Введение к работе
Актуальность и степень разработанности исследования. Геморрой наиболее распространенная, занимающая лидирующее место, патология прямой кишки среди взрослого населения. Около 75% профессионально активных людей отмечают наличие этого заболевания (Л.А. Благодарный, 1999; Г.И. Воробьев, 2010).
Последние двадцать лет ознаменовались появлением, бурным развитием и внедрением современных методов лечения хронического геморроя, целью которых является: радикализм, минимальная инвазивность, уменьшение сроков нетрудоспособности, снижение количества осложнений и рецидивов.
K.Morinaga, K.Hasuda, Ikeda в 1995 году предложили методику лигирования геморроидальных артерий (haemorrhoidal artery ligation - HAL) под контролем ультразвуковой допплерометрии, которая реализует потребность хирургов в лечении хронического геморроя (ХГ) I - II стадии. Однако, данная методика оставляет много нерешенных проблем в лечении ХГ III - IV стадии.
А.Е. Farag (1978), О.А. Awojobi (1983) предложили, a A.Hussein (2002) внедрил в практику методику мукопликации и мукопексии слизистой анального канала (recto anal repair - RAR) у пациентов с пролапсом геморроидальных узлов (ГУ) при III - IV стадии хронической геморроидальной болезни (ХГБ). Эта манипуляция является патогенетически обоснованной процедурой и позволяет восстановить физиологическую структуру анального канала без удаления ГУ.
На сегодняшний день существует большое количество публикаций, посвященных проблеме хронического геморроя III - IV стадии. Несмотря на это, при использовании минимально инвазивных методик у 6,2 - 9,2% при III стадии и у 20 -30% пациентов при IV стадии ХГБ отмечаются рецидивы заболевания. Литературные данные разнятся, и нет единогласного мнения о причине их развития. Рецидивы связывают: с наличием коллатерального кровотока, интрамуральным вхождением веток геморроидальной артерии ниже зубчатой линии, различными особенностями строения верхней прямокишечной артерии (F. Aigner, 2002, Е.А. Загрядский, 2009, В.Л.Ривкин, Л.Л. Капуллер, 2000, Захарченко А.А., 2009).
В свою очередь, изучение отечественной и зарубежной литературы выявило, что использование современных методов диагностики
ангиоархитектоники прямой кишки у пациентов с ХГБ позволяет обосновано и прицельно выполнить оперативное вмешательство. Это нашло отображение в работах Захарченко А.А. (2006, 2009), посвященных рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечению больных с ХГБ.
Несмотря на положительные стороны: минимальная инвазивность, отсутствие длительного болевого синдрома, отсутствие необходимости подготовки прямой кишки к операции, быстрый период выздоровления и восстановление трудоспособности. Данная методика не получила широкого применения у больных с III—IV стадией ХГ, т.к. требует дополнительного оперативного вмешательства направленного на удаление патологически измененных геморроидальных узлов. Помимо этого имеется высокий риск развития ишемических нарушений в системе нижней брыжеечной артерии, повреждения магистральных сосудов, аллергических реакций на введение большого количества контрастного вещества.
На современных этапах развития, компьютерная томография (КТ) дает возможность определять артериальные и венозные сосуды диаметром до 0,2 см, что позволяет использовать методику в определении ангиоархитектоники прямой кишки для выбора метода оперативного вмешательства при ХГ.
Таким образом, для определения тактики лечения больных с хроническим геморроем III - IV стадии, актуальным является изучение особенностей кровоснабжения прямой кишки при помощи компьютерной томографии ангиографии с 3D реконструкцией сосудов верхней прямокишечной артерии. Решению этих вопросов и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования: определение вариантов кровоснабжения геморроидальных узлов при помощи компьютерной томографии ангиографии с 3D реконструкцией сосудов верхней прямокишечной артерии для улучшения результатов лечения пациентов с хроническим геморроем III - IV стадии методом HAL - RAR.
Задачи исследования:
1.Изучить количество терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, при помощи компьютерной томографии ангиографии с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки у пациентов с III - IV стадиями хронической геморроидальной болезни;
-
Изучить особенности кровоснабжения геморроидальных узлов из системы средней ректальной артерии при помощи компьютерной томографии ангиографии с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки у пациентов с III -IV стадиями хронической геморроидальной болезни;
-
Изучить особенности кровоснабжения прямой кишки у больных с рецидивом заболевания после операции HAL - RAR методом компьютерной томографии ангиографии с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки.
-
Определить факторы риска возникновения рецидива заболевания у больных с III - IV стадиями хронической геморроидальной болезни;
-
Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с хронической геморроидальной болезнью III - IV стадии.
Научная новизна исследования. При помощи компьютерной томографии с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки впервые определены и проанализированы причины развития рецидива хронического геморроя III -IV стадий после операции HAL - RAR.
Систематизирован и уточнен алгоритм действия хирурга, а также выбор оперативного вмешательства после определения варианта кровоснабжения прямой кишки у больных с III - IV стадиями хронической геморроидальной болезни;
Внедрена в клиническую практику методика компьютерной томографии ангиографии с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки для определения типа кровоснабжения.
Практическое значение. Внедрение в клиническую практику метода КТ -ангиографии с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки обеспечивает эффективность последующего хирургического лечения.
Продемонстрирована высокая эффективность метода лигирования геморроидальных артерий с мукопексиеи слизистой анального канала для больных с запущенными формами геморроидальной болезни.
В практическом применении метод удобен и прост, для его методического освоения, хирургам требуется кратковременный курс обучения.
Разработка и внедрение алгоритма действий хирурга у больных с III -IV стадиями хронического геморроя позволяет своевременно определить тактику, направленную на радикальное лечение. Пациентам с рецидивом
заболевания после операции HAL - RAR дает возможность правильного выбора метода коррекции.
Проведение исследования доказывает возможность и целесообразность применения операции у пациентов с III - IV стадиями хронической геморроидальной болезни и рецидивом заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Лигирование геморроидальных артерий с мукопексией слизистой анального канала (HAL - RAR) является высокотехнологичным, минимально инвазивным, безопасным, патогенетически обоснованным способом лечения больных с III - IV стадиями.
-
Компьютерная томография - ангиография с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки является высокотехнологичным, неинвазивным, информативным методом диагностики ангиоархитектоники прямой кишки.
-
Предоперационная допплерометрия является методом уточнения локализации и глубины залегания ветвей верхней прямокишечной артерии.
-
Выявление у пациентов с хроническим геморроем III - IV стадии коллатеральных ветвей из системы средней прямокишечной артерии является показанием к традиционному способу удаления геморроидальных узлов.
-
Выявление нелигированных ветвей верхней прямокишечной артерии у пациентов с рецидивом заболевания после операции HAL - RAR является показанием к проведению повторного, прицельного лигирования артерий методом HAL.
Апробация работы.
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургии, урологии ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (г. Владивосток, 22 ноября 2012), заседании Приморского краевого общества хирургов (г. Владивосток, март 2012).
Личное участие. Непосредственно автором было выполнено 80 оперативных вмешательств у пациентов с III - IV стадиями хронической геморроидальной болезнью. Участие на всех этапах исследовательского
процесса, в апробации результатов исследования, в обработки и интерпретации полученных данных, также в работе над публикациями.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургического отделения НУЗ Отделенческая Клиническая больница ОАО «РЖД» на ст. Владивосток (г. Владивосток).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК; 2 работы опубликованы в материалах российских конференций.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 14 диаграммами, 14 фотографиями, 1 рисунком.
