Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности верификации вирусного гепатита у пациентов с желчнокаменной болезнью. обзор литературы
1.1 Причина и частота сочетания желчнокаменной болезни и вирусного гепатита
1.2 Клинические проявления хронического холецистита у пациентов с хроническим вирусным гепатитом
1.3 Диагностика желчнокаменной болезни на фоне хронического вирусного гепатита
1.4 Дифференциальная диагностика желчнокаменной болезни на фоне хронического вирусного гепатита
1.5 Особенности лечебной тактики желчнокаменной болезни на фоне хронического вирусного гепатита
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика клинического материала 35
2.2 Методы исследования 39
ГЛАВА 3. Информативность лабораторной диагностики хронического гепатита у пациентов СЖКБ
глава 4 Иммуногистохимическое исследование печени и желчного пузыря у пациентов с жкб 56
Глава 5. Транс абдоминальная сонография в дифференциальной диагностике острого гепатита и острого холецистита
5.1 Диагностические значения ультразвуковых симптомов верхнего этажа брюшной полости при выборе тактики у пациентов с ОВГ, ХВГ и желчнокаменной болезнью
ГЛАВА 6. Лечебная тактика у пациентов с холециститом на фоне вирусного гепатита
6.1 Лечебна тактика у пациентов с острым холециститом на фоне острого вирусного гепатита
6.2 Лечебная тактика у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне хронического гепатита
Заключение 108
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Клинические проявления хронического холецистита у пациентов с хроническим вирусным гепатитом
- Особенности лечебной тактики желчнокаменной болезни на фоне хронического вирусного гепатита
- Иммуногистохимическое исследование печени и желчного пузыря у пациентов с жкб
- Лечебная тактика у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне хронического гепатита
Введение к работе
Актуальность исследования. Ежегодно в Европе и России выполняют до 2,5 млн. операций на желчом пузыре и желчевыводящих протоках. Особую актуальность это приобретает на фоне резкого ухудшения медико-социального уровня жизни населения, распространения наркомании, алкоголизма, роста заболеваемости вирусными гепатитами. На этом фоне увеличивается как заболеваемость вирусными гепатитами, так и частота желчнокаменной болезни (Бударин В.Н. и соавт., 1999; Мясников А.Д. и соавт., 2000; Онищенко Г.Г., 2000; Яхонтова О.И. и соавт., 2002; Нечай А.И., 2006; Grerm J.D., еt al., 1990; Putunsen-Himmer G., 1992).
При вирусных гепатитах в патологический процесс, наряду с паренхимой печени, закономерно вовлекаются желчевыводящие пути, что обусловлено единым анатомо-физиологическим строением органа. По данным А.Ф.Подлевского и соавт. (1988), связь между перенесенным ВГ и поражением желчных путей установлена у 15-20 % больных. Рядом авторов показано, что течение ЖКБ на фоне гепатита, в том числе при наличии механической желтухи, течение раннего послеоперационного периода усугубляется развитием манифестации скрыто протекающей печеночной недостаточности, что определяет значительное повышение летальности и уровня осложнений (А.Е.Борисов, Н.А.Борисова, В.С. Верховский, 1997; J.L.Joris, D. P.Noirot, L.Legrand et al., 1993).
Трудности своевременного распознавания хронического гепатита B, C (ХГ-В,С) связывают с увеличением частоты латентных и малосимптомных форм. Отмечено, что изменения биохимических показателей не всегда отражают состояние гепатоцитов, поскольку проявляются лишь в том случае, когда масса поврежденной ткани печени достигает критических значений (Майер К.П., 1999; Нагорный В.А. и соавт., 2000; Седов А.П., и соавт., 2005; Bowry V.W. et al., 1992).
Внедрение молекулярно-биологических методов диагностики позволило выделить множество генотипов и субтипов HCV, мутантные штаммы HBV, что затруднило подтверждение вирусной этиологии гепатита с использованием серологических методов исследования (Виноградова Е.Н.,1997; Евдокимова Е.Ю., 2004; Карпов С.Ю. и соавт., 2006). Возможность гистологической этиологической диагностики ХГ-В и С многими исследователями подвергается сомнению или отрицается (Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., 1999; Рахманова А.Г. и соавт., 2005; Malhotra V. et al., 2000).
Учитывая тенденцию высокого сочетания ЖКБ с вирусным гепатитом В (А.Максимова и соавт., 1993), при преимущественном латентном течении гепатита (Бушуева Н.В. и соавт., 2005) представляет интерес оптимизация ранней дооперационной и морфологической диагностики состояния печени, обусловленная необходиомостью вносить коррективы в лечебную тактику у таких пациентов.
Таким образом, изучение клинико-морфологических особенностей ХГ-В и С, которые выявляются у пациентов с желчнокаменной болезнью, представляется актуальной задачей. Кроме того, своего решения требует вопрос о значении гистологических маркеров активности в диагностике заболевания и планировании углубленного обследования пациентов, особенно при серонегативном ХГ. Нет работ по использованию метода иммуногистохимии (желчный пузырь) в верификации диагноза вирусных гепатитов у пациентов с ЖКБ.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения пациентов с желчнокаменной болезнью на основе совершенствования верификации острого и хронического вирусного гепатита.
Задачи исследования:
-
Оценить частоту выявления серологических маркеров вирусного гепатита В и С у пациентов с желчнокаменной болезнью.
-
Определить критерии дифференциальной диагностики вирусного гепатита по данным ультразвукового и серологического исследования.
-
Оценить диагностические возможности гистологической и иммуногистохимической оценки паренхимы печени и стенки желчного пузыря в выявлении вирусной инвазии при выполнении плановой холецистэктомии.
-
Разработать рациональный диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с желчокаменной болезью на фоне вирусного гепатита в хирургических стационарах.
Научная новизна исследования. Выявлены ультразвуковые критерии диагностики при остром гепатите, которые показывают, что воспалительный процесс не ограничивается только областью печени, а переходит в проекцию правой половины живота. Эти критерии развиваются во времени, по этим же критериям оценивается эффект проведенной терапии.
Показана низкая диагностическая значимость выявления раннее перенесенного гепатита по данным серологического исследования.
Показана корреляционная связь между вирусным гепатитом и желчнокаменной болезнью, позволяющая сделать заключение о взаимосвязи вирусного гепатита с развитием в последующем ЖКБ.
Впервые построена дифференциально-диагностическая модель патологии печени при сочетании ЖКБ с неверифицированным гепатитом и сформулировано решающее диагностическое правило, учитывающее весовые коэффициенты наиболее значимых гистологических признаков и иммуногистохимических маркеров.
Практическая значимость работы. Выявлены диагностически значимые ультразвуковые критерии при остром гепатите и их динамика при лечении, позволяющие дифференцировать тяжесть патологии и эффективность лечения.
Доказана диагностическая роль гистологического исследования печени при проведении холецистэктомии, позволяющей выявить скрытый, раннее протекащий процесс в печени. Это позволило оптимизировать дальнейшую лечебную тактику у пациентов с ЖКБ в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, улучшить отдаленные результаты.
Выявленные характерные изменения в стенке желчного пузыря при перенесенном раннее гепатите позволяют облегчить диагностику у таких пациентов и свидетельствуют о возможной связи перенесенного раннее гепатита в генезе ЖКБ в последующем.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Клиническая картина острого вирусного гепатита в более 30% случаев симулирует клинику острого холецистита, поэтому дифференциальная диагностика у пациентов с острым вирусным гепатитом (ОВГ) и острым холециститом (ОХ) в экстренной ситуации должна включать оценку УЗ-картины печени, желчных путей и клетчаточных образований правой половины брюшной полости.
-
Среди пациентов с ЖКБ в более 60% случаях имеет место эпизод перенесения раннее скрытого вирусного гепатита. Серологическая диагностика обладет низкой чувствительностью при хроническом течении, что диктует необходимость обязательного исследования биоптата печени.
-
Иммуногистохимическое исследовение ткани печени и стенки желчного пузыря позволяет выявить факт ранее пересенной вирусной инвазии при отрицательном серологическом ответе, что говорит о высокой чувствительности и специфичности метода. Ранее перенесенная инвазия вирусом гепатита может служить фактором развития ЖКБ в отдаленном периоде.
-
Алгоритм диагностики и лечения пациентов с ЖКБ должен включать иммуногистохимическое исследовение печени и желчного пузыря с профилактическим и лечебным назначением гепатопротекторных и специфических препаратов в послеоперационном периоде.
Личное участие автора в проведении исследования. Автору принадлежит идея выполнения данного исследования. Автор непосредственно участвовал в процессе обследования, консервативного и оперативного лечения пациентов, включая методики интраоперационной биопсии печени с оценкой гистологической активности R.G. Knodell и соавт., и иммуногистохимического исследования ткани печени и желчного пузыря на содержание вирусных маркеров, включая изготовление замороженных гистологических срезов, оценку результатов иммуногистохимической реакции. Проводил сбор, обработку и анализ научного материала для диссертационной работы.
Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования представлены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург - 2008), на заседании кафедры хирургии им.Н.Д.Монастырского и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.
Реализация работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность инфекционного и хирургического отделений ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» и хирургических отделений ГУЗ «Городская Александровская больница» г.Санкт-Петербурга. Они используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО на циклах тематического усовершенствования.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками. В списке литературы приведены 186 источников, из которых 67 иностранных авторов.
Клинические проявления хронического холецистита у пациентов с хроническим вирусным гепатитом
В качестве лабораторных методов диагностики у больных с ЖКБ на фоне хронического вирусного гепатита применяются общеклинические исследования анализов крови и мочи, биохимическое исследование крови, также проводится индикация специфических маркеров гепатита. В общеклиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, интенсивность которого зависит от выраженности воспалительных явлений в печени и желчевыводящих путях. Кроме этого, у пациентов с хроническими активными формами вирусного гепатита в цирротической стадии можно выявить умеренную анемию и тромбоцитопению, обусловленные проявлениями гиперспленизма. При исследовании мочи определяют наличие желчных пигментов, в случае развития у пациентов геморрагического синдрома возможна микрогематурия. Основную роль у данной группы пациентов приобретают энзимные тесты, показатели обмена билирубина, коагулограмма, исследование белкового состава крови, коллоидно-осадочные пробы для оценки функционального состояния печени. Энзимные тесты - это высокочувствительные индикаторы цитолиза гепатоцитов, поэтому они являются своего рода маркерами цитолитического синдрома. Определение активности аланинаминотрасферазы (АлАТ) характеризуют как "беспункционную биопсию печени" (Дунаевский О.А., 1993; Логинов А.С. и др., 1996; Соринсон С.Н., 1999; Kage М. et al., 1997). При поражениях печени более информативным является определение активности аланинаминотрасферазы (АлАТ), степень повышения аспартатаминотрансферазы (АсАТ) обычно несколько меньшая. Это объясняется тем, что АлАТ - чисто цитоплазматический фермент, содержащийся исключительно в гиалоплазме гепатоцитов, а АсАТ включает изоэнзим, локализующийся в митохондриях. Поэтому при цитолитическом процессе у больных с патологией печени преобладает "вымывание" АлАТ.
Обмен билирубина представляет сложный многоэтапный процесс, направленный на его связывание и выделение. При накоплении в организме билирубин, благодаря своей высокой липофильности, легко проникает в ткани, особенно в ЦНС, и оказывает выраженное токсическое действие (Бояджиян Х.П. и др., 1992), В случаях паренхиматозной и обтурационной желтух в плазме крови повышается уровень общего билирубина как за счет свободной, так и за счет связанной фракций. Объясняется это нарушениями внутрипеченочного метаболизма желчных пигментов: захвата, конъюгации и экскреции билирубина клетками печени. Однако если при печеночно-клеточной желтухе содержание билирубина увеличивается из-за нарушения структурно-функциональных свойств гепатоцитов и отека соединительной ткани печени, создающего условия для перехода содержимого желчи через расширенные промежутки между морфологически измененными ("сморщенными") клетками печени в кровь, то при механической желтухе -вследствие резко возросшего давления внутри желчных ходов, когда желчь как бы "прорывается" в плазму крови через области примыкания друг к другу паренхиматозных клеток (Колб В.Г. и Камышников B.C., 1993).
При преобладании холестатического синдрома ХГ наиболее значимыми составляющими тяжести состояния являются степень билирубинемии и уровень повышения маркеров холестаза (щелочефосфотаза, у-глютамилтранспептидаза, 5-нуклеотидаза), а из клинических - зуд кожи, диспепсические проявления (V.Desmet и соавт., 1994).
Для суждения о выраженности холестатического синдрома в крови больных определяют активность щелочной фосфатазы (ЩФ), у-глютамилтранспептидазы (ГГТП), и 5-нуклеотидазы (5-НУК). Все перечисленные ферменты "встроены" в мембраны клеток желчных ходов и эпителия синусоидов, поэтому при холестазе легко обнаруживаются в крови. Особенно велико значение исследования ГГТП в связи с тем, что этот энзим, будучи органоспецифичным для желчных путей, при экскреторно-билиарных нарушениях в больших количествах переходит в кровь.
Подавление белоксинтезирующей функции печени при гепатите, а также интоксикация, связанная с воспалительными изменениями в желчевыводящих путях, приводят к гипопротеинемии. В основном отмечается абсолютная гипоальбуминемия. Явления диспротеинемии, как правило, связаны с относительным увеличением фракций а- и у-глобулинов. Содержание а-глобулинов увеличивается в связи активным воспалительным процессом в паренхиме печени, желчном пузыре и желчных протоках, так как эти белки относятся к реактантам острой фазы. Основную массу у-глобулинов составляют протеины, обладающие функциональными свойствами антител (иммуноглобулины A, G и М). Поэтому их концентрация в плазме крови возрастает при вирусных гепатитах и обострении ЖКБ. Возможно увеличение концентрации фракции у-глобулинов у больных с обтурационной желтухой и цирротическим процессом в ткани печени. Учитывая вышеизложенное, закономерным является и снижение альбумино -глобулинового соотношения (Спевакова Г.К., 1983). Характер и выраженность диспротеинемии сказывается на результатах коллоидно-осадочных проб. Главной причиной, обусловливающей увеличение показателей тимоловой и сулемовой проб, является повреждение паренхимы печени, что наблюдается у пациентов с обострением ЖКБ на фоне обострения вирусного гепатита.
Проявления геморрагического синдрома нередко выявляются при активном течении вирусного процесса в печени, что находит свое подтверждение в характерных сдвигах на коагулограмме (Антонова Т.В., 1980). Они связаны с угнетением белоксинтезирующей функции печени, которая ответственна за синтез 11 белковых факторов свертывания крови. Печень также отвечает за частичное поглощение из крови этих факторов. Вследствие ее поражения наступает дефицит факторов свертываемости крови. Это может быть оценено измерением отдельных факторов или определением взаимодействия нескольких. Протромбиновое время — наиболее удобный метод оценки данных аспектов синтетической функции печени. Оно отражает скорость превращения протромбина в тромбин, который необходим для полимеризации фибриногена в фибрин. Если гипоальбуминемия отражает хронизацию печеночной дисфункции, то увеличение протромбинового времени может служить маркером тяжести острой дисфункции печени. Кроме того, необходимо отметить сопутствующую тромбоцитопению при хронической патологии печени.
Особенности лечебной тактики желчнокаменной болезни на фоне хронического вирусного гепатита
Основу работы составили результаты обследования 373 пациентов, поступивших в СПб ГУЗ "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" (291 чел.), и в приемный покой ГУЗ "Городская Александровская больница" (82 чел.) за 2000-2007г. По ходу исследования все пациенты были распределены по группам. Группа с изолированным вирусным гепатитом — 201 пациент, с холециститом — 127, здоровых волонтеров - 20, умерших- 25 (табл.1, 2).
В группу из 201 пациента, изолированных вирусным гепатитом, вошли 30 пациентов, которые поступили в хирургический стационар с подозрением на острый холецистит в экстренном порядке с отсутствовавшим явным эпидемиологическим анамнезом. По ходу обследования диагноз острого холецистита был исключен, пациенты находились на лечении у терапевта и инфекциониста, однако эхографическая картина печени и внепеченочных желчных путей указывала на воспалительный процесс в желчном пузыре. В связи с этим дополнительная программа обследования включала в себя исследование печени (динамическая трансабдоминальная сонография, иммуноферментный анализ сыворотки крови), что позволило верифицировать острый вирусный гепатит в преджелтушной фазе. В дальнейшем пациентам с острым вирусным гепатитом (ОВГ) и острым холециститом с целью выявления характерных ультразвуковых симптомов ОВГ проводилось углубленное ультразвуковое исследование.
В этой группе (201 пациент) у 66 (32,8%) пациентов определялась легкая степень, у 129 (64,1 %) - средняя степень и у 6 (2,9%) - высокая степень тяжести вирусного гепатита. При определении степени тяжести острого вирусного гепатита были учтены критерии (клинические лабораторные) и основной симптомокомплекс (астено-вегетативный, холестатический, цитолитический синдром). Таблица 1.
Возраст больных составил от 18 до 62 лет, в среднем 39±23,4 лет. Мужчин было 104. Контрольную группу составили 20 здоровых волонтеров, которым также проведено углубленное УЗИ брюшной полости и серологическое исследование.
Вторую группу составили 127 пациентов, из них 30 пациентов с острым холециститом и клиникой желтухи различного генеза (оперированы 7) и 97 - с хроническим холециститом (оперированы все).
У 97 пациентов с хроническим холециститом произведена лапароскопическая холецистэктомия и интраоперационная биопсия печени (у 45 больных пункционная, у 42 - щипковая методика биопсии). Эти больные по результатам комплексного обследования были разделены на 3 подгруппы. У 30 (29,7%) пациентов первой подгруппы на фоне желчнокаменной болезни имелся верифицированный хронический вирусный гепатит В и С различных сроков давности. Мужчин было 6 (22,2%), женщин 24 (77,7%).
У 35 (37,2% ) пациентов второй подгруппы с ЖКБ имелся неверифицированный хронический гепатит, из них мужчин - 6(17,1%), женщин - 29(82,8%).
Среди 32 (34,0%) пациентов третьей подгруппы при поступлении в стационар сопутствующей патологии со стороны печени не выявлено, отсутствовали анамнестические и документированные данные о возможном ранее перенесении больным гепатита. Из них мужчин 4 (17,0%), женщин - 28 (82,9%). Среди оперированных пациентов 81 (82,9%), женщина, средний возраст- 47,9±13,9лет. В контрольную группу вошло 25 умерших. Из них 6 пациентов умерло от тяжелой черепно-мозговой травмы и 19 пациентов от острого нарушения мозгового кровообращения. Группу формировали из тех, у кого были отрицательные маркеры на вирусный гепатит В и С, биохимические показатели в пределах нормы и отсутствовала ЖКБ. Схема дизайна исследования представлена на рисунке 1.
Умершие Оперированы Консервативное лечеие Верифицированный гепатит Миниинвазивные пособия Неверифицированный гепатит Верифицированный гепатит ЖКБ без данных о гепатите Не верифицированный гепатит Оперированы все проведение гистологических и иммуногистохимических исследований Рис. і. Схема дизайна исследования 2.2 Методы исследования Все пациенты проходили комплексное обследование в условиях стационара. Пациенты, оперированные в плановом порядке, поступили с результатами обследования в поликлинике.
Наряду с общепринятым клиническим обследованием, включающим в себе анализ жалоб, данных анамнеза, общего статуса, местных изменений и показателей гомеостаза, проводились стандартные лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимия крови, серологические исследования), а также инструментальные методы.
Исследования проводились в динамике: при поступлении в стационар, во время нахождения в стационаре и при выписке.
Для исследования клинического и биохимического анализа крови был использован автоматический гематологический анализатор CELL — DYN 3700 фирмы Abbott (USA).
Оценку тяжести холестатического синдрома проводили с использованием показателей общего билирубина и его фракций (прямого, связанного), гаммаглютамилтранслелтидазы (ГГТП) и 5-нуклеотидазы (5 НУК), щелочной фосфатазы. Для оценки тяжести цитолитического синдрома определяли уровень общего белка, альбумина и его фракции, протромбиновый индекс фибриногена, активность аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), а-амилазы, щелочной фосфатазы.
Всем пациентам исследовали уровень мочевины и креатинина. Биохимические исследования проводили в условиях клинической и биохимической лаборатории на диагностической системе AEROSET фирмы TOSIBA (Япония). Серологическая диагностика проведена методом имму но ферментного анализа (ИФА), включая его микромодификацию. Использовались тест -наборы III поколения ЗАО «Вектор-Бест» для диагностики вирусных гепатитов. Окончательная стратификация тяжести острого и хронического гепатита проводилась с учетом комплексного обследования, использованием классификации классификаций ХГ, принятой в 1994 г. (V.Desmet и соавт., 1994) в Лос-Анджелесе (США) международной группой экспертов по изучению болезней печени. Инструментальная диагностика Всем пациентам в приемном отделении проводилась электрокардиография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полостей и фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС).
Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась по общепринятой методике с помощью аппаратов фирмы Olympus. С целью дифференциальной диагностики сочетания изолированного хронического холецистита и гепатита использовалась трансабдоминальная сонография верхнего этажа брюшной полости, выполняемая при поступлении больного, в ходе лечения и при выписке его из стационара. Ультразвуковое исследование проводилось с использованием конвексного датчика 3,5 - 5 МГц в В-режиме серой шкалы, натощак с помощью ультразвукового аппарата Aloka SSD -1100 (Япония). Подготовка пациента стандартна. Сонография проводилась в положении обследуемого на спине, на левом боку с установкой датчика в эпигастральной, околопупочной области, правом подреберье с переходом на правую поясничную область вдоль вертикальной оси с последующим смещением датчика в эпигастрии.
Иммуногистохимическое исследование печени и желчного пузыря у пациентов с жкб
Анализ 348 историй болезни больных, поступивших в ГУЗ "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" и ГУЗ "Городской Александровской больницы №17" г. Санкт-Петербурга за период 2000-2007года, позволил выявить ряд особенностей течения ОХ на фоне перенесенного ранее гепатита. Пациенты с диагнозом и клиническими симптомами острого холецистита поступали в хирургическое отделение (всего 46 человек). У 30 из них, имевших в анамнезе факт перенесенного вирусного гепатита по результатам УЗИ и данным клиники, выявлены изменения, характерные для острого холецистита, у 9 (30,0%) больных в дальнейшем при дополнительном исследовании (ИФА) были выявлены маркеры вирусного гепатита. Эти пациенты были консультированы инфекционистом. У 21 больного с клиникой острого холецистита, госпитализированного в Александровскую больницу, ИФА не подтвердил наличие маркеров гепатита, несмотря на анамнестические документированные данные. Дальнейшее ИГХ исследование стенки ЖП у 4 оперированных подтвердило наличие маркеров гепатита В и С.
У остальных 16 человек, поступивших с клиникой ОХ, диагноз был подтвержден по данным УЗИ, но в ходе лечения и дополнительного обследования диагноз холецистита снят, подтверждено наличие острого гепатита у 9 человек и обострение ХГ у 7 человек. Пациенты в дальнейшем были переведены в инфекционный стационар.
В стационаре ГУЗ "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" у 201 пациента, пролеченного по поводу острого гепатита В и С, имел место сопутствующий диагноз острого холецистита или обострения хронического холецистита. Эти диагнозы основывались на результатах УЗИ. Данным пациентам в протокол лечения включали антибактериальные средства.
В связи тем, что в литературе отмечались единичные (Галкина Я.А., Пыков М.И. и др., 2001) публикации о трудностях дифференциальной диагностики острого живота и острого гепатита с использованием сонографии, и данными ложноположительных заключений УЗИ о наличии острого холецистита по документам Александровской больницы, мы провели целенаправленное УЗИ пациентов с острым холециститом, хроническим холециститом (ЖКБ) с сопутствующим хроническим гепатитом, а также острым гепатитом.
Необходимость использования УЗИ в качестве метода дифференциальной диагностики обусловлена отсутствием возможности проведения раннего скрининга и получения результатов ИФА в ближайшие дни после госпитализации пациента. В условиях приемного отделения стационара именно УЗИ остается основным методом верификации состояния печени и внепеченочных желчных путей.
Задачей исследования явилось решение вопроса о том, насколько ультразвуковая картина острого холецистита симулирует острый вирусный гепатит, и наоборот. В связи с этим основное внимание при УЗИ было уделено оценке состояния печени (размеры, ультраструктура), желчевыводящих путей, клетчаточных пространств гепатопанкреатодуоденальной зоны. Результаты сопоставлялись с данными осмотра, жалобами, результатами лабораторных исследований.
В момент поступления в стационар у всех пациентов с активным гепатитом, острым холециститом и обострением хронического холецистита при проведении ультразвукового исследования печени и брюшной полости был выявлен ультразвуковой симптом изменения размера желчного пузыря и его стенки, который явился основанием для ложноположительных заключений о наличии острого холецистита. У пациентов как с клиникой острого гепатита, так и острого холецистита отсутствовал явный эпидемиологический анамнез, но заболевание начиналось остро, сопровождалось повышением температуры, появлением симптомов интоксикации в виде слабости, снижения аппетита, тошноты и рвоты. Имели место характерные боли в правой половине живота, у ряда пациентов — приступообразного характера и неопределенной локализации. Это общеизвестное разнообразие клинических проявлений преджелтушной фазы острого вирусного гепатита (Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф., 1990). Данные симптомы характерны и для острого холецистита. До получения результатов серологического исследования 16 пациентов с ОВГ ошибочно были размещены на отделения хирургии и гастроэнтерологии. Далее эти же пациенты были осмотрены совместно хирургом и инфекционистом и переведены в инфекционные отделения.
Изменение стенки желчного пузыря является наиболее важным эхографическим признаком при констатации патологии желчного пузыря. У пациентов с патологией печени (гепатитом) также имел место отек стенки пузыря; при выраженном отеке происходит утолщение стенки от 3-4 мм до 6-25 мм и более. В дальнейших исследованиях на данный симптом обращалось особое внимание в плане дифференциальной диагностики. Этот симптом при ОВГ и остром холецистите изменяется в динамике и прямо коррелирует с тяжестью процесса и степенью ответа организма на проводимое консервативное лечение. В ходе дополнительного обследования (иммуноферментный анализ) у всех из 221 пациента подтвержден диагноз острого вирусного гепатита В или В и С. Также во время обследования были выявлены симптомы, характерные только для острого вирусного гепатита. Результаты исследования представлены в таблице 15.
Лечебная тактика у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне хронического гепатита
В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости желчнокаменной болезнью. По данным National Institutes of Heaith (1992) желчнокаменной болезнью страдает 10-15% взрослого населения. На территории Российской Федерации примерно 1 млн. человек в год обращается по поводу желчнокаменной болезни. Подавляющее количество больных ЖКБ находятся в возрасте старше 55 лет, из них более 80% -женщины (Бударин В.Н и соавт., 1999; Мясников А.Д.и соавт., 2000; Яхонтова О.И. и соавт., 2002; Нечай А.И., 2006;. Grerm J.D. et al., 1990; Putunsen-Himmer G., 1992).
Особую актуальность это приобретает на фоне резкого ухудшения медико-социального уровня жизни населения, распространения наркомании, алкоголизма, роста заболеваемости вирусными гепатитами (Онищенко Г.Г., 2000). Чрезвычайно важными представляются сведения о том, что хронические гепатиты осложняются ЖКБ в 24,1 % случаев (Морозова О.М., 1991). При вирусных гепатитах в патологический процесс, наряду с паренхимой печени, закономерно вовлекаются желчевыводящие пути, что обусловлено единым анатомо-физиологическим строением органа. По данным А.Ф. Подлевского и соавтр. (1988), связь между перенесенным ВГ и поражением желчных путей установлена у 15 - 20 % больных. Представляет интерес возможная индукция развития ЖКБ на фоне вирусной инвазии гепатитом В и С, с последующим развитием воспалительного процесса в желчном пузыре. Работы по уточнению данной гипотезы в настоящее время не представлены. С другой стороны, вопросы лечебной тактики у пациентов с ЖКБ на фоне острого или перенесенного сыворточного гепатита актуальны в связи с профилактикой и лечением постхолецистэктомического синдрома.
Вопросы дифференциальной диагностики патологии печени и желчных путей при остром процессе определяются близостью изменений гепатопанкреатодуоденальной зоны. Оказалось, что общепринятые в клинике методики либо громоздки, либо недостаточно чувствительны, либо недосточно специфичны. Внедрение молекулярно-биологических методов диагностики, накопившиеся новые данные, позволившие выделить множество генотипов и субтипов HCV, мутантные штаммы HBV, затрудняют подтверждение вирусной этиологии гепатита с использованием серологических методов исследования (Виноградова Е.Н.,1997; Евдокимова Е.Ю., 2004; Карпов СЮ. и соавт., 2006). Возможность гистологической этиологической диагностики ХГ-В и С многими исследователями подвергается сомнению или отрицается (Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., 1999; Рахманова А.Г. и соавт., 2005; Malhotra V. et al., 2000).
Существуют работы, в которых иммунногистохимическим методом верификацирован вирусный гепатит в тканях (Мансуров Х.Х., Мироджов Г.К., Салиев Ф.Ш.,1980). Это диктует изучение особенности дифференциальной диагностики острого гепатита и хронического вирусного гепатита в сочетании с ЖКБ и без, с применением неинвазивных методов (УЗИ) и иммуногистохимии.
Цель нашего исследования - оценить диагностическую значимость (информативность, роль) ультразвукового исследования и диагностические возможности гистологической и иммуногистохимической оценки паренхимы печени и стенки желчного пузыря в выявлении вирусной инвазии печени при сочетании с желчнокаменной болезни.
Для достижения цели были поставлены задачи и работа выполнена в два этапа. На первом этапе работы реализованы следующие задачи: выявлена частота маркеров вирусного гепатита у пациентов с желчнокаменной болезнью и при сочетании ЖКБ с верифицированным и неверифицированным хроническим гепатитом. Также определены критерии дифференциальной диагностики вирусного гепатита по данным ультразвукового исследования. На втором этапе исследования проводилось изучение дифференциальной семиотики острого холецистита с острым гепатитом, а также апробировался алгоритм лечебной тактики с учетом данных о верификации острого и хронического гепатита у пациентов с ЖКБ.
Для определения частоты маркеров вирусного гепатита у пациентов с желчнокаменной болезнью и при сочетании ЖКБ с верифицированным и неверифицированным хроническим гепатитом проведены исследования. У этих 127 пациентов методом иммуноферментного анализа выявлены антитела или антигены на вирусный гепатит В и С.
Полученные результаты иммуноферментного анализа показали малую информативность метода в диагностике вирусного гепатита В и С в отдаленном периоде после эпизода гепатита. Как в группе с верифицированным гепатитом, в которой ранее всех были выявлены маркеры на вирусный гепатит В и С, так и в группе с подозрением на гепатит у поступивших в стационар через 5-10 лет после вероятного эпизода инфицирования, чувствительность выявления антител и антигенов вирусов невелика и не превышает по разным маркерам 50%. В силу этого отрицательные результаты типирования у пациентов 3 подгруппы (с ЖКБ) не позволяют окончательно исключить вероятность инфицирования вирусом гепатита, что требует дополнительных исследований. В группе пациентов с острым гепатитом получены результаты, не выходящие за рамки среднестатистических показателей.
Далее всех (1-3 подгруппы) пациентов, включенных в исследование и имеющих клинику гепатита, стратифицировали по тяжести гепатита и преобладающему синдрому. При этом оценка включала критерии клиники и результаты биохимии и серологии. Были выделены ведущие синдромы (холестатический, цитолитический, аутоиммунный) и степень их выраженности.
Выявлен комплекс симптомов практически у всех пациентов, в группе с хроническим гепатитом показатели цитолитического синдрома не превышали верхних границ условной нормы. Среди пациентов с острым холециститом, имеющих признаки желтухи (холестаза), дифференцировать причину желтухи на основании этих методов не удается, коме того в 8 случаях имело место сочетание паренхиматозной желтухи вирусного генеза с механической желтухой.
Таким образом, полученные результаты обосновывают необходимость углубленного изучения морфологии паренхимы печени, которая считается «золотым стандартом».
Оценка биоптатов печени, помимо общепринятых критериев оценки методик, включала определение индекса гистологической активности (ИГА) хронических гепатитов по R.G. Knodell и соавт (1981).
По данным гистологического исследования биоптата печени изменения различной степени, характерные для гепатита, выявлены у 99,8% пациентов с ЖКБ. Сравнение ИГА и степени тяжести гепатита у пациентов с желчнокаменной болезнью с первой по третью подгруппы показывает, что у пациентов в первой подгруппе, где сочеталась желчнокаменная болезнь с хроническим вирусным гепатитом, из 30 пациентов в 8 случаях (26,5%) выявлен хронический гепатит с минимальной активностью, в 14 случаях (46,6%) - хронический гепатит со слабовыраженной активностью и в остальных 8 (26,6%) - хронический гепатит с умеренной активностью. При этом гистологическая активность хронического гепатита по Кноделлю выше при сочетании желчнокаменной болезни с хроническим вирусным гепатитом (1 подгруппа).
