Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Эпидемиология ХЗВНК и особенности лечения варикозной болезни в амбулаторных условиях (обзор литературы) . 13
1.1 Эпидемиология ХЗВНК в месте проведения исследования в сравнении с другими регионами РФ и мира. 13
1.2 Лечебная тактика при варикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторных условиях . 33
ГЛАВА II. Общая характеристика больных, материалы и методы исследований, способы хирургического лечения . 41
2.1 Характеристика клинического материала 41
2.1.1 Критерии отбора на хирургическое лечение в амбулаторных условиях 43
2.1.2 Типы расположения БПВ относительно поверхностной фасции на бедре. 47
2.2 Методы исследования 55
2.2.1 Ультразвуковое ангиосканирование с представленим его результатов в формализованном виде. 55
2.3 Современные методики устранения рефлюкса по магистральным подкожным венам - 60
2.3.1 Эндовенозная лазерная облитерация 61
2.3.2. Стволовая катетерная эхоконтролируемая склероолитерация 63
2.3.3 Комбинированная флебэктомия. 64
ГЛАВА III. Оптимизация лечебной тактики при варикозной болезни в амбулаторных условиях - 66.
3.1 Хирургическая тактика при различных типах взаимоотношений БПВ и поверхностной фасции на бедре- 66
3.2 Проведение эндовенозной лазерной облитерации 73
3.3 Проведение катетерной эхоконтролируемои склерооблитерации. - 81
3.4 Проведение комбинированной флебэктомии. 82
ГЛАВА IV. Оценка ближайших и отдалённых результатов лечебной тактики при варикозной болезни в амбулаторных условиях . 84
4.1 Особенности течения раннего послеоперационного периода. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений 84.
4.2 Отдалённые результаты хирургического лечения варикозной болезни с учётом применения современных методик в условиях амбулаторной практики - 90
4.2.1 Результаты использования эндовенозной ла зерной облитерации- 90.
4.2.2 Результаты использования эхоконтролируемои катетерной склерооблитерации 94.
4.2.3 Результаты использования комбинированной флебэктомии. 96
Заключение 99
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Использованная литература 104
- Лечебная тактика при варикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторных условиях
- Современные методики устранения рефлюкса по магистральным подкожным венам
- Проведение эндовенозной лазерной облитерации
- Отдалённые результаты хирургического лечения варикозной болезни с учётом применения современных методик в условиях амбулаторной практики
Введение к работе
Актуальность темы
Варикозное расширение вен нижних конечностей является одной из наиболее распространённых форм сосудистой патологии. До 25% населения развитых стран страдают этим заболеванием (Савельев B.C., 2001, Шевченко Ю.Л., 2005, Bergan J.J., 2007).
По-прежнему основным методом лечения варикозной болезни вен нижних конечностей является хирургическое вмешательство. Однако, по некоторым данным в России, из всех больных, страдающих этим заболеванием, оперируется не более 6-7% (Савельев B.C., 2001). Одна из причин этого состоит в том, что пациенты зачастую боятся операции и наркоза, поэтому многие из них обращаются за врачебной помощью поздно, когда имеются выраженные функциональные и морфологические нарушения.
В последнее время во всём мире значительно возрос интерес к амбулаторной хирургии вообще и амбулаторной флебологии в частности. Амбулаторная хирургия имеет свои специфические особенности, а в ряде случаев и преимущества перед «стационарной». Однако, она ещё далека от совершенства и нуждается в детальной и планомерной оптимизации.
Бурное развитие флебологии в 20 веке способствовали развитию и внедрению в хирургическую практику физических факторов альтерации вены с целью облитерации её просвета. Изначально эти методики были ориентированы на амбулаторное хирургическое звено. Все малоинвазивные методы устранения рефлюкса, в том числе эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) и эхоконтролируемая катетерная склерооблитерация (ЭККС) могут вызвать определённый процент реканализаций и рецидивов в послеоперационном периоде. Безусловно, правильная хирургическая тактика, опирающаяся на знаниях путей распространения патологических рефлюксов при различных типах расположения большой подкожной вены (БПВ), поможет избежать возникновения рецидивов не только в этой, но и других венозных бассейнах. Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы, а проведение исследований в указанном направлении позволит
оптимизировать лечебную тактику в амбулаторных условиях, что очень важно для всех регионов России.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных варикозной болезнью с учетом анатомических особенностей варикозной трансформации вен и применения современных технологий на амбулаторном уровне.
Задачи:
Установить распространенность варикозной болезни вен нижних конечностей в регионе проведения исследования (полуостров Камчатка) и сравнить с эпидемиологическими данными для других регионов.
Установить распространенность различных типов анатомических взаимоотношений большой подкожной вены с поверхностной фасцией на бедре.
Выявить связь между регрессионными типами анатомических взаимоотношений большой подкожной вены с поверхностной фасцией на бедре и частотой развитием варикозной болезни.
На основании изучения клинической картины и данных ультразвукового ангиосканирования определить тактические подходы к хирургической коррекции патологических рефлюксов крови с учетом анатомического расположения большой подкожной вены.
Выработать оптимальную лечебную тактику в амбулаторных условиях в зависимости от анатомического расположения большой подкожной вены, определив в ней место комбинированной флебэктомии, эндовенозной лазерной облитерации и стволовой эхоконтролируемой склеротерапии.
Научная новизна.
Впервые дана сравнительная оценка распространенности варикозной болезни вен нижних конечностей у жителей одного из самых отдаленных регионов РФ - полуострова Камчатка.
Установлена распространенность различных типов анатомических взаимоотношений большой подкожной вены с поверхностной фасцией на бедре в норме и при варикозной болезни вен нижних конечностей.
Показано, что редукционные типы взаимоотношений большой подкожной вены с поверхностной фасцией предрасполагают к развитию варикозной трансформации.
Выработаны оптимальные подходы к малоинвазивному хирургическому лечению при разных типах расположения БПВ относительно фасциального футляра.
Показано, что при соблюдении показаний, эндовенозная лазерная облитерация является альтернативой комбинированной флебэктомии и методом выбора для устранения рефлюкса по БПВ в амбулаторных условиях.
Установлено, что эхоконтролируемая катетерная склерооблитерация не имеет преимуществ перед эндовенозной лазерной облитерацией и в настоящее время может быть методом выбора устранения магистрального рефлюкса в амбулаторных условиях в особых ситуациях.
Практическая значимость.
На разных группах пациентов произведена оценка распространенности варикозной болезни вен нижних конечностей. Полученные результаты сравнены с аналогичными данными, полученными в различных регионах РФ и мира. На основе полученных результатов определено, что распространенность хронических заболеваний вен нижних конечностей (ХЗВНК), в том числе запущенных и осложненных форм в исследуемом регионе не отличается от других регионов РФ и мира. Соответственно, полученные в исследовании результаты возможно экстраполировать на общую популяцию в РФ и развитых странах.
На основании ультразвукового ангиосканирования определены анатомические особенности взаимоотношений поверхностной фасции и большой подкожной на бедре. Показано, что редукционные типы этих взаиморасположений могут предрасполагать к развитию варикозной болезни.
Выработана оптимальная хирургическая тактика при редукционных типах расположения БПВ относительно поверхностной фасции на бедре.
На основании анализа результатов применения разных способов устранения патологического рефлюкса по большой подкожной вене (комбинированная флебэктомия, эндовенозная лазерная облитерация и стволовая эхоконтролируемая склеротерапия), определены оптимально подходящие к амбулаторным условиям методы. Выработана схема обследования и лечения пациентов с варикозной болезнью в амбулаторных условиях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Распространенность хронических заболеваний вен нижних конечностей в исследуемом регионе не отличается от других регионов РФ и мира.
Встречаемость редукционных типов анатомических взаимоотношений большой подкожной вены с поверхностной фасцией на бедре у лиц, имеющих признаки варикозной трансформации поверхностных вен значимо выше, чем у людей, не имеющих признаков ХЗВНК.
Предоперационная разметка больной конечности при варикозной болезни должна обязательно включать определение типа расположения БПВ относительно её фасциального футляра.
При регрессионных типах расположения БПВ относительно фасции методом устранения расширенного магистрального притока БПВ является мини флебэктомия.
В амбулаторных условиях при прочих равных условиях целесообразно использовать метод ЭВЛО. Этот метод, при соблюдении показаний, обеспечивает эффективность, близкую к комбинированной флебэктомии. При этом от последней его выгодно отличает низкая хирургическая агрессия и абсолютная «амбулаторность» метода.
Апробация и реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в клиническую практику НМХЦ им. Н.И.Пирогова и лечебных учреждений стационарного и амбулаторного звена
Камчатского края. Материалы диссертации доложены на VII научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России (Москва, 2008), 14 всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008), 3 съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2009), VIII научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России с международным участием (Москва, 2010). По теме диссертации опубликованы 9 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования вошли в опубликованную в 2010 г. монографию «Лазерная хирургия варикозной болезни».
Объём и структура диссертации.
Диссертация выполнена на 120 листах машинописного текста и состоит из четырёх глав (включая обзор литературы и результатов собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 35 рисунками. Указатель литературы представлен 106 отечественными и иностранными источниками.
Лечебная тактика при варикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторных условиях
Под хирургическим лечением варикозного расширения вен нижних конечностей в амбулаторных условиях следует понимать комплекс мероприятий, состоящий из приёма пациентов в амбулаторном медицинском учреждении, их специальном отборе для выполнении хирургического вмешательства с последующим наблюдением в течение необходимого для этого периода времени.В создании алгоритма работы центров амбулаторной хирургии, в том числе и флебологических центров в России и за рубежом используется терминология, одобренная Международной ассоциацией амбулаторной хирургии (Inernational Association for Ambulatory Surgery - IAAS) [44]. Использование единой унифицированной терминологии позволяет стандартизировать подходы к организации хирургической в том числе, флебологической помощи в амбула-торно-поликлиническом звене. Это очень важно, учитывая реальное сосуществование разных организационно-правовых форм организации амбулаторных хирургических центров, как по уровню материальной оснащенности, так и штатной укомплектованности специалистами. Эта терминология приведена в таблице 7.
Существует целый ряд преимуществ хирургического лечения в стациона ре одного дня. Эти преимущества имеют высокий приоритет, как для конкретного больного, так и для системы здравоохранения в целом. В частности, больные, оперируемые в амбулаторном порядке, имеют гораздо меньший риск приобретения послеоперационных инфекционных осложнений, так как в амбулаторном звене отсутствует проблема госпитальной инфекции. Уровень всех прочих осложнений амбулаторных хирургических вмешательств значительно ниже, чем в стационаре, а смертность казуистически редка. Учитывая что амбулаторные пациенты никогда не находятся вместе с тяжелыми больными, отвлекающими на себя внимание медперсонала, они имеют возможность получить больше индивидуального внимания лечащего врача. Количество выполненных в амбулаторных хирургических центрах манипуляций и оперативных вмеша тельств в разных странах колеблется от 10% (Польша) до 90% (США и Канада) [44]. В России центры амбулаторной хирургии получили распространение только в последние 15-20 лет и, в основном, в крупных региональных центрах.
Развитие хирургических стационаров одного дня в составе флебологиче-ских центров повысит эффективность всей системы здравоохранения прежде всего за счет увеличения потока больных, улучшения.хирургического планирования, уменьшения-штатов и госпитальных издержек. Расширение спектра показаний к операциям, выполняемых в условиях хирургических стационаров одного дня, зачастую требует изменений в менталитете руководителей учреждений здравоохранения, не говоря уже о практикующих хирургах. Иногда это требует даже изменений в национальной политике, таких, например, как внесение поправок к медико-экономическим стандартам или введения новых врачебных специальностей, например, хирурга-флеболога. Методы, используемые в хирургических стационарах одного дня, в комбинации с современными технологиями визуализации, требуют от хирурга совершенно новых навыков. В частности, использование эндовенозной лазерной облитерации немыслимо без грамотного ультразвукового сопровождения. Это накладывает свой отпечаток на подготовку хирурга, который планирует использовать такие методы лечения в своей практике.Основы современной амбулаторной хирургии заложил James Nicoll (1864-1921), работавший в начале XX века в Глазго (Шотландия). В 1909 году он опубликовал работу, в которой был обобщен опыт более 7000 амбулаторных вмешательств за период в 10 лет [83]. Однако, в силу инертности мышления врачей того времени, а также прочих обстоятельств его пример не оказал должного влияния на развитие амбулаторной хирургии в первой половине прошлого столетия. К концу XX века ситуация постепенно начала меняться и за последние 20 лет мы стали свидетелями бурного развития амбулаторной хирургии. Это обусловлено двумя обстоятельствами: появлением новых безопасных методов анестезии и развитием новой хирургической техники. В настоящее время амбулаторная хирургия это высококачественная, безопасная и экономически выгодная- организационная форма лечения, в высшей степени удовлетворяющая как пациентов, так и саму сферу здравоохранения.
Современное хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторных условиях началось с появления современных методов склерооблитерации. Справедливо будет начать отсчёт этого этапа с появления в 1946 г. натрия тетрадецилсульфата - первого реально безопасного препарата, лишенного многих побочных действий. Становление компрессионной склеротерапии во многом обязано работам известного ирландского флеболога профессора W.G.Fegan, определившего в шестидесятых годах XX столетия основные принципы этого метода. Появившись в Европе, метод быстро пришёл и в Россию. Интересно отметить, что поскольку в России лечением варикозной болезни традиционно занимаются хирурги, то в отличии от стран Запада, где флебологи часто выходят из терапевтов, врачей общей практики, дерматологов и т.п., метод склеротерапии приживался достаточно тяжело. Уже в самом начале склеротерапия не оправдала надежд, которые на неё возлагались. Число ре-канализаций, после проведенной склеротерапии, практически обрекало пациента на обязательные повторные склеротерапии тех же венозных сегментов с интервалами от нескольких месяцев до нескольких лет. Такой подход, как, например, к аппендициту, «прооперировал и забыл», в данной ситуации оказался неприемлемым. Большая доля реканализаций и, как следствие, рецидивов, толкнули отечественную хирургическую общественность выступить против этого метода. Против него выступало и подавляющее большинство ведущих хирургов страны, хотя они и описывали его практически во всех монографиях того времени. Метод продолжал существовать в «полуподпольном» состоянии до конца 1980-х годов. Настоящий бум начался с распадом Советского Союза, когда в страну валом хлынули самые разнообразные иностранные методики. Не поддающееся теперь подсчёту число частных медицинских центров и просто врачей увидели в этом методе возможность лёгкого заработка. Нет ничего уди
Современные методики устранения рефлюкса по магистральным подкожным венам
При хирургическом устранении рефлюкса по БПВ должен быть установлен не только источник, но и пути его патологического распространения. Несомненно, разная протяженность рефлюкса по сегментам БПВ, предрасполагает к разным объёмам вмешательства. В условиях амбулаторной хирургической службы применялись следующие методы устранения рефлюкса по стволу БПВ: S ЭВЛО в комбинации с операцией Троянова-Тренделенбурга S ЭВЛО без комбинации с операцией Троянова-Тренделенбурга S Эхоконтролируемая катетерная склерооблитерация S Комбинированная флебэктомия Варикозно расширенные притоки устранялись методом минифлебэкто-мии или эхоконтролируемой микропенной склерооблитерацией. Недостаточные перфорантные вены перевязывались из отдельных проколов кожи или выполнялась их ЭВЛО. Склерооблитерация перфорантных вен нами не выполнялась, так если удачно выполнена их пункция под ультразвуковым контролем, надёжнее выполнить ЭВЛО. Структура хирургических вмешательств, выполненных во время проведения исследования, представлены в таблице 12. Показанием, для применения эндовенозных методик в условиях хирургического стационара одного дня служили: Приустьевое расширение БПВ не более 10 мм. Незначительное количество варикозно расширенных притоков. Противопоказания к проведению всех эндовенозных методик облитера ции можно условно разделить.на 2 группы - общего и местного характера. I. Противопоказания общего характера: Установленная тромбофилия. Наличие аллергии к компонентам склерозантов. Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК).
Сопутствующая патология, требующая первоочередного лечения. Невозможность создания адекватной компрессии после вмешательства у пациентов страдающих ожирением, так же отказ (явный или нет) от ношения компрессионного трикотажа. Невозможность активизации больного после вмешательства. В остальных случаях показания и противопоказания могут устанавливаться индивидуально. II. Противопоказания местного характера: Значительное расширение ствола БПВ. Наличие очагов воспаления в зоне вмешательства. Всего ЭВЛО была выполнена у 118 больных на 124 конечностях. Из них большинство было женщин — всего 74. Лиц мужского пола было 44. Операция выполнялась в двух вариантах: в комбинации и без комбинации с операцией Троянова-Тределенбурга. Эндовенозная лазерная облитерация в комбинации с операцией, Троя-нова-Тренделенбурга Эндовенозная лазерная облитерация в комбинации с операцией Троянова Тренделенбурга выполнялась нашачальном этапе освоениягметода:Выполнять4 этот этап вынуждала5 неуверенность в безопасности; «чистого» варианта-метода;.
Прежде всего - — В! отсутствии возможности - распространения? тромботического процесса: после выполненной? ЭВЛ0г в .бедренный и« подвздошный» венозные-сегменты: Всего такойтид вмешательства; бьиь проведен на 45 конечностях у 44: больных. Показания! ю противопоказания!к; ЭВЛ0 в\ комбинации! с операцией Троянова-Тренделенбурга. описаны выше:.Все больные-имелиокалобьі; характерные. для варикозного расширения1 вен нижних конечностей; Больные соответствовали всем- трём группам критериев, используемых для! оптимизации их отбора на оперативное лечение. Распределение больных по сегментам, в которых была проведена ЭВЛ0, представлено в таблице 13:: Таким образом, при і-типе расположения БПВ более чем в половине случаев выполнялась ЭВЛО до верхней трети голени, в то время как при редукционных типах; такая распространённая облитерации производилась только у каждого пятого больного. Эндовенознаяг лазерная облитерация без комбинации с операцией Троянова-Тренделенбурга
Проведение эндовенозной лазерной облитерации
Вначале выделяли приустьевой отдел БПВ паховым доступом и производили кроссэктомию. После этого выделяли БПВ в области нижней границы распространения рефлюкса. В этом месте производили венесекцию и антеро-градно вводили ангиографический катетер размером 5 F. Катетер доводили до разреза в паховой области, по катетеру вводили световод и катетер извлекался. Этот момент представляется принципиально важным, так как при одномоментной тракции катетера со световодом, как делают многие авторы, всегда существует риск отжечь часть катетера в просвете сосуда. После этого подключали световод к аппарату и включали пилотный луч. Далее вокруг вены создавали тумесцентную анестезию 0,1% раствором лидокаина. Анестезию проводили под обязательным ультразвуковым контролем, что полностью исключило в нашей работе такое осложнение как ожог кожи и, тем более, поражение окружающих тканей и органов. Ультразвуковая сканограмма адекватно выполненной тумесцентной анестезии приведена на рисунке 27. При адекватной тумесцентной анестезии БПВ как бы «плавает» в растворе анестетика. При этом достигается две цели: во-первых, раствор анестетика «забирает» тепло, выделяемое при ЭВЛО; во-вторых, тугая инфильтрация в замкнутом фасциальном пространстве БПВ приводит с сдавлению БПВ и значительным уменьшением её диаметра. Всего для проведения тумесцентнои анестезии требовалось от 100 до 300 мл раствора, в зависимости от распространённости процесса. ЭВЛО проводилось при посредстве отечественного аппарата «ЛАМИ» с длиной волны 1030 нм и мощностью до 25 Вт (рис.28). При проведении ЭВЛО использовалась мощность от 20 до 25 Вт в зависимости от калибра сосуда.
Длительность импульса составляла 900 мс, интервал между импульсами - 100 мс. После каждого импульса световод ручным способом подтягивали на 3 мм: от СФС до середины бедра, до 5 мм - дисталь-нее. Продвижение световода контролировали как по пилотному лучу, так и по ультразвуковому изображению в режиме реального времени. После окончания процедуры ЭВЛО производили минифлебэктомию или эхоконтролируемую микропенную склероолитерацию притоков. Такая очередность нам представляется принципиально важной. Дело в том, что при миниф-лебэктомии в ствол БПВ всегда попадает определённое количество воздуха. При эхоконтролируемой микропенной склеротерапии притоков,- воздух вместе с пеной вводится в вену сознательно. При этом в месте прохождения световода через пузырь или пузыри с воздухом не произойдёт нагрев интимы, так как воздух не является хромофором. Чем больше воздуха попадёт в магистральный ствол, тем больше будет вероятность последующей реканализации. Недостаточные перфорантные- вены перевязывались надфасциально из отдельных проколов кожи или выполнялось их ЭВЛО. В последнем случае техника была следующей: перфорантые вены пунктировались под ультразвуковым контролем. Катетер заводился в вену, попадание в которую определялось по изображению на экране монитора ультразвукового сканера и-поступлению крови из иглы. После заведения световода в перфорант, вокруг него создавалась тумесцентная анестезия. Процесс облитерации отслеживался по изображению на мониторе.
При диаметре перфорантной вены до 5 мм мы использовали следующий режим ЭВЛО: мощность 20 Вт, длина импульса 900 мс, интервал между импульсами — 10 мс. Учитывая, что перфорантные вены имеют направление хода перпендикулярное к поверхности кожи, коагулировать их на протяжении в нескольких точках технически сложно, а часто и невозможно. Поэтому нами производилась облитерация в одной точке, в которую мы подавали от 15 до 20 импульсов (не менее 300 Дж в 1 точку), стараясь полностью разрушить перфо-рантную вену в этом месте. Последним этапом было наложение асептических повязок, создание компрессионного бандажа при помощи эластичных бинтов или надевание компрессионного трикотажа (рис.29).
Отдалённые результаты хирургического лечения варикозной болезни с учётом применения современных методик в условиях амбулаторной практики
Отдаленные результаты применения эндовенозной лазерной облитерации были оценены на протяжении до 2-х лет после операции. Из 118 больных, которым была произведена ЭВЛО, прослежено 112 человек (114 конечностей). Летальных исходов и серьёзных осложнений не было ни в одном случае. При оценке результатов лечения использовали субъективную оценку пациента, данные объективного осмотра и ультразвукового ангиосканирования. «Хороший» результат оценивали по следующим показателям: отсутствие у больного жалоб, характерных для варикозной болезни и отутствие признаков рецидива по дан ным осмотра и ультразвукового ангиосканирования. «
Удовлетворительный» результат считался в случае наличии жалоб или ультразвуковых начальных признаков рецидива заболевания при отсутствии клинических проявлений рецидива. Для ЭВЛО и ЭККС таким результатом считалось возникновение частичной реканализации ствола магистральной подкожной вены. «Неудовлетворительным» результат, считался при возникновении клинически определяемого рецидива заболевания. Для ЭВЛО и ЭККС таким результатом считалось возникновение полной реканализации ствола магистральной подкожной вены. Следует отметить, что после ЭВЛО и ЭККС не возникало определяемых клинически рецидивов, благодаря диспансерному наблюдению оперированных больных собязательным ультразвуковым ангиосканированием вен нижних конечностей. При первых признаках реканализации выполнялась повторная эхо-контролируемая склеротерапия. Результаты проведенного лечения сведены в таблицу 17. Как следует из представленной таблицы, в отдалённые сроки после оперативного вмешательства было прослежено порядка 90% больных. Результаты применения эндовенозной лазерной облитерации в комбинации с операцией Троянова-Тренделенбурга Как было отмечено выше, этот метод применялся при освоении метода и был применён у 44 пациентов на 45 конечностях. Отдалённые результаты прослежены у 41 больного (41 конечность). Количество реканализаций, как в ближайший, так и в отдалённый; период было значительно «меньше, чем при эхосклерооблитерации.
Высокий процент реканализаций в отдалённом послеоперационном периодеобъясняется недостаточной? мощностью лазерного излучения (60-80 Дж/см), применяемой Hat этапе освоения метода. Частота реканализаций БПВ после ЭВЛО с кроссэктомией представлена в таблице 18. Таким образом, полученные нами данные вполне согласуются с результатами, полученными в своей работе другими авторами. При этом ЭВЛО надфас-циально расположенных притоков при редукционных типах расположения БПВ на бедре также во всех случаях послеоперационного периода сопровождалась негативными проявлениями. Во всех случаях развивались более или менее выраженные гиперпигментации. И хотя гиперпигментации были значительно менее выраженными и менее болезненными, по сравнению с таковыми после склеротерапии, все больные предъявляли жалобы на косметический дискомфорт, связанный с этими гиперпигментациями. Исходя из полученного нами опыта, ЭВЛО внефасциально расположенных притоков при редукционных типах расположения БПВ часто сопровожда ется развитием осложнений, чего не случается при их удалении методом минифлебэктомии. Результаты применения эндовенозной лазерной облитерации без комбинации с операцией Троянова-Тренделенбурга. Этот метод был применён нами у 74 пациентов на 79 конечностях. Из них было прослежено 71 больной (73 конечности). На рисунке 33 представлен вид конечности перед ЭВЛО БПВ с s-типом расположения на бедре и спустя 2,5 месяца после. Кроме следов от проколов (для минифлебэктомии) у пациента ничего не определяется.
