Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 20
2.1. Общая характеристика больных и методы клинического исследования 20
2.2. Оценка тяжести состояния больных по шкале p-possum 22
Глава 3. Хирургическое лечение больных с желчнокаменной болезнью в сочетании с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями 28
Глава 4. Хирургическое лечение больных с желчнокаменной болезнью в сочетании со злокачественными новообразованиями 39
Глава 5. Анализ осложнений и летальных исходов, развившихся у пациентов после выполнения одноэтапных операций 50
Глава 6. Отдаленные результаты одноэтапных операций 57
Заключение 61
Выводы 65
Практические рекомендации 67
Список литературы 68
- Оценка тяжести состояния больных по шкале p-possum
- Хирургическое лечение больных с желчнокаменной болезнью в сочетании с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями
- Хирургическое лечение больных с желчнокаменной болезнью в сочетании со злокачественными новообразованиями
- Анализ осложнений и летальных исходов, развившихся у пациентов после выполнения одноэтапных операций
Введение к работе
Последние десятилетия XX века заболеваемость человека желчнокаменной болезнью увеличивалась значительными темпами. По данным клинических наблюдений, в последние 40 лет заболеваемость холелитиазом за каждые 10 лет удваивалась, а по материалам патологоанатомических исследований, за 25 лет она выросла примерно в 2,8 раза (Бурков СТ., Гребенев А.Л., 1995). Нерациональное и избыточное питание, распространенность алиментарно-конституционального ожирения объясняют тот факт, что в настоящее время до 10% взрослого населения развитых стран являются носителями камней в желчном пузыре (Shaffer Е., 2005).
Общепризнанным является положение, что при желчнокаменной болезни абсолютно показано оперативное лечение, и отказ от него может быть обусловлен лишь значимыми общими противопоказаниями (Ермолов А.С. с соавт., 2004). Только своевременно выполненная холецистэктомия позволяет избежать развития таких осложнений желчнокаменной болезни, как острый калькулез-ный холецистит, острый билиарный панкреатит и острый холангит, летальность при которых остается достаточно высокой, особенно у лиц старше 60 лет. Откладывание планового оперативного лечения при хроническом калькулезном холецистите повышает частоту госпитализаций по срочным показаниям и общую стоимость лечения у данной категории больных (Cheruvu С, Eyre-Brook I., 2002; Somasekar К. et al., 2002).
Желчнокаменной болезнью страдают люди в любом возрасте, но чаще в пожилом и старческом. Это обусловливает тенденцию к увеличению доли больных, имеющих кроме желчнокаменной болезни еще по 2-3 хирургических заболевания других локализаций (Сахаутдинов Я.Г., Ганцев Ш.Х., 1989; Оли-фирова О.С. с соавт., 2002). В настоящее время удельный вес сочетанной патологии в хирургической клинике составляет 20-30 % (Дадвани С.А. с соавт., 1999).
Одним из методов лечения пациентов с сочетанной хирургической патологией является выполнение у них одноэтапных операций, при которых производится вмешательство на двух и более органах, в том числе расположенных в разных анатомических областях, в ходе одного анестезиологического пособия.
Актуальность подобного способа лечения обусловлена соображениями как медицинского, так и экономического характера. Например, при сочетании желчнокаменной болезни с раком желудка, симультанное выполнение гастрэк-томии и холецистэктомии позволяет избежать осложнения раннего послеоперационного периода развитием острого калькулезного холецистита (Eldar S. et al., 1986), В отдаленном периоде после операций на органах брюшной полости холецистэктомия может оказаться технически более сложной, ввиду развития спаечного процесса и нарушения анатомических взаимоотношений в области печеночно-двенадцатиперстной связки, что повышает риск повреждения холе-доха и ветвей общей печеночной артерии (Нечай А.И. с соавт.,1999). Повторные вмешательства оказываются более длительными, что увеличивает частоту гнойно-воспалительных осложнений. С течением времени и увеличением возраста больного ухудшается функциональное состояние его организма вследствие заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и мочевыде-лительной систем, и, следовательно, отягощается течение послеоперационного периода при повторных операциях (Андреев Ю.В., Дуданов И.П., 2002).
Для пациента психологически менее травмирующим является избавление от необходимости подготовки и проведения двух отдельных операций. С экономической точки зрения потребность в новых госпитализациях, повторное обеспечение ведения послеоперационного периода, повышает суммарные расходы на лечение сочетанной хирургической патологии (Макаров П.А., 1998).
Развитие современных технологий в хирургии и анестезиологии сделало технически выполнимым практически любые варианты исполнения одноэтапных операций. В частности, холецистэктомия может дополнять как более сложные оперативные вмешательства на различных органах брюшной и грудной полостей, произведенные по поводу онкологических заболеваний, язвенной бо-
лезни желудка и двенадцатиперстной кишки, алиментарно - конституционального ожирения III-IV степени и др:, так и «менее сложные», такие как флебэк-томия, герниопластика паховых грыж (Сотничемко Б.А. с соавт., 1993; Дадвани С.А. с соавт., 1999). В.то же время, показания к одноэтапным операциям определяются преимущественно на основании субъективного клинического опыта каждого отдельного хирурга.
В последние десятилетия в литературе сообщалось различными авторами о выполнении серий от нескольких десятков до нескольких сотен одноэтапных операций. В то же время практически не*встречаются работы, освещающие различные аспекты выполнения одноэтапных операций при сочетании желчнокаменной болезни с другими хирургическими заболеваниями. В большинстве своем анализ сводится к описанию серии случаев без учета отдаленных последствий. Нам не удалось обнаружить в доступной литературе аргументированных показаний и практических рекомендаций к применению данного метода лечения.
Таким образом, возникает необходимость изучения опыта применения одноэтапных операций при желчнокаменной болезни, течения послеоперационного периода, риска развития осложнений и летальных исходов; а также выработки показаний к выполнению подобных вмешательств.
Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и сочетанными хирургическими заболеваниями путем разработки хирургической тактики, основанной на выполнении одноэтапных операций.
Задачи исследования:
Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты одно-этапных оперативных вмешательств у больных с желчнокаменной болезнью.
Разработать показания и противопоказания к выполнению одноэтапных операций у больных с желчнокаменной болезнью.
3. Определить наиболее рациональную последовательность хирургических вмешательств при одноэтапных операциях на желчном пузыре, желчевыводящих путях и других органах.
Научная новизна
Разработана хирургическая тактика лечения пациентов с желчнокаменной болезнью в сочетании с различной хирургической патологией, заключающаяся в применении одноэтапных операций. Показано, что выполнение одноэтапных хо л ецистэктомийне отягощает течение послеоперационного периода как у пациентов с неопухолевымшзаболеваниями; так и у онкологических больных. Рассмотрен вопрос о применении объективных критериев оценки тяжести состояния больных при определении показаний к одноэтапным операциям. Опре-делена^ наиболее:рациональная последовательность хирургических вмешательств при; одноэтапных операциях на желчном пузыре, желчевыводящих путях и других.органах.
Практическая значимость
Результаты исследования позволяют рекомендовать.к применению одномоментные вмешательства при сочетании желчнокаменной»болезни и хирургической патологии других органов, обоснованно подходить к выполнению одно-этапных холецистэктомий; предложить меры по профилактике послеоперационных осложнений^ способы улучшения результатов лечения.
Реализация результатов исследования
Предлагаемые показания~для применения одноэтапных операций при желчнокаменной болезни используются в повседневной деятельности Главного военного клинического госпиталя им. Н;Н. Бурденко, 5-го Центрального военного клинического госпиталя; 7-го Центрального военного клинического авиационного госпиталя^ ГКБ;№29*(Москва), а также в практике преподавания на кафедре общей хирургии ГИУВМО РФ;
Апробация диссертации;
Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на: XII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные про-
8 блемы хирургической гепатологии» (Ташкент, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины» (Севастополь, 2005); конференции ВНОС I факультета ВМедА (С.-Петербург, 2006); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (С.-Петербург, 2007); XII Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007); научных заседаниях кафедры общей хирургии ГИУВ МО РФ (2005-2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 — в центральной печати.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Выполнение одноэтапных операций при желчнокаменной болезни не повышает количество осложнений и летальных исходов, связанных непосредственно с холецистэктомией.
В отдаленном периоде после одноэтапных операций не увеличивается количество неудовлетворительных результатов как по основному заболеванию, так и по сопутствующей хирургической патологии.
При адекватной оценке состояния больного и отсутствии общих абсолютных противопоказаний к оперативному лечению показано осуществление плановых одноэтапных холецистэктомий при сочетании желчнокаменной болезни с другими хирургическими заболеваниями.
Оценка тяжести состояния больных по шкале p-possum
Оценка результатов выполнения хирургических вмешательств напрямую связана с такими показателями как летальность и частота развития осложнений. Для современной хирургии особенно важна разработка методов количественного определения риска развития неблагоприятных последствий операции у каждого конкретного пациента до её выполнения, основываясь на данных обследования. Этой цели служат различные шкалы оценки состояния, преимуществом которых на индивидуальном уровне является возможность давать более точный прогноз и выбирать более подходящие методы лечения. С другой стороны, на уровне групп пациентов, системы оценки состояния позволяют ранжировать их в соответствии с тяжестью заболевания и сравнивать исходы лечения между различными лечебными учреждениями, несмотря на демографические отличия выборок больных (Jones Н., de Cossart L., 1999). Определение различий между предсказанными и действительными исходами позволяет проводить сравнительный аудит и оценку качества оказания медицинской помощи (Copeland G., 1993) В последние годы было создано несколько шкал для оценки тяжести заболевания, основанные на физиологических реакциях на заболевание или травму. К числу наиболее известных из них относятся Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) - шкала оценки острых и хронических функциональных изменений; Simplified Acute Physiology Score (SAPS) - шкала упрощенной оценки острых физиологических изменений; Physiological and Operative Severity Score for enumeration of Mortality and morbidity (POSSUM) — шкала оценки функционального состояния и тяжести операции для подсчета летальности и частоты осложнений и её модификации Portsmouth-POSSUM(P-POSSUM); Mortality Prediction Model (MPM) - модель предсказания летального исхода; Trauma Score (TS) — шкала оценки тяжести травмы.
Большая часть из этих шкал разработана для применения в отделениях интенсивной терапии и мало пригодна для использования у общехирургических больных. Наиболее адаптированной к применению у данной категории пациентов является шкала POSSUM и её модификация P-POSSUM. Шкала POSSUM была разработана группой ученых под руководством G. Copeland в 1991 г. (Copeland G.5 1991). Путем мультивариантного анализа из 35 возможных факторов риска было выбрано 12 предоперационных физиологических показателей, являющихся независимо связанными с летальным исходом. Затем они были экспоненциально ранжированы как 1, 2, 4 или 8. К показателям функционального состояния было добавлено 6 факторов тяжести оперативного вмешательства, ранжированных схожим образом, основываясь на объеме и тяжести операции. В конечном счете, совместно шкала функционального состояния и тяжести операции были подвергнуты регрессионному анализу, чтобы выработать уравнение, которое определяет риск наступления летального исхода (1) или развития осложнений:
где R - вероятность развития летального исхода; PS - шкала функционального состояния; OS - шкала тяжести операции. В дальнейшем было обнаружено, что у пациентов из группы низкого риска шкала POSSUM завышает вероятность развития летального исхода (Whiteley М. et al., 1996; Prytherch D. et al, 1998). Авторы модифицировали уравнение (1), используя линейный анализ и получили; математическое выражение шкалы Р-POSSUM:
где R - вероятность развития летального исхода; PS - шкала функционального состояния; OS - шкала тяжести операции.
Шкала POSSUM применялась G. Copeland et al. (1995) для сравнения исходов лечения пациентов у отдельных хирургов, P. Sagar et al. (1994) для сравнения исходов в колоректальной хирургии между различными лечебными учреждениями. В обоих случаях применение шкалы POSSUM позволило провести более качественное сравнение, так как принтом учитывались различия в выборках пациентов по их функциональному состоянию и объему оперативных вмешательств.
М. Whiteley et al. (2001) использовали только шкалу функционального состояния POSSUM и-на массиве из-35110 пациентов, поступивших в хирургический стационар, разработали новое уравнение, которое позволяло оценивать вероятность наступления летального исхода независимо от того, оперировался больной или нет.
Схожее по характеру исследование выполнили D. Prytherch et al. (2001). Ими было разработано оригинальное уравнение для использования в сосудистой хирургии (V-POSSUM), которое можно применять как у оперированных пациентов, так и у тех, кто был подвергнут процедуре внутриартериального тромболизиса при острой артериальной ишемии нижних конечностей.
D. Jones et al. (1992) провели;сравнение шкал POSSUM и. АРАСНЕ-Н и показали, что POSSUM позволяет более точно прогнозировать исход. Кроме того, POSSUM требует меньшего количества исходных данных и создана на основе логистической регрессии, а не предположениях группы экспертов. P. Tekkis et al. (2004a, 2004b) опубликовали модифицированные шкалы O-POSSUM и CR-POSSUM для пищеводно-желудочной и колоректальной хирургии соответственно. Используя большие национальные базы данных они уточнили, путем мультивариантного анализа, факторы риска летального исхода в послеоперационном периоде и выработали соответствующие уравнения, учитывающие стадирование заболеваний и характер оперативного вмешательства наравне со шкалой функциональных изменений POSSUM.
Для оценки-тяжести состояния больных использовались показатели шкалы функционального состояния и прогноз вероятности развития летального исхода в послеоперационном периоде по шкале P-POSSUM (Copeland G.P. et al., 1991; Whiteley M.S. et al., 1996).
Хирургическое лечение больных с желчнокаменной болезнью в сочетании с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями
Группу больных, оперированных по поводу сочетания ЖКБ с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями, составили 130 человек (средний возраст 55,5±11,1 лет), в том числе 49 (37,7%) пациентов старше 60 лет. Среди них мужчин - 30 (23%), женщин - 100 (77%).
Всем пациентам по результатам клинико-лабораторного и инструментального обследования проводилась диагностика основного и сопутствующих заболеваний, устанавливались показания к выполнению одноэтапной операции и объем необходимой предоперационной подготовки.
Спектр одноэтапно оперированных хирургических заболеваний широк и aпредставлен 26 нозологическими формами (табл. 3.1). ; Рисунок 3.1. Частота сопутствующих заболеваний, % По шкале оценки функционального состояния POSSUM средний балл в данной группе составил 16,3±4,7, а прогнозируемая с учетом тяжести оперативного вмешательства вероятность развития летального исхода в среднем -1,6±3,4%.
Диагноз ЖКБ верифицировался с помощью УЗИ органов брюшной полости, в ходе которого наличие конкрементов в просвете желчного пузыря отмечено у 124 (95,4%) пациентов, у остальных конкременты выявлялись при УЗИ в ходе предшествующих госпитализаций или амбулаторно, расширение холедоха - у 6 (4,6%), изменение стенки желчного пузыря в виде ее утолщения либо деформации-у 21 (16%) больного. У 129 пациентов диагностирован хронический калькулезный холецистит и у 1 - острый холецистит.
Всего в группе больных с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями различных локализаций выполнено 130 холецистэкто-мий (табл. 3.2) и 141 одноэтапная операция (табл. 3.3, табл. 3.4, табл. 3.5).
Наиболее часто, у 80 (61,5%) больных, холецистэктомия выполнялась лапароскопическим способом (табл. 3.3). Решение в пользу лапароскопической холецистэктомии принималось при отсутствии у пациента необходимости в выполнении широкой срединной лапаротомии (например, для выполнения энуклеации лейомиомы желудка, пилоропластики) или подреберного доступа (например, при сегментарной резекции печени), а также множественных операций на органах брюшной полости в анамнезе. Необходимость в дренировании холедоха возникла у 12 (9,2%) больных. Дренирование предпринималось после интраоперационной холангиографии, показаниями к которой считали расширение холедоха, по данным УЗИ и интраоперационного измерения, наличие желтухи в анамнезе и множественных мелких конкрементов в просвете желчного пузыря. У 3 пациентов дренирование холедоха Т-образным дренажем по Керу завершало холедохолитотомию при холедохолитиазе, у остальных методом выбора было дренирование по Холстеду-Пиковскому. Случаев конверсии лапароскопической холецистэктомии в традиционную операцию не было. Средняя продолжительность холецистэктомии, без учета способа ее выполнения, составила 60,6±22,0 мин.
Хирургическое лечение больных с желчнокаменной болезнью в сочетании со злокачественными новообразованиями
Группу пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований и ЖКБ, составили 92 человека, средний возраст- 64,3± 12,4 лет, в том числе старше 60 лет - 62 (67,4%) пациента. Среди них мужчин - 35 (38%), женщин - 57 (62%).
Спектр нозологических форм представлен 11 онкологическими заболеваниями (табл. 4.1). У всех пациентов выполнялось тщательное предоперационное стадирование злокачественного новообразования: общеклиническое обследование, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическое исследование с биопсией, а также компьютерная томография органов брюшной полости и таза у 35 (38%) пациентов.
Окончательно стадия заболевания уточнялась после выполнения ревизии брюшной полости интраоперационно и по результатам морфологического ис 40 следования. I стадия диагностирована у 16 (17,4%) больных, II стадия —у 19 (20,7%), III стадия -у 36 (39,1%) и IV стадия - у 21 (22,8%).
По шкале оценки функционального состояния POSSUM средний балл составил 18,1±3,5, средняя величина прогнозируемой вероятности наступления летального исхода (P-POSSUM) - 2,6±1,8%, что достоверно не отличается от группы больных с доброкачественными заболеваниями (р 0,05).
Среди сопутствующих заболеваний преобладали ИБС и гипертоническая болезнь с хронической сердечно-легочной недостаточностью (рис. 4.1).
Частота сопутствующих заболеваний, % Диагноз ЖКБ верифицировался с помощью УЗИ органов брюшной полости. Конкременты в просвете желчного пузыря выявлены у 87 (94,6%) пациентов, у остальных конкременты выявлялись при УЗИ в ходе предшествующих госпитализаций или амбулаторно, диффузные изменения паренхимы печени (жировой гепатоз) - у 28 (30,4%), изменение стенки желчного пузыря в виде ее утолщения - у 9 (9,8%) больных. У всех пациентов диагностирован хронический калькулезный холецистит.
Всего у пациентов с онкологическими заболеваниями выполнено 92 хо-лецистэктомии и 110 одноэтапных операций (табл. 4.2, табл. 4.3, табл. 4.4). В том числе у 75 (81,5%)) пациентов выполнена холецистэктомия из срединного лапаротомного доступа, у 1 (1,1 %) - из косого подреберного доступа и у 16 (17,4%) - лапароскопически.
Холедох дренировался у 11 (12%) пациентов, в том числе у 3 Т-образным дренажем по Керу после холедохолитотомии, у остальных — по Холстеду— Пиковскому.
Большая частота срединного лапаротомного доступа для холецистэкто-мии объясняется обширностью одноэтапных операций у онкологических боль 42 ных. Случаев конверсии лапароскопической операции в традиционную не было. Средняя продолжительность холецистэктомии составила 47,5±11,9 мин. (достоверных различий с группой больных с доброкачественными заболеваниями нет; р 0,05).
У всех пациентов одноэтапные операции проводились с учетом онкологических принципов (абластика, лимфодиссекция, резекция большого сальника). По этой же причине одноэтапные лапароскопические холецистэктомии выполнялись лишь у пациенток со злокачественными новообразованиями женских половых органов. У больных с IV стадией заболевания операции носили как паллиативный, направленный на предупреждение осложнений (кровотечение, стеноз и обструктивная кишечная непроходимость), так и оптимально ци-торедуктивный характер, направленный на максимально возможное удаление опухоли и ее метастазов в целях подготовки к последующей лучевой и химиотерапии. Наиболее часто в данной группе одноэтапные операции выполнялись по поводу сочетания рака желудка и ЖКБ - у 33 больных. У всех пациентов был избран срединный лапаротомный доступ. При опухолях, локализованных в средней и дистальнои трети желудка, предпочтение отдавалось его дистальнои субтотальной резекции (26 человек) при условии соблюдения расстояния не менее 5,0 см между проксимальной границей резекции и краем опухоли. Вос становление непрерывности желудочно-кишечного тракта производилось по способу: Бильрот-1-у 10 пациентов, Гофмейстера-Финстерера - у 3, Бальфура - у 1, Ру-Опокина-у 12 человек. У 1 пациента с местным распространением опухолевого процесса дистальная субтотальная резекция сочеталась с право сторонней гемиколэктомией, и у 1 пациентки с прорастанием рака желудка в поперечную ободочную кишку дополнительно была резецирована поперечная ободочная кишка с анастомозом «бок-в-бок». Приводим клиническое наблюде ние, v Больная И., 71 года, поступила в отделение плановой хирургии с жалобами на периодические ноющие боли в правом подреберье и чувство тяжести в эпигастральной области, связанные с погрешностями в диете, тошноту, отрыжку, общую слабость, снижение массы тела на 10 кг за последние три,года. Диагноз направления: рак желудка, осложненный субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка.
В ходе обследования при выполнении ФЭГДС установлено, что имеет место тотальное поражение желудка с переходом опухоли на луковицу двенадцатиперстной кишки и на абдоминальный отдел пищевода. При УЗИ органов брюшной полости: эхоструктура печени однородная, желчный пузырь не увеличен, стенки его уплотнены, в просвете множественные мелкие конкременты, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, холедох шириной до 6 мм. В общеклиническом анализе крови отмечалось умеренное снижение уровня ге-моглобина и эритроцитов, до 108 г/л и 3,5x10 "/л соответственно. В биохимическом анализе крови отклонений от нормы не выявлено. Оценка по шкале POS 44 SUM: PS -20 баллов, OS — 19 баллов, вероятность наступления летального исхода (P-POSSUM) - 6,1%.
Из сопутствующих заболеваний у пациентки имелись: 1) ИБС, атероскле-ротический кардиосклероз. НК — I ст. 2) Гипертоническая болезнь II ст.
После предоперационной подготовки, включающей в себя инфузионную и кардиотропную терапию, пациентка оперирована в плановом порядке. При интраоперационной ревизии органов брюшной полости установлено тотальное опухолевое поражение желудка с прорастанием в луковицу двенадцатиперстной кишки, в абдоминальный отдел пищевода и в элементы печеночно-двенадцатиперстной связки. Выявлен имплантационный метастаз.в области селезеночного изгиба ободочной кишки, занимающий треть ее окружности и частично суживающий просвет, проксимальные и дистальные отделы кишки не изменены. Желчный пузырь не напряжен, в просвете пальпируются мелкие конкременты. Выполнена первым этапом расширенная комбинированная гаст-рэктомия с резекций луковицы двенадцатиперстной кишки, абдоминального отдела пищевода, спленэктомия, левосторонняя гемиколэктомия; вторым этапом - холецистэктомия «от шейки» и дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому. Общая продолжительность операции 5 ч 40 мин. Послеопераци-онный диагноз: Тотальный рак желудка, осложненный стенозом выходного отдела желудка, IV ст. (T4N7M0), с поражением луковицы двенадцатиперстной кишки, абдоминального отдела пищевода, прорастанием в элементы печеноч-но-двенадцатиперстной связки. Имплантационный метастаз селезеночного изгиба ободочной кишки с компенсированной кишечной непроходимостью. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
Анализ осложнений и летальных исходов, развившихся у пациентов после выполнения одноэтапных операций
В группе пациентов с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями осложнения в послеоперационном периоде зарегистрированы у 8 (6,2%) человек (табл. 5.1)
У 5 пациентов с развившимися осложнениями холецистэктомия выполнялась лапароскопическим способом и у 3 - традиционным.
Наиболее тяжелое сочетание внебрюшных (нарастание недостаточности кровообращения, пневмония, острая печеночная и почечная недостаточность) и внутрибрюшных (подпеченочный абсцесс, острые язвы желудка, осложненные кровотечением) осложнений отмечено у пациента, 75 лет, которому одноэтап-ная холецистэктомия с дренированием холедоха и резекция аневризмы брюшной аорты с аорто-бедренным протезированием выполнялись по срочным показаниям, в связи с развитием острого холецистита и угрозы разрыва аневризмы. Анамнез пациента был отягощен тяжелой патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем с наличием II ст. легочно-сердечной недостаточности. Прогнозируемый риск наступления летального исхода по шкале P-POSSUM со 51 ставил 19,4%. В.связи с тяжелым общим состоянием наступила ранняя декомпенсация функций органов и систем, в связи с чем проводились мероприятия интенсивной терапии. На 6-е сутки при ультразвуковом исследовании диагностирован абсцесс подпеченочного пространства, выполнено его дренирование. На 8-е сутки развилось кровотечение из острых язв желудка, остановленное после эндоскопического орошения раствором капрофера, введением антисекреторных препаратов и гемостатических средств. Несмотря на проводимое лечение, на фоне нарастающей острой сердечной и печеночно-почечной недостаточности на 10-е сутки наступил летальный исход.
У пациентки, 45 лет, которой по поводу ЖКБ и алиментарно-конституционального ожирения IV ст. были выполнены холецистэктомия и еюноилеошунтирование с дермолипэктомией, в послеоперационном периоде развились декомпенсация хронической патологии сердечно-сосудистой системы и явления острой сердечной недостаточности, от прогрессирования которой на 12-е сутки наступил летальный исход.
У 3 больных развилось нагноение послеоперационной раны передней брюшной стенки. В одном случае при сочетании лапароскопической холеци-стэктомии и пластики вентральной грыжи с дермолипэктомией нагноение послеоперационной раны сопровождалось некрозом кожного лоскута, что потребовало некрэктомии и длительного лечения до заживления вторичным натяжением в течение 66 сут. Предрасполагающим фактором к развитию у данной пациентки осложнения послужило, на наш взгляд наличие у нее алиментарно-конституционального ожирения III ст. У 2 других пациентов выраженность воспалительного процесса была меньшей и выздоровление наступило в более короткие сроки - 14 и 8 сут. соответственно.
У пациентки, 50 лет, которой по поводу ЖКБ и миомы матки произведены лапароскопическая холецистэктомия и пангистерэктомия через 1 ч после операции было отмечено поступление крови по дренажу из подпеченочного пространства. Выполнена лапароскопическая реоперация, при которой выявлено, что источником кровотечения является культя пузырной артерии. Кровоте 52 чение остановлено наложением клипс, брюшная полость отмыта физиологическим раствором. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений и наступило выздоровление.
В группе больных со злокачественными новообразованиями осложнения зарегистрированы в 14 (15,2%) случаях, что достоверно больше, чем в сравниваемой группе (р 0,05) (табл. 5.2).
У 12 пациентов с развившимися осложнениями холецистэктомия выполнялась традиционным способом и у 3 - лапароскопическим.
У половины пациентов осложнения связаны с развитием острых, либо с декомпенсацией имеющихся хронических заболеваний органов и систем, не связанных непосредственно с областью выполнения операции. Следует отметить, что у каждого из больных, с развившимися послеоперационными осложнениями, имелось от 2 до 6 фоновых хронических заболеваний. У пациента, 71 года, которому по поводу рака желудка II ст. и ЖКБ были выполнены дистальная субтотальная резекция желудка и холецистэктомия, на. 10-е сутки развилось острое нарушение мозгового кровообращения по ишеми-ческому типу, приведшее в дальнейшем к летальному исходу.
У 3 пациентов отмечались осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.В том числе, у одной больной, оперированной по поводу рака толстой кишки и ЖКБ, развились явления остройсердечной недостаточности. Еще у одной пациентки с раком тол стой кишки и ЖКБ послеоперационном периоде развилсяинфаркт миокарда. В обоих случаях потребовалось длительное лечение в условиях отделения реанимации и.интенсивной терапии, в дальнейшем наступило выздоровление. У пациентки, оперированной по поводу рака желудка и ЖКБ, на фоне нарастающей недостаточности кровообращения на 21-е сутки наступил летальный исход.
У 2 пациенток течение послеоперационного периода осложнилось развитием острой почечной недостаточности .из них у одной на 8-е сутки наступиллетальный исходv У 7 пациентов осложнения были связаны с областью оперативного вмешательства.
В;;их числе 2 больных с развившейся»после расширенных комбинированных резекций толстой кишки и гастрэктомии отечной формой послеоперационного панкреатита. Исход на фоне консервативной терапии благоприятный.
У пациентки после лапароскопической холецистэктомии: и пангистерэк-томии на 5-е сутки выявлена гематома малого таза. Гемолизированная кровь -эвакуирована путем пункции через, культю влагалища, дальней шее течение послеоперационного периода благоприятное.
![Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом (клиника, диагностика, лечение) [Электронный ресурс]](/i/i/4336/181425.png "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом (клиника, диагностика, лечение) [Электронный ресурс] Павлова Зоя Владимировна")
