Введение к работе
Актуальность проблемы. Высокая и прогрессивно нарастающая распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ), составляющая от 2% до 15% всего населения различных регионов России, ставит ее на одно из первых мест среди часто встречающихся заболеваний органов брюшной полости (Ма-лярчук В.И. и др., 1999, Новиков С.Ю., Уханов А.П., 1999).
Основные успехи в лечении ЖКБ в настоящее связывают с использованием малотравматичных методов хирургического лечения - лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) холецистэктомии из мини доступа (МХЭ), эндоскопической папиллотомии (ЭПСТ), преимущества которых очевидны. Однако место этих операций в хирургии холелитиаза определено не полностью, а технические особенности отработаны недостаточно, что объясняет не только сохраняющееся количество известных, но и появление новых техногенных осложнений, ухудшающих результаты лечения (Бабышкин В.В. и др., 2001, Борисов А.И., 2002).
Одной из причин сложившейся ситуации является то, что теория создания оптимального лапароскопического доступа разработана недостаточно (Бондарев А.А., и др., 2003). Это повышает вероятность возникновения осложнений (Седов В М., Стрижелецкий В.В., 2001, Устинов О.Г., и др., 2003), ограничивает применение ЛХЭ при остром холецистите (Шулутко A.M. и др , 1999, Кротов Н.Ф., и др., 1999, Луцевич Э.В., и др., 1999), затрудняет подготовку хирургов и является фактором, сдерживающим темпы внедрения эндо-хирургии (Савельев B.C., Кригер А.Г., 1999).
Частота сопутствующих заболеваний сердца у больных ЖКБ неуклонно нарастает, что способствует сохранению высокой летальности (Каримов Ш.И. и др., 2003, SrinivasaN. et al., 1999). Возможность выполнения лапароскопического вмешательства у таких пациентов в настоящее время дискутируется (Овезов A.M., Буров Н.Е., 2002), а современные способы обеспечения и оценки переносимости операции и напряженного пневмоперитонеума нуждаются в изучении.
Широкое внедрение в лечебный процесс эндохирургических технологий вызывает возникновение новых организационных и финансовых вопросов, решение которых требует обоснованной оценки потребности в таких видах помощи в каждом регионе (Тучина Л.М., и др., 2С
Таким образом, сохраняющийся рост численности больных холелитиа-зом, а среди них больных высокого хирургического риска, объективные трудности, сдерживающие внедрение малотравматичных хирургических технологий приводят к тому, что результаты лечения рассматриваемого заболевания не могут считаться вполне удовлетворительными. Успех в лечении предопределяет совокупность факторов - точность диагностики заболевания и его осложнений, эффективность оценки и коррекции функции сердца, адекватность выбора метода и сроков хирургического лечения, улучшение хирургической техники лапароскопических операций, разработка методов безопасной и экономически целесообразной интеграции малотравматичной хирургии в здравоохранение.
На основании вышеизложенного вполне очевидно, что от успешного разрешения рассматриваемых вопросов зависит дальнейшее повышение эффективности лечения одного из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости, каким является желчнокаменная болезнь. Следовательно, актуальность разработки проблемы в представленных направлениях несомненна.
Цель исследования - изучение закономерностей, определяющих выбор рационального варианта хирургического лечения при осложненной желчнокаменной болезни и сопутствующей кардиальной патологии и повышение его эффективности путем совершенствования техники и оптимизации тактики использования малотравматичных оперативных вмешательств.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи.
-
Изучить распространенность желчнокаменной болезни и на основании ее анализа за прошедшее (1991-2000 гг.) десятилетие рассчитать прогноз потребности в хирургическом лечении этого заболевания у населения Челябинской области на последующее десятилетие.
-
Изучить факторы, затрудняющие использование эндоскопических операций при осложненной желчнокаменной болезни.
-
Дать анализ причин возникновения осложнений лапароскопической хо-лецистэктомии и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.
-
Разработать новый, унифицированный способ обеспечения оптимального эндоскопического доступа при операциях на желчном пузыре, расши-
ряющий возможности оперирования осложненной ЖКБ и сочетанной карди-альной патологии и приемы техники при нестандартных хирургических ситуациях.
-
Исследовать степень взаимно отягощающего влияния сочетанной патологии билиарного тракта и сердца, объективизировать способы оценки риска анестезии, операции и разработать пути безопасного выполнения операций.
-
Разработать рациональную последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанной билиарной и кардиальной патологии.
7 Дать оценку медицинской и экономической эффективности обоснованных тактических и технических решений хирургического лечения желчнокаменной болезни.
Научная новизна. На основании впервые изученной потребности в хирургическом лечении ЖКБ в Челябинской области в течение десятилетнего временного промежутка представлен прогноз потребности в хирургическом лечении этого заболевания, позволяющий планировать необходимое для этого материальное и кадровое обеспечение.
Разработан новый способ обеспечения оптимального лапароскопического доступа для выполнения холецистэктомии (патент № 2188587).
Для снижения риска повреждения желчных протоков, особенно в условиях выраженной воспалительной трансформации области ворот печени разработан способ интраоперационной их визуализации (патент № 2160046). Эти подходы расширили возможности выполнения лапароскопических операций при осложненной ЖКБ и сочетанной кардиальной патологии.
На основе использования нового метода исследования вариабельности сердечного ритма и анализа полученных данных изучены причины и клинические проявления билиарно-кардиального синдрома, впервые разработаны приемы его инструментальной диагностики.
На основе ритмокардиографии разработаны новые критерии объективизации риска анестезии и операции, используемые в выборе оптимальной тактики лечения у больных высокого хирургического риска.
Впервые предложена и обоснована целесообразность превентивного устранения холелитиаза при подготовке больных к хирургическому лечению пороков сердца.
На основании исследования клинических особенностей течения осложненных и отягощенных форм ЖКБ выявлены закономерности, позволившие выработать методологические и технические подходы в выборе оптимальной хирургической тактики с рациональным использованием малотравматичных хирургических методов.
Дана сравнительная оценка медицинской и финансовой эффективности различных способов хирургического лечения ЖКБ при различных ее формах
Практическая значимость работы. Обоснованные в работе новые подходы к диагностике и хирургическому лечению ЖКБ позволили объективизировать показания и противопоказания к операции у плановых и экстренных больных при осложненных ее формах и в сочетании с кардиальной патологией.
Использование запатентованного способа обеспечения оптимального лапароскопического доступа повышает безопасность и расширяет возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии при осложненной ЖКБ и сочетанной кардиальной патологии.
Усовершенствованная методика и техника выполнения лапароскопических операций дает возможность улучшить результаты хирургического лечения ЖКБ в целом, в том числе и у пациентов с высоким риском анестезии и операции.
Применение разработанного способа диагностики билиарно-кардиального синдрома и оценки функционального состояния миокарда позволяет уменьшить частоту периоперационных кардиальных осложнений.
Превентивное выполнение холецистэктомии у больных пороками сердца достоверно уменьшило у них возникновение ургентных осложнений желчнокаменной болезни и улучшило результаты хирургического лечения билиарной и кардиальной патологии.
Внедрение высокотехнологичных методов хирургического лечения позволило уменьшить стоимость лечения одного больного ЖКБ на 2750-10 232 рублей в зависимости от особенностей патологии, что за семилетний период времени использования их в Челябинской областной клинической больнице составило 12,8 миллиона рублей в ценах 2000 года.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанный и запатентованный способ оптимального лапароскопического доступа и модифицированная техника выполнения лапароскопической холецистэктомии повышает безопасность операции и расширяет воз-
можность ее использования при осложненной ЖКБ и сочетанной кардиальной патологии.
-
Обоснование положения о том, что разработанный метод инструментальной диагностики билиарнокардиального синдрома и оценки риска оперативного вмешательства с использованием РКГ позволяет определять рациональную тактику хирургического лечения холелитиаза у больных с сопутствующей ИБС и тем самым способствует снижению частоты периоперацион-ных кардиальных осложнений.
-
Обоснование целесообразности превентивного устранения симультанного холелитиаза у больных перед операций по поводу пороков сердца.
-
Обоснование положения о первоочередности планового хирургического лечения холелитиаза у больных высокого хирургического риска, обусловленного осложненной билиарной или сопутствующей кардиальной патологией.
Внедрение результатов исследования. Разработанный и научно обоснованный способ обеспечения эндоскопического доступа и усовершенствованная техника выполнения лапароскопической холецистэктомии, способ оценки риска операции по данным ритмокардиографии, разработанная тактика превентивного хирургического лечения билиарной патологии у больных пороками сердца во время подготовки их к кардиохирургической операции внедрены в практическую деятельность гастрохирургического и кардиохирургического отделений областной клинической больницы - базы клиники госпитальной хирургии Челябинской медицинской академии. Это способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений с 17,3 до 6,6% и летальности с 3,8 до 1,7%.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на конференции с международным участием в С.-Петербурге в 1996 г., 3-м съезде эн-дохирургов (Москва, 1999), 6 Всероссийской конференции урологов (1999), 3 Всероссийской конференции эндоскопических хирургов (2000), межрегиональной конференции с международным участием (Челябинск, 2002), пленуме правления Всероссийского общества эндоскопических хирургов (Омск, 2005), Всероссийской конференции урологов (Абзаково, 2005), заседаниях Челябинского областного общества терапевтов (2003), хирургов (2004), урологов (2005) и на заседании межкафедральной конференции кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии, кафедры профпатологии Челябинской государственной медицинской академии (2005) и отражены в 52 публикациях.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 259 страницах. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 71 рисунком. Указатель литературы содержит 396 наименований работ, в том числе 201 отечественных и 195 зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Пути повышения эффективности малотравматичных операций при осложненной желчно-каменной болезни и сопутствующей кардиальной патологии
