Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1. Современные технологии хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью 14
1.2. Особенности применения видеоэндохирургических технологий у пациентов с сопутствующей патологией 24
1.3. Патофизиологическое обоснование применения гипербарической оксигенации в видеоэндохирургии 28
Глава 2 Материал и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика больных 34
2.2. Методика подготовки больных к операции с применением гипербарооксигенотерапии 38
2.3. Методики видеоэндохирургических операций у больных желчнокаменной болезнью 40
2.4. Тактика послеоперационного лечения больных с применением метода гипербарооксигенотерапии 43
2.5. Критерии оценки эффективности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных желчнокаменной болезнью 44
Глава 3 Анализ результатов видеоэндохирургического лечения больных желчнокаменной болезнью при сопутствующей сердечно-сосудистой и дыхательной патологии 51
3.1. Анализ результатов видеоэндохирургического лечения пациентов I группы клинических наблюдений 51
3.2. Анализ результатов видеоэндохирургического лечения пациентов II группы клинических наблюдений 59
3.3. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов I и II групп клинических наблюдений 75
Глава 4 Состояние про- и антиоксидантной системы у пациентов первой и второй клинических групп в пред- и послеоперационном периоде 80
4.1. Анализ динамики изменения активности про- и антиоксидантных систем у пациентов I клинической группы..
4.2. Анализ динамики изменения активности про- и антиоксидантных систем у пациентов второй клинической группы 84
4.3. Сравнительный анализ динамики активности про- и антиоксидантных систем у пациентов первой и второй клинических групп
Заключение 91
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Современные технологии хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью
- Методики видеоэндохирургических операций у больных желчнокаменной болезнью
- Анализ результатов видеоэндохирургического лечения пациентов I группы клинических наблюдений
- Анализ динамики изменения активности про- и антиоксидантных систем у пациентов второй клинической группы
Введение к работе
Актуальность проблемы
В мире и в РФ с каждым годом увеличивается количество больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) (М.И. Прудков 1997; А.С. Ермолов и соавт., 1999; А.В. Брюнин 2000; С.А. Дадвани и соавт., 2000; В.А. Евсеев 2002; Б.С. Бриски и О.В. Ломидзе 2005). В настоящее время существуют такие методы лечения ЖКБ, - как удаление желчного пузыря вместе с камнями, медикаментозный литолиз — прием лекарственных препаратов желчных кислот для растворения камней, экстракорпоральная ударно - волновая литотрипсия для дробления камней и контактный литолиз для растворения камней. Но практическое значение имеет только хирургическое удаление желчного пузыря (В.Н. Чернов 1997; М.И. Прудков 1997; А.С. Ермолов и соавт., 1999). Все большее распространение приобретают эндовидеохирургические методы лечения данной категории больных (В.Н. Чернов 1997; М.И. Прудков 1997; А.С. Ермолов и соавт., 1999; А.В. Брюнин 2000; С.А. Дадвани и соавт., 2000; В.А. Евсеев 2002; Б.С. Брискин, О.В. Ломидзе 2005). Однако, при лапароскопических вмешательствах, проводящихся в условиях напряженного карбоксиперитонеума, развивается ряд негативных патофизиологических патоморфологических реакций (Л.Е. Славин 1995; А.С. Балалыкин 1996; В.П. Стрекаловский и соавт., 1996; И.С. Малков и соавт., 2005; Р.В. Cotton 1993; М.Е. Franklin et al. 1994; J.C. Berthou 1998). Во время лапароскопических операций для лучшей визуализации органов в брюшную полость нагнетается углекислый газ, при этом часть С02 всасывается брюшиной и его парциальное давление (рСОг) в крови возрастает, возникает гиперкапния (В.Н. Егиев 1997; А.Г. Кригер и соавт., 1998). Развивающийся ацидоз изменяет тонус вегетативной нервной системы, что приводит к патологическому шунтированию в микроциркуляторном русле, нарушается вентиляционно-перфузионное соотношение в легких. Это приводит к гипоксии за счет внутрилегочного шунтирования крови, а также повышению кислотности
желудочного сока. Указанные эффекты способствуют развитию неблагоприятных последствий — изменению свертывающей системы крови, угнетению процессов репарации, возникновению эрозий, либо обострению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, обострению хронического панкреатита. Эти изменения более выражены у пациентов с сопутствующей сердечно- легочной патологией (Ю.Г. Старков и соавт., 2001; M.R. Сох, et al. 1995; J. Toouli 1998). Известно, что возможны следующие кардио-респираторные расстройства, обусловленные применением карбоксиперитонеума: гипоксемия, гиперкапния, дыхательный ацидоз, аритмии и циркуляторный» коллапс. Системные эффекты экзогенного ССЬ и повышенное внутрибрюшное давление могут совместно вызвать такие осложнения, как газовая эмболия, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и отек легкого (Н.Н. Артемьева и М.В. Пузань 1996; Л.Е. Славин 1995; А.С. Балалыкин 1996; А.Г. Кригер и соавт. 1997).
В случае применения гипербарической оксигенации (ГБО) как компонента в комплексной подготовке и терапии ближайшего послеоперационого периода при эндоскопических оперативных вмешательствах возможно осуществление неинвазивной коррекции данных изменений в организме пациента (Б.А. Петров, Э.И. Гальперин 1971; Б.В. Петровский и соавт., 1980; А.С. Ермолов и соавт., 2005). Таким образом, разработка метода предупреждения развития и коррекции гиперкапнии с помощью неинвазивных методов, в частности ГБО, в настоящее время представляется весьма актуальной.
Цель работы
Целью настоящего исследования является улучшение результатов видеоэндохирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, с сопутствующей сердечно- легочной патологией, путем изменения хирургической тактики, а также использования ГБО в пред- и ближайшем послеоперационном периоде.
7 Задачи
В соответствии с целью настоящего исследования были определены следующие задачи:
Определить патологические эффекты карбоксиперитонеума на сердечнососудистую и дыхательную системы при лапароскопической холецистэктомии.
Изучить терапевтические эффекты гипербарической оксигенации у пациентов с желчнокаменной болезнью, оперируемых лапароскопически.
Разработать хирургические методы улучшения визуализации гепато-панкреато-дуоденальной зоны при минимальном избыточном давлении CCte брюшной полости.
Определить показания к применению гипербарической оксигенации и приемов, направленных на снижение давления карбоксиперитонеума, у пациентов с желчнокаменной болезнью с учетом выраженности сопутствующей патологии.
Разработать режимы гипербарической оксигенации для комплексной подготовки пациентов с желчно-каменной болезнью к операции и терапии в ближайшем послеоперационном периоде при видеоэндохирургических вмешательствах, проводящихся в условиях карбоксиперитонеума.
Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с желчнокаменной болезнью с применением гипербарической оксигенации и приемов, направленных на снижение давления карбоксиперитонеума, и без таковых.
Научная новизна работы
Диссертационная работа представляет клинико-лабораторное
исследование.
Впервые определены особенности проведения гипербарической оксигенации для комплексной подготовки пациентов с желчнокаменной
8 болезнью к видеолапароскопической холецистэктомии в условиях карбоксиперитонеума.
Впервые разработан алгоритм проведения ГБО в пред- и послеоперационном периодах у больных желчнокаменной болезнью с сопутствующей кардио-респираторной патологией.
Впервые на основе полученных клинических данных разработаны
технические приемы, позволяющие улучшить визуализацию гепато-панкреато-дуоденальной зоны без повышения внутрибрюшного давления и использования глубокого положения Фовлера (№ патента 2325131 от 29.09.06г.).
Практическое значение работы
В результате дифференцированного подхода к тактике ведения периоперационного периода, в зависимости от выраженности сопутствующей сердечно-легочной патологии, улучшены результаты видеоэндохирургического лечения больных желчнокаменной болезнью.
Обоснованы показания к применению ГБО и методов улучшения визуализации, направленных на снижение внутрибрюшного давления, и отказ от положения Фовлера во время лапароскопической холецистэктомии у больных с сопутствующей сердечно- легочной патологией.
На основании внедрения методики применения ГБО в комплексной подготовке и терапии раннего послеоперационного периода при эндоскопических хирургических вмешательствах предполагается сокращение длительности пребывания больных в стационаре, а также сокращение общего периода реабилитации больных с сопутствующей сердечно-легочной патологией и уменьшение количества послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обусловленных эффектами экзогенного СОг-
9 Основные положения, выносимые на защиту
Применение гипербарооксигенотерапии у больных желчнокаменной болезнью, оперируемых видеолапароскопически, положительно влияет на газовый состав крови и показатели кислотно-щелочного состояния, а также показатели прооксидантной и антиоксидантной систем.
Применение методов улучшения визуализации, направленных на снижение внутрибрюшного давления и отказ от глубокого положения Фовлера положительно влияет на показатели системной гемодинамики во время оперативного вмешательства, что позволяет использовать лапароскопическую холецистэктомию у больных желчнокаменной болезнью при сопутствующей сердечно- легочной патологии.
Сочетание гипербарооксигенотерапии в предоперационном и ближайшем послеоперационном периодах с методами улучшения визуализации, направленных на снижение внутрибрюшного давления и отказ от глубокого положения Фовлера позволят расширить показания к видеолапароскопической холецистэктомии за счет больных с сопутствующей сердечно- легочной патологией. Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: научно-координационном Совете РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004г.), научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС (Ростов-на-Дону, 2004г.), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.), кафедральной конференции кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС (Ростов-на-Дону, 2009г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Из них 3 в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК. Получен патент Российской Федерации (патент РФ 2325131 от 29.09.06г.)
Черкасов М.Ф., Куртасов А.А., Буриков М.А., Литвинова В.Н., Урюжников А.В. Применение ГБО в раннем послеоперационном периоде у больных ЖКБ, оперированных лапароскопически.// III научная сессия РГМУ Ростов-на-Дону 2000 С. 309-310.
Черкасов М.Ф., Буриков М.А., Куртасов А.А., Литвинова В.Н., Урюжников В.В. Применение ГБО в раннем послеоперационном периоде у больных ЖКБ, оперированных лапароскопически.// Эндоскопическая хирургия. №2 2001 С. 67.
Черкасов М.Ф., Буриков М.А., Куртасов А.А., Литвинова В.Н., Профилактика аритмических осложнений во время операций, проводимых в условиях карбоксиперитонеума.// I съезд анестезиологов и реаниматологов Юга России. Ростов-на-Дону 2001 С. 216-217.
Черкасов М.Ф., Женило В.М., Буриков М.А., Куртасов А.А., Литвинова В.Н. Применение ГБО у больных ЖКБ,с сопутствующей патологией:// Эндоскопическая хирургия №3 2002 С. 89.
Черкасов М.Ф., Тумасов А.В. Буриков М.А. Дифференцированный подход в использовании методик малоинвазивной хирургии ЖКБ.// Эндоскопическая хирургия №1 2005 С. 161-162.
Тумасов А.В., Черкасов М.Ф., Буриков М.А. К вопросу о тактике малоинвазивной хирургии при остром холецистите.// Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону 2005 С. 247-248.
Тумасов А.В., Черкасов М.Ф., Буриков М.А. Выбор оптимального доступа в хирургическом лечении ЖКБ.// Известия вузов Сев.-Кав. Регион. Естественные науки №1- специальный выпуск 2005 С. 135-136.
Буриков М.А. Состояние про- и антиоксидантной систем у больных ЖКБ, при лапароскопических операциях в условиях карбоксиперитонеума с применением гипербарооксигенотерапии в пред- и послеоперационном периодах.// Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский
Регион. Естественные науки. Проблемы гастроэнтерологии Юга России.
специальный выпуск. 2007 С. 148-150. Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику хирургического отделения Ростовского государственного медицинского университета, хирургического отделения Клинической больницы №1 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава». Разработанные подходы к тактике ведения больных желчнокаменной болезнью, в зависимости от выраженности сопутствующей сердечно- легочной патологии, имеют важное практическое значение и могут быть использованы в работе хирургических отделений, а также в учебных программах на кафедрах хирургии у студентов лечебно-профилактического факультета и врачей-курсантов ФПК и ППС.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и иллюстрирована 25 таблицами и 23 рисунками. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы (глава I), трех глав собственных исследований (глава II — глава IV), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 187 источников, в том числе 140 отечественных и 47 иностранных авторов.
Современные технологии хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью
Уже более 100 лет самым распространенным доступом к желчному пузырю при открытой холецистэктомии является правосторонний подреберный разрез, предложенный Кохером и усовершенствованный СП. Федоровым. Реже пользуются верхним срединным доступом (Б.С Брискин, О.В. Ломидзе 2005).
Если плановое хирургическое лечение желчнокаменной болезни сопровождается вполне удовлетворительными отдаленными результатами и минимальной летальностью (по современной статистике, до 0,1%) (А.С Ермолов и соавт. 1991), то с лечением осложненных форм болезни дело обстоит гораздо хуже. Среди осложнений желчнокаменной болезни следует выделить острый холецистит, обтурационную желтуху, холангит с печеночно-почечной недостаточностью, инфильтраты с образованием внутренних билиодигестивных свищей и развитием кишечной непроходимости в результате обтурации желчными камнями, билиарный цирроз печени, рак желчного пузыря и др. (B.C. Савельев, Е.Г. Яблоков, 1986; А.С. Ермолов и соавт. 2005).
Тактика лечения наиболее распространенного осложнения желчнокаменной болезни — острого холецистита менялась многократно и прошла несколько периодов.
Имелись две точки зрения относительно необходимости срочной операции у больных в острой стадии заболевания. Обе стороны принимали, что полностью отказаться от операции при остром холецистите нельзя. Такая единая точка зрения касалась только острого холецистита, осложненного разлитым перитонитом (А.С. Ермолов и соавт. 2005).
При других формах острого холецистита приверженцы консервативной позиции (СП. Федоров, 1918; В.В. Виноградов, П.И. Зима 1975; B.C. Маят, Г.А. Буровская 1977; А.М1 Аминев, О.М. Горбунов, 1980) использовали так называемую «выжидательную» тактику. Хирургическая активность при этом не превышала 2%. Хирурги предпочитали оперировать после стихания острых воспалительных явлений. Летальность после операции колебалась на уровне 2%. Основной аргумент сторонников такого мнения сформулировал СП. Федоров (СП. Федоров 1918): «Холецистит в клиническом отношении далеко не то же, что аппендицит...» и далее: «Я избегал по возможности и продолжаю избегать операций во время приступа холецистита и думаю, что поэтому имею отдельные сотни операций без смертности». Однако выявились и отрицательные моменты такого подхода. Значительной части больным из группы высокого операционного риска в операции отказывали. Позднее они возвращались с тяжелыми последствиями болезни. Был отмечен всплеск летальности и осложнений. Особенно высокой оказалась летальность пожилых больных и пациентов с запущенными формами острого холецистита, доходившая до 37,1% (СИ. Спасокукоцкий 1948; А.С Ермолов и соавт. 2005).
Хирурги, придерживающиеся активной хирургической тактики (А.Н. Бакулев, Ю.И. Морозов, 1963; Н.И. Блинов, Л.В. Григорьева 1965; В.Р. Брайцев, Г.М. Галайко, 1965; А.В. Гуляев и соавт. 1967; Б. А. Петров, Э.И. Гальперин 1971; В.И. Стручков 1978), считали, что своевременно выполненная операция предотвращает развитие осложненных форм болезни. Хирургическая активность в отдельных клиниках достигала 80%. И, не смотря на то, что уровень послеоперационной летальности оказался выше, чем при операциях в «холодном» периоде (6-10%), значительно сократилось число больных с запущенными формами болезни. В целом это привело к улучшению результатов хирургического лечения острого холецистита (А.С Ермолов и соавт. 2005).
Впрочем, и при таком подходе имелись негативные стороны. Они выражались в том, что вмешательства выполнялись в экстренном порядке, зачастую в ночное время, не всегда опытными хирургами, недостаточно обследованным больным. По причине выраженных воспалительных изменений операции часто сопровождались большими техническими трудностями. В результате имели место повреждения жизненно важных образований печеночно-двенадцатиперстной связки (общего желчного протока, сосудов) и соседних органов. Нередко хирургическое вмешательство оказывалось нерадикальным (А.С. Ермолов и соавт. 2005).
Большой процент случаев, заболевания с осложненным течением, диагностические ошибки, повреждение прилежащих органов, элементов печеночно-двенадцатиперстной связки во время операции, нерадикальность первичного вмешательства породили серьезную проблему так называемого «синдрома после холецистэктомии» и повторных операций (В.В. Виноградов и соавт. 1972; Малле-Ги, П.Ж. Кестенс, 1973; Т.П. Макаренко 1975). Для более детальной диагностики,и профилактики названных осложнений в клиническую практику внедрялись методы пероральной и внутривенной холецистохолангиографии (Л.Д. Линденбратен 1953) и динамической сцинтиграфии желчных путей (Г.А. Задгенидзе, Г.А. Зубовский, 1968). Во время операции выполнялись холангиография и холангиоманометрия (В.В. Виноградов и соавт. 1972; Малле-Ги, П.Ж. Кестенс 1973). В постановлениях крупных научных форумов хирургов того времени интраоперационная холангиография рекомендовалась как обязательное исследование желчных протоков: Вырабатывались показания к холедохотомии, дренированию желчных протоков (Б.А. Петров, Э.И. Гальперин 1971; В.В. Виноградов, П.И. Зима 1975), глухому шву общего желчного протока, к наложению билиодигестивного соустья. Как наиболее физиологичный и простой в техническом исполнении вид желчно-кишечного соустья обосновывается холедоходуоденоанастомоз (В.В. Виноградов и соавт. 1972). Показаниями к его применению были диаметр общего желчного протока более 2,5см, множественный холангиолитиаз и сужение дистального отдела протока III степени (В.В. Виноградов и соавт. 1972; Макаренко Т.П. 1975). Значимой проблемой хирургического лечения желчнокаменной болезни оказалась операционная травма желчных протоков. Процент этого осложнения на протяжении всей истории хирургии колеблется в пределах 0,3-0,6% (Т.П. Макаренко 1975; А.С. Ермолов и соавт. 1991). Не смотря на то, что о причинах и профилактике его имеется масса научных работ (Б.А. Петров, Э.И. Гальперин 1971; Малле-Ги, П.Ж. Кестенс, 1973; Т.П. Макаренко 1975; Б.В. Петровский и соавт. 1980; Э.И. Гальперин и соавт., 1982; А.С. Ермолов, А.В. Упырев 1995; А.С. Ермолов и соавт. 2005), не удается избежать этой ошибки, даже многим именитым хирургам. Вот как характеризовал эту проблему СП. Федоров, не стесняясь в качестве примера указать имя одного из основоположников желчной хирургии: «Ни в одной области хирургии не приходится хирургу бывать в таком затруднительном положении, как при операциях на желчных путях, и нигде нельзя повредить так больному малейшей ошибкой, допущенной при операции»; «...Я не мог найти ни у кого такого большого процента (1,5%) случайных ранений при эктомии печеночно-желчного протока, как у Kehr a» (СП. Федоров 1918).
Важным форумом, подведшим итоги многолетнего опыта и дискуссий по проблемам острого и хронического холецистита, был XXX Всесоюзный съезд хирургов (Минск, 1981г.). В его решениях рекомендовалась активно-выжидательная тактика при остром холецистите.
Методики видеоэндохирургических операций у больных желчнокаменной болезнью
Всем больным выполнялась лапароскопическая холецистэктомия с использованием телевизионной эндохирургической техники в специализированной эндовидеохирургической операционной. В работе были использованы оборудование и инструментарий фирмы Karl Storz (Германия): эндовидеокамера Telecam Pal 202110020, монитор Sony с диагональю 37,0см; осветитель ксеноновый Xenon light source 615; инсуфлятор Electronic Laparoflator 26430020 с максимальным давлением газа 160,0 бар, интенсивностью подачи газа — 0-9,9 л/мин, давлением вдувания - 0-30 mmHg; отсос - Hamon endomat 26331020, интенсивностью нагнетания в режиме HYS — 0-500,0 мл/мин., в режиме LAP - 0-1000 мл/мин., давлением отсасывания в режиме HYS — от 0 до — 0,5 бар, в режиме LAP — от 0 до - 0,8 бар; электрохирургический блок Electrosurgical unit 860021, работающий в моно- и биполярном режимах.
У пациентов первой клинической группы лапароскопическая холецистэктомия была выполнена традиционным способом. Стандартом при выполнении видеолапароскопической холецистэктомии в настоящее время считается введение четырех троакаров: двух 10 мм троакаров (один из которых параумбиликальный) и двух 5 мм троакаров, и придание пациенту положения Фовлера. Все троакары, за исключением первого, вводят под обязательным визуальным контролем. При этом острый конец троакара всегда должен находиться в центре поля зрения. Субксифоидальный 10 мм троакар вводят на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, чуть вправо от средней линии, один из 5 мм троакаров вводят по правой передней подмышечной линии, на 2-3 см ниже реберной дуги, а второй 5 мм троакар - между правым фланговым и субксифоидальным троакарами, либо по правой средней ключичной линии на 2-3 см ниже реберной дуги (Емельянов СИ., 2004, Гери Дж. Винд, 1999) (рис. 2.7.).
У пациентов второй клинической группы с индексом Рорера до 60 единиц лапароскопическую холецистэктомию выполняли при давлении корбоксиперитонеума 8 мм.рт.ст., с использованием оригинальной методики расположения троакаров (№ патента 2325131 от 29.09.06г.) (рис. 2.8.).
Все троакары, за исключением первого, так же вводят под визуальным контролем. Как видно на представленном рис. 2.8. субксифоидальный 10 мм троакар (II) вводят на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком чуть вправо от средней линии. Инструментальный троакар (IV) калибром 5 мм вводят по правой передней подмышечной линии на 2-3 см ниже реберной дуги, а III инструментальный троакар водят по наружному краю правой прямой мышцы живота на равном удалении от остальных троакаров. Пациент при этом находился в строго горизонтальном положении. Преимущество такого расположения троакаров состоит в том, что при незначительном удлинении манипуляционного рычага инструментов, при вертикальной тракции цапок, наложенных вблизи от III инструментального троакара достигается лапаролифтинг ввиду отсутствия сопротивления реберной дуги. В результате, при давлении ССЬ в брюшной полости до 8 мм.рт.ст создается рабочее пространство достаточное для выполнения видеолапароскопической холецистэктомии. Визуализация органов подпеченочного пространства значительно улучшается, при этом снижается вероятность ятрогенный повреждений. У лиц с индексом Рорера более 60 единиц дополнительно вводили V инструментальный троакар для трехлепесткового ретрактора, используемого для освобождения подпеченочного пространства от петель кишечника и большого сальника (рис. 2.9.). Это позволяло дополнительно улучшить визуализацию и обеспечить достаточное рабочее пространство в зоне операции. Лапароскопическая холецистэктомия в стандартной модификации была выполнена 41 (39,8%) пациенту, без использования положения Фовлера по оригинальной методике с введением четырех троакаров 53 (51,5%) пациентам и по разработанной методике с введением пяти троакаров 9 (8,7%) пациентам.
Анализ результатов видеоэндохирургического лечения пациентов I группы клинических наблюдений
Данный раздел посвящен анализу хирургического лечения желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, основанному на клиническом материале, который включает 41 наблюдение. Больные данной группы (І) в качестве сопутствующей патологии имели ИБС, недостаточность кровообращения I степени, умеренно выраженные изменения функции внешнего дыхания, дыхательную недостаточность I степени, хронический панкреатит. Их лечение заключалось в выполнении лапароскопической холецистэктомии в условиях карбоксиперитонеума, при условии компенсации сопутствующих заболеваний в предоперационном периоде. Гипербарооксигенотерапия данным пациентам не выполнялась.
В наших клинических наблюдениях средняя продолжительность нахождения дренажной трубки в брюшной полости составила 1,2±0,3 суток. Больные после операции, к вечеру того же дня, садились в постели. На следующее утро большинство больных самостоятельно ходили. Болевой синдром был не выраженным, к инъекции ненаркотических анальгетиков в первые сутки пришлось прибегнуть в 6 случаях (14,6%). Начиная со вторых суток необходимости в применении ненаркотических анальгетиков не было. Выраженного пареза кишечника у пациентов первой группы не возникало. Самостоятельный стул к третьим суткам отмечался у 31 пациента (75,6%). Общая слабость отмечалась у 15 (36,5%) больных. Такое осложнение, как нагноение послеоперационной раны в месте извлечения желчного пузыря отмечалось в одном наблюдении (2,4%). Все больные к истечению пятых суток были выписаны из стационара в удовлетворительном,состоянии.
Характерным примером течения послеоперационного периода у больных первой группы является следующее клиническое наблюдение. - р 0,05 но критерию Вилкоксона по сравнению с исходным уровнем показателей общего анализа крови Как следует из данных, представленных в таблице 3.3., существенного различия среди больных, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии в условиях карбоксиперитонеума, не отмечено. Имеются умеренные изменения показателей белой крови. Отмечен лейкоцитоз и увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов на первые сутки на 57,8% и 72,5% соответственно (р 0,05). Анализ данных КЩС у этой группы больных (таблица 3.4., рис. 3.1.) косвенно свидетельствует о снижении вентиляционной функции легких. А также о непосредственном влиянии- С02, всасывающегося брюшиной, на буферные системы крови. Это приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов в организме. Кислотно-щелочное равновесие достоверно меняется на первые сутки в сторону ацидоза, как за счет дыхательного, так и метаболического компонентов. Нормализация показателей кислотно-щелочного состояния наблюдалась к 6-7 суткам после операции. Также следует отметить достоверное снижение рОт венозной крови на 1 - 2 сутки послеоперационного периода, при нормальной SatCb артериальной крови. Это может свидетельствовать об увеличении потребления кислорода тканями как реакции на стресс, вызванный оперативным вмешательством, и некоторое снижение дыхательной экскурсии1 легких вследствие перерастяжения диафрагмы повышенным давлением газа в брюшной полости. Динамика показателей газового состава крови у больных первой группы Для оценки функций сердечно-сосудистой системы у больных изучалась степень нарушения и время нормализации следующих показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения во время различных этапов операции и в раннем послеоперационном периоде (таблица 3.5.).
Анализ динамики изменения активности про- и антиоксидантных систем у пациентов второй клинической группы
Анализ динамики показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у пациентов второй клинической группы, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия на фоне применения ГБО как до операции, так и в послеоперационном периоде показал, что концентрация каталазы плазмы достоверно увеличилась только после второго сеанса ГБО на 25,56%, а после третьего сеанса происходила нормализация, и уровень КА плазмы составил 25,2±1,99 нмольН202/мл. Синхронно изменялась концентрация и активность СОД, ее концентрация после первого сеанса ГБО увеличилась в 2,78 раза, после операции - в 7,7 раза, а после второго сеанса - в 5,75 раза и лишь после третьего сеанса ГБО достигла нормального уровня 25,64±1,65 ед. акт./мл.(таблица 4.2.).
Как видно из таблицы 4.2., после операции резко возрастает количество внеэритроцитарного гемоглобина, что свидетельствует о развитии оксидантного стресса с разрушением мембран форменных элементов крови и, прежде всего, эритроцитов. После второго и третьего сеансов ГБО отмечено достоверное снижение данного показателя, а после третьего сеанса наступала полная нормализация (48,85±2,62 у.е.).
Анализ динамики суммарной пероксидазной активности (СПА) показал, что этот показатель чрезвычайно чувствителен к эффектам гипербаротерапии и проявляется на разных этапах пиковыми повышениями и снижениями.
Для удобства анализа динамики ПОЛ и АОС исследования проводили на 6 этапах: исходные данные (поступление больного в стационар); после первого сеанса ГБО (в предоперационном периоде); непосредственно после операции; после второго сеанса ГБО в первые сутки после операции; после третьего сеанса ГБО во вторые сутки после операции. Кроме того, проводилось исследование крови «In Vitro» - во время первого сеанса ГБО кровь помещалась в открытый сосуд, который вместе с пациентом находился в бароаппарате во время сеанса. После первого же сеанса СПА снижается на 44,4% по сравнению с исходным уровнем (р 0,05). Во время операции этот показатель увеличивается на 77,45%, а затем, после второго и третьего сеансов, снова поднимается до 14,5±1,64 ед. акт. пл./мл и 10,05±1,52 ед. акт. пл./мл.(рис. 4.2.). О динамике активности про- и антиоксидантной систем мы судили по хемолюминисценции плазмы, где способность к радикалообразованию характеризуется (H) — высотой? быстрой вспышки, а антиоксидантная; способность системы. (Sm) - высотой медленной вспышки. Как следует из таблицы 4.2. и рис.. 4:2. способость к радикалообразованию резко возрастает после операции (на 127,96%), а: затем нормализуется к. третьему сеансу. Увеличение показателя Sm, видимо, связано с компенсаторной реакцией организма из-за возросшей" активности системы ИОЛ. Показатель Sm высоты медленной: вспышки увеличился после- операции на 100,5%, после второго сеанса снизился на 23,3% а после третьего сеанса составил 1.73,4±10j4 усл.ед. (р 0,05 Таким образом, полученные данные свидетельствуют об изменении активности ..прооксидантной и антиоксидантной- систем организма пациентов второй клинической- группы; после операции? в сторону увеличения прооксидантных процессов (резкое увеличение СПА, ВЭГ, Нг при хемолюминисценции), а также компенсаторное увеличение активности антиоксидантных систем (повышение СОД и Sm при? хемолюминисценции). Однако, все эти изменения оксидантного статуса нормализуются к третьему сеансу FBO:\ 4.3. Сравнительный анализ динамики активности про- и антиоксидантных систем у пациентов первой и второй клинических групп. Изучение в сравнительном аспекте изменения активности ПОЛ и АОС показало, что, концентрация каталазы плазмы достоверно увеличилась во второй клинической группе только на четвертом этапе (в первые сутки после операции на фоне второго сеанса ГБО) на 51,5% по сравнению с аналогичными показателями-первой группы (таблица 4.3., рис. 4.3.). В;то же времятактивность СОД во второй группе значительно превосходила данные первой группы на втором.; третьем; иг четвертом этапах, и увеличилась на .173,4%, 41,15% и 10,2%) соответственно (р 0,05). На пятом этапе (вторые сутки после операции на
