Введение к работе
Актуальность темы.
За последние 20 лет происходит существенное увеличение частоты патологических процессов в толстой кишке. Так, по данным Ю.М. Милптарева (1984), по обращаемости частота болезней толстой кишки, промежности и анального канала составила 1,4, а по специальным исследованиям достигает 25-36 на 100 000 населения (Н.В. Журавлев, 1985). Неопухолевых заболеваний прямой кишки при профилактических и целевых осмотрах выявляется 25-30% (Ю.М. Милитарев, А.С. Артюхов, 1978), причем чаще других обнаруживаются геморрой, свищи прямой кишки и анальные трещины. Это тем более важно, что в лечебные учреждения обращается все более возрастающее количество больных с этой патологией и требующих квалифицированной специализированной помощи (В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев, 1984). Установлено, что почти 30% случаев, выявленных при профилактических осмотрах заболеваний прямой кишки, требуют лечения, в том числе и хирургического.
Начиная с начала 70-х годов, приобретает актуальность проблема возможного амбулаторного оперативного лечения некоторых отдельных групп проктологических больных (В.Л. Ривкин, Б.Н. Резник, 1973). Без какого бы то ни было ущерба для здоровья пациентов многие операции на заднем проходе и прямой кишке могут выполняться амбулаторно, и преимущества таких операций очевидны: нет известного отрицательного влияния больничной обстановки, домашний уход за больными более удобен для них, а средние сроки реабилитации и частота осложнений после амбулаторных проктологических операций не отличаются от традиционного стационарного хирургического лечения. С другой стороны, возникают проблемы транспортировки таких больных из поликлиники домой, квалифицированного врачебного и сестринского ухода на дому, сроков повторных посещений поликлиники.
С развитием в нашей стране специализированной проктологической службы, в частности, с открытием в базовых поликлиниках крупных городов проктологических кабинетов операции по поводу геморроя, острого и хронического парапроктита, эпителиального копчикового хода и анальных трещин достаточно интенсивно внедряются в амбулаторную практику. На конференции колопроктологов России (Санкт-Петербург, 1993) амбулаторному лече-" нию этих больных, составляющих не меньше 50-60% контингента любого проктологпческо-го стационара, было посвящено специальное заседание. В одном нз докладов на этой конференции (Г.И. Воробьев, Ю.В. Дульцев, В.Г. Зайцев) было показано, что из 638 активно функционирующих на это время в России колопроктологических кабинетов в 53 выполнялись различные операции на прямой кишке, заднем проходе, параректальной и крестцово-копчико-вой области. Их число колебалось от нескольких десятков до 200 в год, причем амбулаторные колопроктологи выполняли от 2-3 до 7-8 видов вмешательств под местной анестезией. В этом докладе было показано, что примерно 19% всех хирургических проктологических больных могут быть оперированы амбулаторно, а с широким внедрением в практику последних лет эндоскопической техники стало возможным амбулаторное удаление полипов не только прямой, но и ободочной кишки, так что арсенал поликлинических проктологических операций постоянно расширяется.
В то же время, в большинстве докладов на вышеназванной конференции 1993 года при
водился только количественный опыт амбулаторных операций, но не было сравнений их не
посредственных исходов и экономической эффективности с однотипными традиционными
операциями в стационаре. На этой конференции были сделаны сообщения об открытии при
проктологических клиниках стационаров одного дня по типу тех, о которых шла речь еще в
1973 году в вышеназванной работе В.Л. Ривкіша с соавт. Такие однодневные проктологиче-
ские стационары позже пропагандировались как зарубежом (О. Donovan, 1980, М. Caplan,
1981), так и в отечественной литературе (К.Г. Нурлыев, 1991). В специально посвященной
этому вопросу работе F. Boitri et al. (1993) говорится, что в США дневные проктологические
стационары начали создаваться в 70-х годах, а в 80-х годах утвердились и в Европе. Авторы
считали, что к 2000-му году 65% больных геморроем, анальными трещинами, низкими сви
щами прямой кишки, перианальными кондиломами будут оперироваться амбулаторно. Это,
по нашему мнению, вполне реально, особенно когда будут проанализированы на рандомизи
рованных группах больных такие важнейшие критерии, как частота послеоперационных ос
ложнений, сроки полной медицинской и трудовой реабилитации и что, с нашей точки зрения,
немаловажно - сравнительная экономическая эффективность всех трех форм хирургического
лечения. -
Все вышеизложенное позволяет считать, что избранная нами для исследования тема актуальна.
Цель исследования.
Стандартизация видов и объемов операций в амбулаторной колопроктологин и снижение затрат на хирургическое лечение заболеваний прямой и ободочной кишки, заднего прохода, параректальнои и крестцово-копчиковои области.
Задач» работы.
-
Разработать показания к проктологическим операциям в поликлинике и в однодневном хирургическом стационаре и определить объем таких операций в этих двух подразделениях.
-
Оптимизировать анестезиологическое обеспечение проктологических операций в амбулаторных условиях и в однодневном стационаре.
-
Разработать принципы послеоперационного лечения и наблюдения за больными, оперированными в поликлинических условиях и в однодневном стационаре.
-
Провести сравнение результатов проктологических операций в поликлинике, однодневном стационаре и в больничном отделении.
-
Провести сравнение экономической эффективности хирургического лечения проктологических больных в поликлинике, однодневном стационаре и в больничном отделении.
Научная новизна исследования:
впервые на репрезентативных группах больных проведено сравнение исходов и осложнений типовых проктологических операций, выполненных в амбулаторных условиях, в хирургическом стационаре одного дня и в специализированном больничном отделении,
впервые проведено объективное сравнение экономической эффективности проктологических операций в поликлинике, стационаре одного дня и в специализированном отделении больницы,
отработан объем хирургического лечения геморроя, парапроктита, анальных трещин, эпителиального копчикового хода, перианальных кондилом и полипов толстой кишки в поликлинике и однодневном стационаре,
разработаны схемы оптимального обезболивания амбулаторных проктологических операций, послеоперационного лечения и наблюдения больных, оперированных в поликлинике и в стационаре одного дня.
Практическая значимость работы.
Использование в амбулаторной практике проктологических операций позволяет снизить затраты на хирургическое лечение большинства заболеваний прямой и ободочной кишки, заднего прохода, параректальнои клетчатки и крестцово-копчиковои области без ущерба для здоровья больных. В работе также определен перечень и объем операций для выполнения их в поликлинике и в однодневном стационаре, разработаны оптимальные виды обезболивания и послеоперационного наблюдения за больными, оперированными в этих подразделениях.
Внедрение в практику.
Основные положения и выводы проведенного исследования опубликованы в центральной научной печати. Результаты исследования внедрены в практику двух городских поликлиник и однодневного хирургического стационара при отделении колопроктологин 1-й городской больницы г. Тольятти, городского центра колопроктологин ГКБ №20 г. Красноярска.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Около 50% всех типовых проктологических операций по поводу геморроя, острого и хронического парапроктита (свищи прямой кишки), анальных трещин, эпителиального копчикового хода, перианальных кондилом и полипов толстой кишки могут быть выполнены в поликлинике или в хирургическом однодневном стационаре.
-
Хирурги-колопроктологи поликлиник, в которых выполняются эти операции, должны пройти стажировку в проктологическом отделении больницы.
-
Исходы проктологических операций, выполненных в поликлинике и в стационаре одного дня, не отличаются от таковых, выполненных в больничном отделении.
-
Стоимость хирургического лечения проктологических больных в поликлинике и в однодневном стационаре, в среднем на 2/3 ниже, чем лечение тех же пациентов в больничном специализированном отделении.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры колопроктологии Государственной медицинской академии последипломного образования и 2-го хирургического отделения колопроктологии ГНЦ колопроктологии МЗ РФ 20 мая 1999 года.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текса и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 24 таблицами. Указатель литературы содержит 136 наименований, из которых 80 на русском и 56 на иностранных языках.
