считать более простым формировать узел экстракорпорально, однако, шовного материала расходуется в несколько раз больше, чем при интракорпоральном лигировании, которое требует определенных навыков хирурга. Лигатурный метод обработки брыжеечки червеобразного отростка, особенно при выраженном воспалении, значительной (превышающей 2см) ее толщине не в полной мере можно считать надежным. И, это связано с высоким риском миграции (соскальзывания) наложенной лигатуры. Некоторыми хирургами предлагается дополнительное прошивание культи брыжейки.
Лигатурный способ пересечения брыжеечки червеобразного отростка использован нами лишь у 18(4,6%) пациентов основной группы во время накопления опыта выполнения лапароскопических аппендэктомий. Это было связано с боязнью нанесения электротравмы в области купола слепой кишки, а также терминального отдела подвздошной кишки. Использование и в некоторой степени ограничение в применении такого способа пересечения брыжеечки отростка связано как объективными, так и субъективными моментами. На наш взгляд, этот способ оправдан лишь у пациентов с отсутствием выраженных изменений в брыжеечке, когда не представляет трудности сформировать «окно» между жировой тканью и самим червеобразным отростком. В тех случаях, когда имеется отечная, с выраженными воспалительными изменениями брыжеечка, сформировать необходимое для проведении лигатуры «окно» бывает крайне затруднительно. У этих больных возникает высокий риск повреждения аппендикулярной артерии с неконтролируемым интраоперационным кровотечением, а также самого отростка или купола слепой кишки, что может привести к конверсии. У наших 18 пациентов изменения в брыжеечке червеобразного отростка в области его основания отсутствовали. К субъективным трудностям, использования этого способа обработки брыжеечки червеобразного отростка, следует отнести лишь наличие определенных навыков оперирующего хирурга, т.е. возможность формирования интракорпорального узла, а также уверенность в его состоятельности.
