Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о варикозной болезни нижних конечностей (обзор литературы) 13
1.1. Этиопатогснез и диагностика варикозной болезни нижних конечностей 13
1.2. Технологии хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей 24
1.3. Венозные тромбоэмболические осложнения и наследственные тромбофилии 35
Глава 2. Материалы и методы 45
2.1. Общая характеристика пациентов 44
2.2. Методы обследования 50
2.2.1. Клиническая оценка состояния пациентов и результатов лечения 50
2.2.2. Дуплексное ангиосканирование 51
2.2.3. Молекулярно-генетическое исследование 52
2.2.4. Оценка качества жизни 53
2.3. Статистические методы обработки материала 54
Глава 3. Комплексное применение современных технологий хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей 55
3.1. Методика проведения оперативного вмешательства 55
3.2. Результаты хирургического лечения 61
Глава 4. Тромбофилические состояния пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей 71
4.1. Анализ результатов молекулярно-генетического исследования ...71
4.2. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений с учетом данных молекулярно-генетического исследования 74
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 76
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список литературы 92
- Этиопатогснез и диагностика варикозной болезни нижних конечностей
- Общая характеристика пациентов
- Методика проведения оперативного вмешательства
- Анализ результатов молекулярно-генетического исследования
Введение к работе
Актуальность темы. Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) единодушно признается самой распространенной патологией периферических сосудов и является большой социально-экономической проблемой. По данным зарубежных и российских исследователей, ВБНК выявляется у 40-50 % населения. Ежегодный прирост новых случаев ВБНК в популяции жителей индустриально развитых стран достигает 2,6 % среди женщин и 1,9 % среди мужчин. Более того, если раньше эту патологию относили к проблемам преимущественно лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15 % школьников в возрасте 12-13 лет выявлены первые признаки венозного рефлюкса [Савельев В. С. с соавт., 2001; Кириенко А. И., Григорян Р. А., Золотухин И. А., 2008; Glovczki P. et al, 2009; Cossio J. A., 1995].
Наибольшие последствия для социума связаны с тяжелыми формами ВБНК — хронической венозной недостаточностью (ХВН) и венозной трофической язвой. ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств встречается у 2 % населения развитых стран, что примерно соответствует распространенности сахарного диабета. Язвы нижних конечностей выявляются у каждого пятого больного ХВН. После 65 лет частота венозных трофических язв возрастает в 3 и более раза, достигая 3-6 %. В Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются не менее чем у 2,5-3 млн человек [Богачев В. Ю., 2008; Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Замятин М. Н., 2008; Glovczki P. et al., 2009; Perrin М., Kern P., RameletA.-A.,2008].
Результаты лечения пациентов с ВБНК, как и его последствия, нельзя считать удовлетворительными. В настоящее время не существует одного, удовлетворяющего всем требованиям способа радикального лечения больных с ВБНК, и остается актуальным поиск путей его улучшения. В то же время прерыванием развития ХВН, а в последующем и венозной трофической язвы
является активная хирургическая тактика с применением современных методик. В процессе принятия решения в пользу той или иной методики необходимо учитывать множество факторов. Предлагаемый вариант лечения должен быть привлекательным для пациента (известность, безопасность, косметичность, многочисленные преимущества перед другими методиками), максимально комфортным и сопровождаться длительным лечебным эффектом [Крылов А. Ю., Шулутко А. М., Хмырова С. Е, 2008; ШевелаА. И., Егоров В. А., Новикова Я. В., 2008; Золотухин И. А.,2008; Шевченко Ю. Л. С соавт., 2005; Perrin М., Kern P., Ramelet А.-А., 2008; Merchant R. F. et al., 2005].
Метод флебэктомии по Бэбкокку со временем прошел видоизменение ввиду наличия явных недостатков в классическом применении. В настоящее время проводится в виде короткого стриппинга, удаляется вена в ретроградном направлении, инвагинационным методом, с использованием гибких металлических или пластиковых зондов. Методика имеет преимущества при диаметре удаляемой вены более 10—15 мм. К преимуществам метода относят простоту его использования и дешевизну [Золотухин И. А., Караваева П. А., Богачев В. Ю., 2006; Morrison С, Dalsing М., 2003; Villavicencio L., 2002].
Появление альтернативных стриппингу методик облитерации большой
подкожной вены (БПВ) всегда вызывало интерес у хирургов и пациентов. И в
настоящее время в рейтинге самых щадящих, эффективных и популярных
методик лидируют криостриппинг, эндовенозная лазерная коагуляция,
радиочастотная облитерация БПВ. Эти методики, несмотря на отсутствие
долгосрочных результатов (более 10 лет), показывают высокую
эффективность. При использовании радиочастотной облитерации
эффективность достигает 80-90 % в течение длительного времени
[Merchant R., Pichot О., 2005; Lurie F., Creton D., Eklof B. et al., 2003].
Эффективность применения эндовенозной лазерной облитерации составляет
80-97 %, при этом она сопровождается минимальными осложнениями, не
превышающими 3-10% [Agus G., Mancini S., Magi G., 2006; Pannier F., Rabe E., 2006; Myers K., Jolley D., 2009]. К сожалению, использование этих методик для лечения пациентов с ВБНК в широкой практике ограничено, так как требует применения специальной дорогостоящей аппаратуры. Отмечается также значительное увеличение послеоперационных осложнений и рецидивов при диаметре измененной БПВ более 10 мм [Шсвела А. И., Егоров В. А., Новикова Я. В., 2008; Соколов А. Л., Лядов К. В., Луценко М. М., 2009; Perrin М.,2004].
Как исключение, склеротерапия, напротив, не требует специальных
технологий. Появление современных склерозирующих препаратов, техники
foam-form-склеротерапии, эхо-склеротерапии, микросклеротерапии
позволило во многих странах до 90 % флебологической помощи оказывать посредством этих методик. Эффективность эхосклеротерапии пенообразными склерозантами достигает 88-98 %. Частота рецидивов ВБНК при этом составляет 2-24 %. Главные их преимущества сегодня - низкая стоимость по сравнению с любыми хирургическими вмешательствами и амбулаторное выполнение [Чумаков А. А., Бырихин Н. И., Серебрянский Ю. Б., 2007].
Минимизация операционной травмы — устойчивая тенденция флебохирургии. Своего предела она достигла в выполнении удаления варикозных расширенных притоков БПВ и малой подкожной вены (МПВ) методом минифлебэктомии по Мюллеру [Цуканов Ю. Т., Цуканов А. Ю., 2005; Стойко Ю. М., Лядов К. В., Ермаков Н. А., 2005; Villavicencio L., 2002].
В большинстве случаев хирургические вмешательства дополняются
кроссэктомиеи, от адекватного выполнения которой во многом зависит риск
развития истинного рецидива заболевания. Кроме того, именно на этом этапе
могут быть получены наиболее опасные осложнения, в том числе и
ятрогенные: выраженное кровотечение, ранение либо перевязка глубоких вен
бедра [Савельев В. С, Кириенко А. И., Золотухин И. А., 2007]. С целью
оптимизации этого этапа зачастую применяют различные модификации
кроссэктомии, в том числе и с использованием различной аппаратуры [Шевела А. И., Егоров В. А., Новикова Я. В., 2009].
Неудовлетворенность вызывает частота развития рецидива варикозной болезни нижних конечностей (РВБНК) после хирургического лечения. Частота РВБНК, требующего повторного хирургического вмешательства, колеблется в пределах 20-80 % и достоверно возрастает по мере увеличения срока после первой операции. С помощью дуплексного сканирования РВБНК через 2 года находят у 43-76 % пациентов. В течение 5 лет РВБНК, выявляемый клинически, обнаруживают у 50 % ранее оперированных больных [Богачев В. Ю., 2008; Гавриленко А. В., Вахратьян П. Е., 2008; Золотухин И. А., Андрияшкин А. В., Кириенко А. И., 2007; Gloviczki P. et al., 2009].
Появление новых хирургических технологий и высокий уровень современной анестезиологии неуклонно ведут к снижению послеоперационной летальности и уменьшению числа специфических послеоперационных осложнений. На этом фоне тромбозы в системе нижней полой вены и тромбоэмболия легочной артерии становятся доминирующими послеоперационными осложнениями [Савельев B.C. и др., 2001; Беленцов С. М., Эктова М. В., Попов А. Н., 2006; Капустин С. И., 2007].
Частота развития послеоперационных тромбозов, по данным разных
авторов, составляет 20-59 %. Свыше 70 % тромбоза глубоких вен нижних
конечностей протекает бессимптомно. Фатальная тромбоэмболия легочной
артерии нередко является первым и единственным проявлением венозного
тромбоза и занимает третье место в общей структуре причин внезапной
смерти. Важное место в патогенезе венозного тромбоза отводится феномену
тромбофилии, или повышенной склонности индивида к тромбозу. Интерес к
изучению наследственной тромбофилии возрос в связи с открытием мутаций
в генах факторов II и V свертывания крови, которые считаются наиболее
частыми причинами генетической предрасположенности к венозным
тромбозам. Риск развития послеоперационных венозных
тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в первую очередь ассоциирован с FV Лейдена, G20210A мутацией гена протромбина, повышенным уровнем FVIII [Баркаган 3. С, 2002; Шевела A. PL, Егоров В. А., Новикова Я. В., 2008; Капустин С. И., 2007; Папаян Л. П., 2004; Martin J. et al., 2001; Couto E., 2005; Gonzalez-Porras J. R., 2006].
На сегодняшний день продолжает обсуждаться вопрос о необходимости применения антикоагулянтной терапии у пациентов с ВБНК для профилактики послеоперационного тромбоза. С одной стороны, наличие варикозных вен является фактором риска тромбоза глубоких вен при операциях на других органах; с другой — операции на венах у пациентов с неосложненной формой ВБНК относят к группе низкого риска, что не требует применения гепаринов [Асамов Р. Э., Бобоев К. Т., Тулаков Р. П., 2009; Беленцов СМ., Эктова М. В., Попов А. Н., 2006; Новикова Я. В., Егоров В. А., Лившиц Г. И., 2008].
Все это обуславливает актуальность исследования и определяет цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей путем оптимизации операционных методик и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.
Задачи исследования:
Разработать комплексную методику хирургического лечения пациентов с ВБНК клинических классов С2-С5 (СЕАР).
Сравнить результаты хирургического лечения пациентов с ВБНК клинических классов С2-С5 (СЕАР), проведенного по разработанной методике, с традиционными методами хирургического лечения.
Провести изучение частоты встречаемости полиморфных
вариантов генов протромбина FII-G20210A, FV-G1691A, FXII-C46T,
фибриногена FGB-G455A у пациентов с ВБНК.
4. Разработать алгоритм профилактических мероприятий ВТЭО при хирургическом лечении пациентов с ВБНК на основе данных молекулярно-генетического тестирования.
Научная новизна исследования. Впервые разработана методика комплексного применения современных методов хирургического лечения пациентов с ВБНК.
Впервые изучена частота встречаемости полиморфных вариантов генов системы гемостаза FII-G20210A, FV-G1691A, FXII-C46T и FGB-G455A у пациентов с ВБНК и разработан индивидуальный подход к профилактике ВТЭО на основании изучения данных молекулярно-генетического исследования.
Показана эффективность применения разработанного комплексного хирургического метода лечения и персонализированной профилактики ВТЭО у пациентов с ВБНК клинических классов С2-С5 (СЕАР).
Практическая значимость. Разработан и внедрен комплексный подход к применению современных хирургических методик при лечении пациентов с ВБНК клинических классов С2-С5 (СЕАР).
Применение ультразвукового скальпеля на этапе кроссэктомии, короткого инвагинационного стриппинга, минифлебэктомии и интраоперационной редукции кровотока сокращает длительность операции, уменьшает количество послеоперационных осложнений и сокращает сроки нетрудоспособности.
Применение молекулярно-генетического исследования перед операцией у пациентов с ВБНК клинических классов С2-С5 (СЕАР) выявляет пациентов с высоким риском ВТЭО.
Положения, выносимые на защиту:
1. Применение комплексного метода оперативного вмешательства
пациентов с ВБНК уменьшает время проведения операции, количество
послеоперационных осложнений и длительность сроков
нетрудоспособности.
2. 50 % пациентов с ВБНК являются носителями различных
полиморфных вариантов генов системы гемостаза. Проведение
молекулярно-генетического исследования позволяет выявить группу
пациентов с высоким риском развития ВТЭО.
3. Персонализированный подход к профилактике ВТЭО у пациентов
с ВБНК клинических классов С2-С5 (СЕАР) на основании данных
молекулярно-генетического тестирования снижает риск венозного
тромбоза в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Апробация материалов диссертации. Основные положения
диссертации доложены на научно-практической конференции
«Фундаментальные науки — медицине. Новые материалы и методы для
медицины» СО РАН (Новосибирск, 2008); Дальневосточном
ангиологическом форуме (Хабаровск, 2008); Международной научно-
практической конференции «Геномика и протеомика» (Новосибирск, 2009);
XXI Международной конференции российского общества ангиологов и
сосудистых хирургов (Самара, 2009); XXVI Всемирном конгрессе
флебологов (Монако, 2009); Всероссийской конференции
«Посттромботическая болезнь» (Омск, 2009).
Внедрение результатов исследования. Предложенные методики лечения и обследования используются в практической работе хирургического отделения ЦКБ СО РАН, отделения сердечно-сосудистой хирургии МУЗ ГКБ № 12 и клинического отдела Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН — хирургического отделения многопрофильного лечебно-диагностического центра «Центр новых медицинских технологий в Академгородке» (г. Новосибирск).
Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении 67 % пациентов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109
страницах принтерной печати. Состоит из введения, пяти глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы, где представлены 86 отечественных и 63 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 2 таблицами и 32 рисунками.
Этиопатогснез и диагностика варикозной болезни нижних конечностей
Несмотря на многочисленные исследования в этиопатогенезе ВБНК остается много белых пятен. Подтверждением этому служат факты, когда, несмотря на полное удаление варикозных вен и устранение вертикального и горизонтального рефлюкса, у пациента вновь появляются варикозные вены и прогрессирует хроническая венозная недостаточность [Савельев В. С. и др., 2001; Константинова Г. Д. и др., 2006; Gloviczki P. et al., 2009].
ВБНК рассматривается как полиэтиологическое заболевание, в генезе которого выделяют предрасполагающие и производящие факторы [Луцевич Э. В., Бершаденко Д. Д., 2004]. Существует несколько теорий, пытающихся объяснить, почему возникает перестройка венозной стенки. На практике все теории получают частичную поддержку и не используются полностью. Поэтому сегодня мы до сих пор лечим не саму болезнь, а ее проявления [Константинова Г. Д. и др., 2006; Gloviczki P. et al., 2009].
Роль наследственности в возникновении ВБНК не находит однозначного подтверждения. Это теория врожденной неполноценности венозной стенки и клапанов. По наследству передается два фактора. Первый из них — это нарушение соотношения коллагена и эластина в стенках вен, что обуславливает их плохую сопротивляемость повышениям внутрисосудистого давления [Wali М., Eid R., 2002]. У человека сохраняются участки эмбриональной венозной сети, которая отличается слабостью средней оболочки сосуда. По этому фактору заболевание ближе к коллагенозам. Второй фактор — это недостаточная оснащенность вен клапанами и их врожденная анатомическая неполноценность. По второму фактору заболевание ближе к ангиодисплазиям [Шулутко А. М., 2003]. С другой стороны, одним из основных контраргументов наличия генетической предрасположенности является сравнение частоты возникновения ВБНК у этнических африканцев и их соплеменников, проживающих в США или странах Западной Европы. У жителей Африки она не превышает 0,5 %, а среди эмигрантов достигает 10-20 % [Савельев В. С. и др., 2001]. Поэтому вывод о превалирующем значении факторов окружающей среды, особенностей образа жизни и питания в патогенезе ВБНК может считаться оправданным. Вместе с тем нельзя недооценивать значение этнического фактора. Среди некоторых народностей частота заболевания невероятно низка. Например, в Центральной Африке она составляет 0,2 %, а среди населения Новой Гвинеи — 0,1 %. Вряд ли это можно объяснить только особенностями образа жизни. Даже в достаточно однородной по данному признаку Индии среди субпопуляций юга ВБНК встречается чаще (28 % населения), а на севере реже (6,8 %). Возможно, все же существуют различия в строении венозной системы у разных народов, тем более что имеются данные, свидетельствующие о большем количестве клапанов у африканцев [Савельев B.C. и др., 2001; Шулутко A.M., 2003; Луцевич Э. В., Бершаденко Д. Д, 2004; Cossio J. А., 1995].
Актуальной остается и роль гормональной теории в развитии ВБНК. В последнее время прогрессивно возрастает широкое использование средств гормональной контрацепции, заместительной гормональной терапии, лечение разных обменных нарушений. Воздействие гормонов на вены объясняют или непосредственным влиянием последних в циркулирующей по венам крови, или вазопрессорной реакцией при нейтрализации гормонов передней доли гипофиза [Серов В. Н., Жаров Е. В., 2007; Gloviczki P. et al., 2009]. Доказано, что эстрогены, прогестерон и их аналоги снижают тонус венозной стенки за счет разрушения коллагеновых и эластических волокон. Подтверждением служат факты частого выявления ВБНК у женщин с поздно установившимся менструальным циклом, у транссексуалов, принимающих синтетические эстрогены [Мурашко А. В., 2006; Савельев B.C. и др., 2001]. Во время беременности в 250 раз увеличивается продукция прогестерона. Это приводит, к снижению тонуса венозной стенки и увеличивает ее растяжимость до 150 % от нормы, возвращаясь к исходным показателям лишь через 2-3 месяца после родов [Серов В. Н., Жаров Е. В., 2007]. Повышение концентрации эстрогенов приводит к увеличению артериального кровотока в маточных артериях и артериях таза, что способствует повышению венозного возврата во внутренних подвздошных венах, создавая функциональное препятствие оттоку венозной крови из наружных подвздошных вен. С другой стороны, гормональная теория не объясняет одностороннее поражение нижних конечностей при варикозной болезни у беременных [Мурашко А. В., 2006; Елисеев О. М., 1994].
Теория венозной гипертензии рассматривается как частое запредельное повышение венозного давления в системе. В горизонтальном положении давление в венах верхних и нижних конечностей примерно одинаково и составляяет 10-15 мм рт. ст. При переходе в вертикальное положение давление в венах ног значительно возрастает и в дистальных отделах нижних конечностей достигает 85-100 мм рт. ст. в зависимости от роста. Наихудшие условия для венозного оттока отмечаются в вертикальном положении тела в отсутствие активных мышечных сокращений. При этом объем крови в каждой из конечностей увеличивается на 300—500 мл [Оганов Р. Г., Савельев В. С, Шальнова С. А., 2006; Константинова Г. Д. и др., 2006]. В подобных условиях венозная система не в состоянии длительно противодействовать гравитационному фактору, в результате чего развивается так называемый физиологический стаз, обычно именуемый статической флебогипертензией. В этой ситуации наступает механическое растяжение соединительнотканного каркаса вен. Причиной становится длительная и тяжелая работа стоя, перегрузка у спортсменов, хронические запоры [Шулутко А. М., 2003; Гришин И. Н., Подгайский В. Н., Старосветская И. С, 2005].
Общая характеристика пациентов
Для проведения исследования были подвергнуты изучению и анализу результаты хирургического лечения при варикозном расширении вен нижних конечностей у 262 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении Центра новых медицинских технологий ИХБФМ СО РАН в 2006-2007 гг., у которых произведено 262 операции. Критерии включения пациентов в исследование были следующие: пациенты от 20 до 80 лет с варикозным расширением вен нижних конечностей клинического класса С2-С5 (СЕАР); верифицированная по дуплексному ангиосканированию несостоятельность остиального клапана БПВ и наличие патологического вертикального рефлюкса; диаметр БПВ — от 5 до 15 мм; отсутствие (на момент включения) тромбозов подкожных и глубоких вен; отсутствие ПТБ с верифицированным нарушением венозного оттока по магистральным венам; отсутствие сопутствующей тяжелой соматической патологии; Критерии исключения: пациенты старше 80 лет и моложе 20 лет; ВБНК клинических классов С1 и С6 (СЕАР); пациенты с тяжелой соматической патологией, препятствующей проведению оперативного вмешательства; наличие тромбозов подкожных и глубоких вен на момент исследования; наличие ПТБ с нарушением венозного оттока; невозможность контрольного обследования пациента через выбранные промежутки времени. Все пациенты, отвечающие критериям включения-исключения, были разделены на две группы в зависимости от методики выполнения оперативного вмешательства:
1. Основная группа — 142 пациента с диагнозом ВБНК клинических классов С2-С5 (СЕАР). Всем пациентам этой группы было выполнено оперативное лечение в объеме кроссэктомии с использованием ультразвукового скальпеля, короткого инвагинационного стриппинга БПВ, минивенэктомии по Мюллеру в сочетании с редукцией кровотока на оперируемой конечности путем ее элевации на операционном столе и наложения пневматической манжеты Ловквиста (р = 140 мм рт. ст.). При несостоятельности клапанов БПВ на голени производили лигирование истоков БПВ у медиальной лодыжки. При наличии несостоятельных перфорантных вен на уровне голени в сочетании с выраженными трофическими изменениями кожного покрова (клинический класс С4-С5) указанный выше объем оперативного лечения дополнялся эндоскопической диссекцией перфорантных вен (SEPS).
2. Группа контроля — 120 пациентов с диагнозом ВБНК клинических классов С2-С5 (СЕАР). Объем хирургического лечения пациентов этой группы включал стандартную кроссэктомию, длинный стриппинг БПВ, флебэктомию по Нарату. Пациентам контрольной группы при наличии показаний (трофические изменения мягких тканей голени, сонографически доказанная несостоятельность перфорантных вен голени) также, помимо основного хирургического вмешательства, выполнялась эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени.
Оперативное вмешательство всем больным выполнялось под эндотрахеальным наркозом. В качестве гипнотического компонента использовали севофлуран, анальгезии добивались наркотическими препаратами короткого действия (фентанил), миоплегию осуществляли среднедействующими недеполяризующими миорексантами (атракуриум). Для визуализации вен, подлежащих удалению, в предоперационном периоде выполнялось картирование подкожных притоков и стволов, а также несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковой навигацией.
Максимальное количество женщин зафиксировано в возрастной группе 31-40 лет — 36 (25,35%) в основной группе и 34 (28,34%) в группе контроля. Большая часть пациентов мужского пола находилась в возрастном промежутке 41-50 лет — 13 (9,16 %) в основной группе и 16 (13,33 %) в группе контроля. Меньше всего женщин и мужчин было в группе 71 год и старше (таблица 1, рисунок 1).
Методика проведения оперативного вмешательства
Показанием к операции являлись варикозно расширенные вены нижних конечностей и наличие выявленной клапанной несостоятельности венозных стволов.
Перед операцией пациентам проводилось картирование варикозно расширенных подкожных вен и локализация несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковой навигацией в положении стоя с ротацией ноги пальцами наружу. При обнаружении зоны патологического вертикального и горизонтального рефлюкса на коже хирургическим маркером проводили линию по ходу варикозно трансформированных вен, крестообразно маркировали перфорант, при этом центр креста находился непосредственно над перфорантной веной, положение которой верифицировалось в сагиттальном и фронтальном положениях датчика.
Положение пациента на операционном столе — лежа на спине. Для выполнения кроссэктомии выполняли разрез кожи по паховой складке длиной до 2 см. Рассечение мягких тканей и выделение сафено-феморального соустья производилось с помощью гармонического скальпеля «UltraCision» модификации ACE23S. На этапе выделения места впадения БПВ в бедренную вену с помощью энергии ультразвука прецизионно резали и коагулировали с минимальным латеральным термическим повреждением окружающих тканей. Очень точные манипуляции производили в ограниченных пространствах, при этом не было необходимости в частой смене инструментов (рисунок 4).
Притоки БПВ диаметром до 6 мм обрабатывались на протяжении с помощью гармонического скальпеля до полного пересечения. При выполнении кроссэктомии наложения лигатур на притоки устья БПВ не требовалось (рисунок 5).
Оперируемую конечность приподнимали под углом 45 градусов с последующей фиксацией в этом положении на подставке. После этого, осуществляли наложение пневматической манжеты Ловквиста на уровень верхней трети бедра. Давление в манжетке повышали до 140 мм рт. ст. под манометрическим контролем (рисунок 6).
Удаление БПВ выполняли до уровня верхней трети голени с помощью гибко-упругого металлического проводника со сменными оливами. Зонд проводили ретроградно через паховый доступ, с последующим ретроградным удалением БПВ на проводнике через разрез длиной до 1 см на медиальной поверхности голени в верхней трети. Раневой канал удаленной БПВ прижимался ассистентом на 5-7 минут (рисунок 7). При несостоятельности клапанов БПВ на голени производили лигирование истоков БПВ у медиальной лодыжки.
Удаление варикозно расширенных притоков на голени производили по методике Мюллера с использованием минивенэкстракторов. В проекции вены колющим движением остроконечного скальпеля с лезвием №11 выполняли микроинцизию. Отверстие в коже расширяли шпателем и освобождали от подкожно-жировой клетчатки верхнюю стенку варикозно измененного притока. С помощью крючка соответствующего диаметру вены размера производилось вытягивание вены из разреза с ее последующим удалением с помощью зажима типа «москит». Края раны адаптировали и фиксировали стерильными стрипами (рисунок 8).
При проведении эндоскопической диссекции перфорантных вен области голени использовали набор инструментов фирмы «К. Storz», состоящий из операционного тубуса и эндоскопа, биполярных коагуляционых щипцов, препаровочного крючка с режущим наружным краем, препаровочных зондов с оливами на конце разного диаметра и формы для разделения субфасциальных пространств. Помимо этого в комплект входит клип-аппликатор для наложения металлических клипс. Использовали медиальный доступ, выполняемый в верхней трети голени, проксимальнее зоны трофических нарушений. Разрез кожи производили в косо-поперечном направлении (по линии натяжения кожи). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции голени последнюю осторожно отслаивали от подлежащих мышц на 2-3 см от операционной раны. Перфорантные вены выделялись при ревизии субфасциального пространства. При диаметре вены до 2 мм использовали монополярную коагуляцию, вены диаметром 2-4 мм обрабатывались биполярной коагуляцией. При диаметре вены свыше 5 мм использовали клипсы. После коагуляции и наложения клипс перфорантная вена пересекалась (рисунок 9).
Анализ результатов молекулярно-генетического исследования
Наличие дефектов генов системы гемостаза приводит к повышенному риску развития венозных тромбозов у носителей полиморфных вариантов этих генов. Это связано с тем, что при наличии структурных изменений в гене возникает нарушение строения или функции соответствующих белков. Вследствие этого фактор свертываемости системы гемостаза становится более устойчивым к действию ферментов, инактивирующих его. Так, даже гетерозиготный полиморфизм гена FII 20210 G/A приводит к повышенной экспрессии гена и избыточной продукции протромбина в организме, что повышает у носителей таких генетических изменений риск развития венозного тромбоэмболизма.
Полиморфизм FV1691 G/A (лейденская мутация) приводит к возникновению резистентности FV гемостаза к воздействию протеина С, что обуславливает непрогнозируемое повышение концентрации FV в плазме крови. Именно такие генетические изменения характерны для рецидивирующего течения венозных тромбозов, развития тяжелых тромбоэмболических осложнений.
Менее значимыми, но чаще встречаемыми полиморфными вариантами являются дефекты гена фактора Хагемана FXII 46С/Т и гена фибриногена FGB 455G/A. Полиморфная замена 46 С - Т приводит к дефициту фактора XII свертывания крови в плазме крови, что обуславливает нарушение коагуляционного гемостаза, угнетение процесса нормального фибринолиза, что безусловно повышает риск развития венозных тромбозов.
Повышение экспрессии гена фибриногена FGB — 455 G/A может приводить к повышению уровня фибриногена в плазме крови, а значит, и увеличивать риск тромбообразования.
Всем пациентам основной группы в предоперационном периоде было проведено исследование наиболее значимых генов системы гемостаза: гена протромбина FII 20210 G/A, гена фактора V свертывания крови FV1691 G/A, фактора Хагемана FXII 46 С/Т, гена фибриногена FGB — 455 G/A. Выявлено, что наиболее редким генетическим вариантом пациентов было носительство полиморфных вариантов гена фактора V — таких пациентов выявлено всего 2,3 %, причем все они были женщинами. 4,7 % всех пациентов основной группы были носителями гетерозиготного варианта гена протромбина, при этом большинство носителей такого полиморфного варианта были мужчинами (14,3 %} тогда- как среди женщин такой генетический дефект встречался только в 2,8 % случаев. Полиморфные варианты генов FXII и фибриногена встречаются значительно чаще. Так, более чем у половины всех пациентов основной группы выявлен гетерозиготный вариант полиморфизма гена фактора Хагемана FXII 46 С/Т — 58,1 %, а в 37,2 % случаев был выявлен гетерозиготный полиморфный вариант гена фибриногена FGB — 455 G/A (рисунок 22, таблица 2).
У всех пациентов с проведенным генетическим исследованием до оперативного вмешательства было проведено исследование уровня фибриногена плазмы крови и международное нормализованное отношение. Выявлено, что патологического изменения уровня фибриногена и MHO не было ни у одного из пациентов основной группы.
Таким образом, определение риска тромбообразования у хирургических пациентов только по стандартным показателям периферического гемостаза является неэффективным и малоинформативным. У пациентов группы контроля с выявленными осложнениями оперативного лечения в виде венозного тромбоза также было проведено ретроспективное исследование на наличие полиморфных вариантов генов фибриногена, фактора Хагемана, коагуляционных факторов II и V.
В группе контроля венозный тромбоз нижних конечностей образовался у 5 пациентов (4,16 %). Венозные тромбозы субъективно пациентами не отмечались и были выявлены при проведении планового ангиосканирования через 14 дней после операции. У одного пациента отмечался тромбоз подколенной вены, регистрируемый кровоток составлял 30 % диаметра вены. У 4 пациентов венозный тромбоз отмечался в области заднеберцовых вен, кровоток не регистрировался. При ретроспективном молекулярно-генетическом анализе у пациентов с осложнениями в виде венозных тромбозов в контрольной группе у всех было выявлено гетерозиготное состояние генотипа FXII 46 С/Т и FGB 455 G/A. У одного пациента — гетерозиготное состояние генотипа FV 1691 G/A. Статистические сравнения между группами не проводились в связи с малочисленностью пациентов с венозными тромбозами группы контроля (5 человек).
![Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом (клиника, диагностика, лечение) [Электронный ресурс]](/i/i/4336/181425.png "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом (клиника, диагностика, лечение) [Электронный ресурс] Павлова Зоя Владимировна")
