Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Нерешенные задачи оказания высокотехноло-гичной помощи населению провинции в учреждениях здравоохранения по месту жительства пациентов с за-болеваниями и травмами опорно-двигательного аппара-та (обзор литературы)
1.1 Потребности в оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи при патологии костно-мышечной системы у населения с неод-нозначными социально-бытовыми условиями проживания 19
1.2 Условия, результаты и особенности ее организации оказания высо-котехнологичной хирургической помощи при заболеваниях и травмах системы опоры и движения у жителей сельских муниципалитетов 29
1.3 Возможности специалистов общехирургических подразделений больниц малых городов в улучшении результатов дорогостоящего ле-чения сельского населения в случаях при патологии костно-суставного аппарата 48
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы иследования 54
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 54
2.2 Общие сведения об экспериментальной части исследования 72
2.3 Методики клинических исследований 75
ГЛАВА 3. Результаты оказания медицинской помощи при заболеваниях и травмах костно-мышечной системы у населения региона с преимущественным проживанием граждан в малых городах 85
3.1 Основные показатели деятельности специалистов хирургического профиля в больницах субъекта федерации с населением, преимущест-венно проживающим в сельской местности в случаях патологии опор-но-двигательного аппарата 85
3.2 Показатели эффективности оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений в медицинских учреждениях с разными возможностями использования высоких технологий обследо-вания и лечения пациентов при патологии костно-мышечной системы 93
ГЛАВА 4. Параметры результативности использования до рогостоящего лечения жителей и сельских поселений в специализированных медицинских учреждениях при патологии системы опоры и движения 106
4.1 Результаты оказания высокотехнологичных видов хирургической 107 помощи в федеральных клиниках жителям Ленинградского региона при заболеваниях и травмах костно-мышечной системы
4.2 Индикаторы эффективности применения высоких технологий в го-ловном лечебно-профилактическом учреждении Ленинградского ре-гиона в случаях лечения пациентов с патологией костно-суставного ап-парата
ГЛАВА 5. Возможности участия специалистов муници пальных больниц в системе предоставления пациентам с патологией опорно-двигательной системы высокотех нологичных видов медицинской помощи 120
5.1 Условия оказания медицинской помощи в общехирургических отделениях муниципальных больниц пациентам с патологией опорно-двигательного аппарата 120
5.2 Возможности проведения высокотехнологичных операций в муниципальных учреждениях здравоохранения при заболеваниях и травмах костно-мышечной системы 128
5.3 Перспективы осуществления дорогостоящей медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения пациентам с патологией костно-суставного аппарата 140
5.3.1 Обоснование использования материала Osteoset T при лечении в муниципальных учреждениях здравоохранения пациентов с хроническим остеомиелитом 140
5.3.2 Результаты проведения целенаправленной предоперационной подготовки в условиях муниципальных учреждений здравоохранения больным, нуждающимся в высокотехнологичных видах хирургического лечения по поводу заболеваний и травм системы опоры и движения 163
5.3.3 Возможности проведения в муниципальных больницах медицинского восстановительного лечения пациентам, перенесшим вы-сокотехнологичные операции в специализированных учреждениях здравоохранения в связи с патологией костно-мышечной системы 171
5.4 Организационные аспекты осуществления высокотехнологичных видов медицинской помощи вне специализированных медицинских учреждений пациентам с заболеваниями и травмами опорно двигательного аппарата 181
Заключение 204
Выводы 218
Практические рекомендации 221
Список литературы
- Условия, результаты и особенности ее организации оказания высо-котехнологичной хирургической помощи при заболеваниях и травмах системы опоры и движения у жителей сельских муниципалитетов
- Общие сведения об экспериментальной части исследования
- Показатели эффективности оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений в медицинских учреждениях с разными возможностями использования высоких технологий обследо-вания и лечения пациентов при патологии костно-мышечной системы
- Индикаторы эффективности применения высоких технологий в го-ловном лечебно-профилактическом учреждении Ленинградского ре-гиона в случаях лечения пациентов с патологией костно-суставного ап-парата
Введение к работе
Наблюдения повреждений и болезней системы органов опоры и движения, регистрируемые в РФ, занимают второе место по частоте встречаемости заболеваний после патологии сердечно-сосудистой системы (Ромашов П.Г., Ермаков Е.А., 2002; Герасименко Н.Ф, с соавт., 2006; Миронов С.П. с соавт., 2013). В разных субъектах РФ показатели частоты и содержание структуры патологии СООД отличаются (Семенов В.Ю., 2006; Савинцев Р.В. с соавт., 2010; Харютин А.С. с соавт., 2010: Молодов М.А. с соавт., 2013). Регионы России разнятся и доступностью в плане оказания ВтВМП для городских жителей и населения, проживающего на сельских территориях (Морозов С.Ю., 2005: Семенов В.Ю., 2006; Мовчан К.Н. с соавт., 2008; Медведев Д.А., 2008; Путин В.В., 2011; Тихилов Р.М. с соавт., 2012).
Организация оказания медицинской помощи пациентам, проживающим в провинции, пока еще не имеет устойчивой регламентации даже в учреждениях здравоохранения федерального подчинения (Семенов В.Ю., 2006; Гольдштейн С.Л. с соавт., 2006; Солодкий В.А. с соавт., 2006; Блохин А.Б., Васильцова Л.И., 2006; Шаповалов В.М. с соавт., 2010; Миронов С.П. с соавт., 2013).
На модернизацию здравоохранения и удовлетворение потребностей населения в оказании ВтВМП направляются огромные ресурсы, выделяемые в формате продолжения реализации мероприятий национального проекта «Здоровье» (Зурабов М.Ю., 2006; Беленков Ю.Н., 2007; Голикова Т.А., 2009; Миронов С.П. с соавт., 2013; Путин В.В., 2014). В повседневной же жизни возможности своевременного безэтапного предоставления ВтВМП в полном объеме больным патологией СООД реализуются при медицинском обеспечении преимущественно жителям больших городов. Именно в мегаполисах пока сосредоточены ЛПУ, специалисты которых могут осуществлять надлежащее обследование и лечение пациентов с использованием самых современных технологий. В малых городах и сельских поселениях, где организация оказания МП существенно отличается от таковой в крупных административных центрах регионов (Шевченко Ю.Л., 2004; Гриненко О.А., 2008; Семенов В.Ю., 2012), принципы обследования и лечения жителей провинции, страдающих патологией КМС, пока окончательно не определены (Гриненко О.А., 2008). Взгляды хирургов МУЗ малых городов и сельских поселений в отношении оказания МП пациентам с повреждениями и заболеваниями системы опоры и движения отличаются определенным консерватизмом (Борозда И.В., 2006; Ткаченко А.Н., 2008; Тихилов Р.М. с соавт., 2013). Вместе с тем, контингент граждан России, проживающих в малых городах и сельской местности, составляет 50% населения страны (Путин В.В., 2003; Медведев Д.А., 2009; Путин В.В., 2014), а почти каждый третий житель Российской Федерации зарегистрирован в сельской местности (Марданов Р., 2004). По этой причине изучение технологических и организационных особенностей оказания ВтВМП жителям малых городов и сельских поселений при заболеваниях и повреждениях КМС продолжает оставаться актуальной задачей для специалистов практического здравоохранения и медицинской науки.
Степень разработанности темы исследования. Несмотря на проведение многогранных научных изысканий отечественными и зарубежными исследователями в рамках создания и внедрения в медицинскую практику новых методов ВтВМП при обследовании и лечении больных с патологией СООД, многие вопро-
сы технологического и организационного плана об особенностях оказания таких видов МП в медицинских учреждениях по месту жительства пациентов оказываются без аргументированных ответов. При оказании МП населению, проживающему вне административных региональных центров, задачи научного обоснования путей улучшения качества медицинского обеспечения жителей провинции при повреждениях и заболеваниях КМС пока остаются без научно аргументированного решения.
Цель исследования: на основании модернизации технологий лечебно-диагностического процесса и совершенствования его организации в общехирургических подразделениях муниципальных больниц малых городов улучшить результаты оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи при повреждениях, дегенеративно-дистрофических и гнойно-воспалительных заболеваниях ко-стно-мышечной системы у населения, проживающего вне региональных административных центров.
Задачи исследования
1. Выявить особенности обследования и лечения при патологии костно-
мышечной системы жителей провинции в медицинских учреждениях с разным
уровнем специализации в хирургии.
2. Установить основные причины неудовлетворительных результатов
оказания хирургической помощи жителям сельской местности при поврежде
ниях, дегенеративно-дистрофических и гнойно-воспалительных заболеваниях
костей и суставов.
-
Оценить результаты оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению малых городов и сельских поселений при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата с учетом особенностей ее организации в хирургических подразделениях ЛПУ по месту жительства пациентов.
-
Обосновать (экспериментально и клинически) возможности целенаправленной модернизации оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в общехирургических подразделениях муниципальных учреждений здравоохранения при повреждениях, дегенеративно-дистрофических изменениях крупных суставов и хроническом остеомиелите.
-
Определить пути повышения эффективности организационного взаимодействия специалистов, обладающих разными возможностями обследования и лечения пациентов с патологией системы органов опоры и движения в плане достижения улучшения результатов оказания им дорогостоящей медицинской помощи в муниципальных больницах, расположенных вне региональных административных центров.
-
Разработать алгоритм предоставления высокотехнологичной медицинской помощи при повреждениях, дегенеративно-дистрофических и гнойно-воспалительных заболеваниях костей и суставов у населения, проживающего в малых городах и сельских поселениях, с учетом возможностей использования ресурсов общехирургических подразделений муниципальных больниц по месту жительства пациентов.
Научная новизна. Оценены результаты оказания ВтВМП при патологии КМС у пациентов ЛПУ разного уровня специализации в хирургии субъекта Рос-
сийской Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и населенных пунктах сельской местности (Ленинградская область).
Показано, что осуществление в общехирургических подразделениях МУЗ
ВтВМП больным и пострадавшим с патологией СООД принципиально не может
быть альтернативой оказанию таких видов МП жителям провинции в
многопрофильных специализированных ЛПУ, подведомственных
администрациям центров регионов, и в клиниках федерального подчинения. Масштабно улучшить результаты лечения населения, проживающего в сельской местности, в случаях патологии КМС возможно лишь при преимущественном оказании людям дорогостоящей МП в специализированных ЛПУ федерального и регионального уровней.
Доказано, что применение ВтВМП больным и пострадавшим с патологией КМС допустимо в МУЗ тогда, когда: штаты этих ЛПУ укомплектованы кадрами высококвалифицированных специалистов, а сами медицинские учреждения оснащены надлежащим оборудованием; в медицинских учреждениях имеются возможности для диспансерного наблюдения за данным контингентом пациентов и их реабилитацией при тщательном отборе больных и пострадавших для проведения им лечения с использованием дорогостоящих технологий при участии специалистов, ответственных за организацию и обеспечение надлежащего качества ВтВМП в регионе.
Определены показания, условия осуществления и технологии непосредственно хирургического выполнения ЭТБС в МУЗ. Сформулировано, что проведение эндопротезирования тазобедренного сустава в муниципальных учреждениях здравоохранения должно осуществляться в случаях перелома шейки бедренной кости у пациентов, возраст которых превышает 80 лет при нетранспортабельности пострадавших из-за декомпенсации сопутствующих заболеваний с возможностью осуществления монополярного эндопротезирования тазобедренного сустава с разрешения и при участии специалистов головного лечебно-профилактического учреждения региона.
Установлено (экспериментально и клинически), что использование материала Osteoset T позволяет улучшить результаты хирургического лечения в МУЗ пациентов с хроническим остеомиелитом. Обосновано, что критериями отбора пациентов с хроническим остеомиелитом для осуществления им в муниципальных учреждениях здравоохранения костной пластики материалом Osteoset T должны быть: констатация неосложненных форм остеомиелита с отсутствием трофических изменений на коже нижних конечностей, объем костной полости в параметрах от 3 до 30 мл, выполнение операции впервые.
Разработаны критерии дифференциального подхода к оказанию МП пациентам с патологией КМС в ЛПУ с разными уровнями специализации в вопросах обследования и лечения таких больных и пострадавших. Обоснована роль органов Управления здравоохранения муниципальных территорий Субъектов Федерации в организации эффективного взаимодействия с администрациями региональных и федеральных учреждений здравоохранения, специалисты которых обладают соответствующей квалификацией и возможностями выполнения ВтВМП в случаях заболеваний и травм СООД.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Выявлены преимущества и недостатки оказания МП жителям провинции в ЛПУ разного лицензионного ранга в случаях необходимости оказания пациентам ВтВМП при патологии КМС.
Доказано, что неудовлетворительные результаты осуществления ВтВМП в случаях повреждений и заболеваний КМС у жителей малых городов и сельских поселений во многом обусловлены поздней обращаемостью пациентов за МП, а также многоэтапностью медицинского обеспечения людей, в том числе и высокотехнологичными видами обследования и лечения.
Установлено, что проведение ВтВМП при патологии КМС в условиях МУЗ возможно, однако дорогостоящее лечение в ЦРБ следует осуществлять лишь в индивидуальном порядке. Для достижения максимально положительных результатов оказания ВтВМП в ЛПУ разного уровня специализации при обследовании и лечении пострадавших и больных с заболеваниями СООД необходим дифференцированный отбор пациентов на оказание дорогостоящего лечения на каждом из этапов медицинского обеспечения населения.
Обоснована возможность применения материала Osteoset T и его сочетания с костной и костно-мышечной пластикой при хирургическом лечении в МУЗ пациентов с хроническим остеомиелитом.
Сформулированы условия устойчивого функционирования системы взаимодействия специалистов МУЗ с сотрудниками подразделений, ответственных за организацию оказания ВтВМП жителям регионов России в ЛПУ федерального ранга с целью контролируемого поступления населения малых городов и сельских поселений в специализированные клиники с учетом и последующим объективным анализом данных по эффективности реализации федеральных и региональных квот.
Показано, что потенциал общехирургических отделений МУЗ целесообразно в основном использовать в формате предоперационного обследования пациентов с патологией КМС и их подготовки к ВтВМП, а также для послеоперационной реабилитации людей, перенесших дорогостоящие операции в специализированных клиниках при повреждениях и заболеваниях СООД.
Оценены возможности использования ряда лекарственных средств и технологий восстановительного лечения при подготовке в условиях МУЗ пациентов к осуществлению высокотехнологичных операций в специализированных клиниках федерального и регионального уровней при патологии СООД и реабилитации больных после такого хирургического лечения
Определено место МУЗ в алгоритме организации оказания ВтВМП жителям провинции при дифференцированном подходе к их обследованию и лечению в случаях дегенеративно-дистрофических и воспалительно-гнойных заболеваний и повреждений КМС.
Методология и методы исследования
Первый этап исследования заключался в разработке плана и программы исследования. На втором этапе осуществлялось статистическое наблюдение (сбор материалов для их последующей обработки). На этом этапе основной учетно-статистический документ, являющийся носителем всей собираемой
информации в процессе исследования, являлась формализованная карта обследования больного. Основу третьего этапа статистического исследования составила статистическая группировка, обработка материалов и их анализ.
Больные, поступавшие в ЛПУ, проходили комплексное клиническое обследование. Им выполнялись клинические и биохимические анализы крови и мочи, оценивалось состояние свертывающей системы крови. Из инструментальных методов по показаниям проводились: электрокардиография, рентгенологические исследования, УЗИ суставов, компьютерная томография и другие методы специальных исследований. Рентгеновское исследование костно-суставного аппарата являлось базисным и проводилось всем пациентам.
Опыты на животных прекращались на 14, 30, 180-е сутки. Уход и содержание животных осуществляли в соответствии с требованиями основных руководящих документов (Санитарные правила по устройству, оборудованию и содержанию вивариев" от 06.04.1973 г №1045-73; №1179 МЗ СССР ОТ 10.10.1983, № 267 МЗ РФ от 19.06.2003г, «Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных», «Правила по обращению, содержанию, обезболиванию и умерщвлению экспериментальных животных», утвержденных министерством здравоохранения СССР (1977), и принятой европейской конвенции (Страсбург, 1986) и Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации о гуманном обращении с животными (1996).
Статистическую обработку базы полученных данных осуществляли методом вариационной статистики, графическое оформление и правку текста проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2008 «Microsoft Word», в операционной системе «WINDOWS XPpro» (фирмы Microsoft, USA). При этом, рассчитывали значения среднего арифметического (C), среднего квадратического отклонения (d), среднеквадратической (стандартной) ошибки среднего арифметического (m), доверительного интервала истинного среднего (IC) в исследуемой выборке с вероятностью 95% (p=0,05). Достоверность различий сравниваемых величин определяли по t-критерию Стьюдента и доверительной вероятности (p). Разницу между средними значениями показателей считали достоверной при р<0,05.
Положения, выносимые на защиту
-
Оказание МП населению малых городов и сельской местности при ДДЗ, ВГЗ и повреждениях СООД, в отличии от обследования и лечения жителей крупных административных центров, сопряжено с рядом особенностей: преобладание в структуре патологии осложненных форм заболеваний КМС; поздняя обращаемость жителей провинции за МП с несвоевременной их госпитализацией в общехирургические подразделения муниципальных больниц; высокая частота осложнений хирургических вмешательств, проводимых в МУЗ, как правило, по устаревшим технологиям.
-
Основными причинами неудовлетворительных результатов оказания МП в МУЗ пострадавших и больных с повреждениями и заболеваниями ОДА, проживающим вне региональных административных центров, оказываются: недостаточная укомплектованность штатов муниципальных больниц травматологами-ортопедами и использованием специалистами этих ЛПУ низкотехноло-
гичных методик оказания МП; ограниченные возможности обследования и лечения пациентов с участием высококвалифицированных специалистов головного медицинского учреждения региона и федеральных клиник; многоэтапность оказания МП в ЛПУ с разным уровнем специализации в предоставлении МП пациентам с патологией СООД.
-
Положительные результаты оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи жителям провинции при ДДЗ, ВГЗ и повреждениях КМС достигаются в 78% наблюдений. При этом дорогостоящее лечение в 85% случаев осуществляется в специализированных медицинских учреждениях федерального уровня, в 11% наблюдений – в головном ЛПУ региона и в 4% - в МУЗ.
-
Применение ВтВМП в общехирургических подразделениях муниципальных больниц при лечении и обследовании больных с патологией СООД не должно быть правилом, но допустимо при: лечении больных неосложненными формами хронического остеомиелита и патологии суставов, обусловливающей необходимость их эндопротезирования при высокой степени угрозы ухудшения состояния пациентов в процессе их транспортировки в специализированные клиники. В условиях МУЗ возможно осуществление предоперационной подготовки больных и пострадавших к оказанию им высокотехнологичных операций в специализированных клиниках. В ЦРБ целесообразно проводить фрагменты ВтВМТП в формате реабилитации пациентов, перенесших дорогостоящее лечение в многопрофильных ЛПУ регионального и федерального подчинения.
-
Эффективность оказания ВтВМП жителям муниципальных территорий, расположенных вне административных центров регионов, безусловно зависит от уровня организации взаимодействия между специалистами ЛПУ с разными возможностями оказания МП пациентам с патологией КМС. Надлежащая организация своевременного оказания жителям провинции ВтВМП в региональном сегменте единой системы квотирования дорогостоящих видов МП населению России возможна при рациональном использовании сил и средств ЛПУ - участников лечебно-диагностического процесса в рамках законченного случая.
-
В алгоритме организации оказания ВтВМП при ДДЗ, ВГЗ и повреждениях СООД населению, проживающему вне региональных административных центров, несомненно, особая роль должна отводиться деятельности специалистов муниципальных учреждений здравоохранения.
Степень достоверности и апробация результатов работы Результаты исследования оценены на основании разработки данных о деятельности специалистов ЛПУ двух Субъектов РФ (Ленинградской области и Санкт-Петербурга), в которых за время выполнения диссертационной работы осуществлено обследование и лечение нескольким тысячам пациентов. В ходе исследования проведены несколько серий экспериментов на животных. С учетом применения современных методов, используемых в лечебно-диагностическом процессе, и технологий статистической обработки полученных данных можно рассчитывать на достоверность и обоснованность результатов исследования.
Результаты исследований доложены и обсуждены на: II-ом Всероссийском съезде амбулаторных хирургов (Санкт-Петербург, 2007); III-ей научно-практической геронтологической конференции с международным участием
«Пушковские чтения», посвященной памяти Э.С.Пушковой (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (Москва, 2007); всеармейской научно-практической конференции хирургов «Новое в ко-лопроктологии», посвященной 50-летнему юбилею научно-педагогической и 60-летней годовщине врачебной деятельности проф. Петрова В.П. (Красногорск, 2007); VII-ом конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 2007); 73 научной конференции Курского Государственного медицинского университета и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: теория, практика, инновации» (Курск, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию образования первой в России кафедры травматологии (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Санкт-Петербург, 2010); юбилейной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (Москва, 2010); научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Белгород, 2010); научно-практической конференции врачей ФГУ «5 ЦВКГ ВВС» «Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала» (Москва, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя (Санкт-Петербург, 2010); международной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Современные повреждения и их лечение» (Москва, 2010), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012).
Реализация результатов исследования
Материалы диссертации отражены в 26 печатных работах, в том числе в 7 статьях рецензируемых журналов, рекомендованных ВАК Минобрнауки для публикации данных диссертационных исследований.
Теоретические результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах: госпитальной хирургии института медицинского образования ГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» Ми-нобрнауки РФ; травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения РФ; военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ; госпитальной хирургии с курсом военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.
Основные положения диссертации используются в практической деятельности специалистов хирургических и травматологических отделений ряда ЛПУ Ленинградской, Новгородской и Орловской областей, ФГБУЗ «Клиническая больни-
ца №122 им. Л.Г.Соколова» ФМБА (Санкт-Петербург); СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн».
Объем и структура диссертации
Условия, результаты и особенности ее организации оказания высо-котехнологичной хирургической помощи при заболеваниях и травмах системы опоры и движения у жителей сельских муниципалитетов
Позитивные результаты работы специалистов амбулаторно-поликлинических подразделений ЛПУ, подведомственных органам Здравоохранения РФ, очевидны (Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., 2006; Савинцев Р.В. с соавт., 2010; Андреев Д.В. с соавт., 2013). Вместе с тем, по ряду причин (политических, социально- и финансово-экономических, организационных и др.) результаты деятельности сотрудников первичных звеньев хирургической и ОТС не всегда оказываются подобающими (Колшенская Н.А., 2006; Пелеганчук В.А., 2010). Хирурги и, особенно, ортопедо-травматологи, работающие в провинциальных МУЗ, значительно отличаются квалификацией и численностью их контингента от специалистов такого профиля в ЛПУ административных центров регионов и столичных мегаполисов (Дзизинский А.А. с соавт., 2006; Свешников А.А., 2012). В настоящее время приоритет в достижении высокой эффективности ХП, оказываемой населению, сохраняется за поддержанием, прежде всего, надлежащего качества организации МП в стационарных подразделениях ОТС. Обследование и лечение пострадавших с травмами и больных патологией КМС до сегодняшнего дня осуществляется в ЛПУ с разным уровнем специализации в травматологии и ортопедии. Вероятно, пациенты, нуждающиеся в оказании ОТП, должны проходить ее в специализированных подразделениях медицинских учреждений. Вместе с тем емкость коечного фонда для медицинского обеспечения больных с патологией СООД в ЛПУ России сокращается (Миронов С.П. с соавт., 2013).
Приводятся данные о своеобразной эпидемии травм, обусловленной в ряде регионов России из-за неблагополучия в экологическом плане. Сообщается о высокой частоте травм работников горнодобывающей промышленности Кузбасса (Агаджанян В.В., 2006). обращается внимание на рост частоты патологии СООД в Якутии (Николаева А.А. с соавт., 2006). О негативных результатах лечения в Волгоградской области пострадавших от травм сообщают А.С.Харютин с соавт. (2010), анализируя ситуацию с оказанием МП людям, подвергшимся множественной и сочетанной травме. Это связывается с особенностями географического положения территорий, где происходят повреждения (большая удаленность районов от областного центра и ЦРБ от автодорожных магистралей, отсутствии центров по лечению пострадавших с сочетанными повреждениями и др.).
Численность контингента больных патологией КМС возрастает и по причине учащения встречаемости случаев заболевания населения остеопорозом, что, вероятно, объясняется увеличением общей продолжительности жизни людей (Франке Ю., 1995; Свешников А.А., 2012). Эту патологию некоторые авторы рассматривают как заболевание, характерное, преимущественно, для женщин пожилого возраста, пребывающих в периоде постменопаузы (Д.И.Глазырин, 2005). Однако, остеопороз и его осложнения нередко констатируются и у мужчин (Насонов Е.Л. с соавт., 1997; Зельский И.А., Гюльназарова С.В., 2005, Беляев Е.М, с соавт., 2007, Чурилов С.Л., Цыган Е.Н., 2007; Ларионова Т.А. с соавт., 2007, Cooper C. еt al., 1992; Jouffroy P. et al., 2014).
Реализация целевых программ по улучшению качества оказания пациентам специализированной хирургической помощи возможна лишь при адекватном финансировании учреждений здравоохранения, посредством чего могут быть созданы условия к преодолению различий в объемах и доступности МП в больницах как специализированных в травматологии и ортопедии, так и в ЛПУ, в которых предоставляются общехирургические виды лечения (Синявский В.М., 2006; Гри-ненко О.А., 2008; Бауэр И.В. с соавт., 2010; Кукин И.А с соавт., 2013).
В перечень ВтВМП при патологии КМС устойчиво входят: эндопротезиро-вание крупных суставов конечностей; реплантация их сегментов; микрохирургическая аутотрансплантация тканевых комплексов с пластикой островковыми лоскутами; операции при сложных формах остеомиелита с пластическим устранением полостей в пораженных костных структурах; хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей ОДА; сложные травматолого-ортопедические операции на позвоночнике (Каныкин А.Ю. с соавт., 2002; Никитин Г.Д. с соавт., 2002; Махакова Г.Ч., 2007; Немытин Ю.В., 2007; Томилин А.А., 2007; Приказ МЗ и СР № 320, 2007; Приказ МЗ и СР № 201-н, 2010; Шаповалов В.М. с соавт., 2010; Миронов С.П, с соавт., 2013).
Самой востребованной из ВтВОТП – оказывается эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, выполняемое, как правило, в связи с их дегенеративно-дистрофическими изменениями в костях, составляющих данные сочленения (Неверов В.А., Закари С.М., 1997; Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004; Воронцова Т.Н., 2004; Надеев Ал.А. с соавт., 2004; Волошин В.П., Оноприенко Г.А., 2006; Ежов Ю.И., 2006; Шевцов В.И. с соавт., 2007; Бут-Гусаим А.Б. с соавт., 2010; Корыткин А.А. с соавт., 2010; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2010; Лапшинов Е.Б. с соавт., 2012). Рост частоты случаев поражения крупных суставов конечностей и сочленений позвоночника ДДЗ устойчиво сохраняется, с одной стороны, за счет увеличивающейся продолжительностью жизни населения и гиподинамии, с другой, – из-за роста числа пациентов с избыточной массой тела, постоянных эмо 22 циональных стрессорных реакций, отмечаемых в современном мире (Корнилов Н.В., 1997; Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004; Надеев Ал.А. с соавт., 2004; Миронов С.П., 2010; Пешехонов Э.В. с соавт., 2010; Marsh J. et al., 2009; Chang J.D. et al., 2014). Контингент пациентов, у которых выявляются ДДЗ суставов, более чем в 30% случаев составляют люди трудоспособного возраста – до 50 лет и в 2/3 наблюдений возраст людей, признанных нетрудоспособными по причине этого состояния, не превышает 45 лет (Корнилов В.Н. с соавт., 1997; Шапиро К.И., Мис-тиславская И.А., 2002; Кузнецова И.И. с соавт., 2007; Шарапов Б.Х., Абдусаломов А.Б., 2007; Клюшин Н.М, с соавт., 2013; Arden N., Nevitt M.С., 2006; Gutowski C.J. et al., 2014).
Дегенеративно-дистрофические заболевания КМС человека чаще всего верифицируются в ТБС – в 40 – 50% случаев от числа всех наблюдений остеоартро-за, а из всех наблюдений патологии ТБС случаи его ДДЗ превышают 70%. Частота выхода пациентов на инвалидность вследствие ДДЗ и повреждений ТБС превышает 6% от всех случаев патологии СООД, сопровождающейся устойчивой нетрудоспособностью больных (Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004; Надеев Ал.А. с соавт., 2004; Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., 2008; Загородний Н.В. с соавт., 2013; Miranda H.A. et al., 2002; Hochberg M.C. et al., 2005; Iorio R. et al., 2008; Inacio M.C. et al., 2014).
Общие сведения об экспериментальной части исследования
Несмотря на то, что оказание ВтВМП гражданам России исторически организовано в течении непродолжительного времени, реальные позитивные результаты работы системы регламентации ВтВМП при заболеваниях и травмах СООД стали ощущаться лишь в последние годы. До выделения квот на проведение ВтВМП в ФУЗ и ГУЗ пациентам с патологией КМС эти виды МП оказывались в ЛПУ разного уровня специализации в хирургии повреждений. Возможности (как количественные, так и качественные) применения ВтВМП в ЛПУ пациентам с патологией КМС обусловливались, прежде всего, кадровым составом учреждений и их оснащенностью соответствующим оборудованием. Система квотирования федеральных и региональных ЛПУ для обеспечения населения ВтВМП, в том числе и при заболеваниях и травмах СООД, претерпела существенные изменения с 2005 года, когда стали реализовываться основные положения приоритетного национального проекта «Здоровье».
В настоящее время большинству контингента жителей провинции при патологии КМС медицинская помощь оказывается в основном в общехирургических или ортопедо-травматологических отделениях МУЗ. Оценивая качество оказания ОТП в Ставропольском крае, Д.А.Бугаев и В.Я.Горбунков (2011) указывают на высокую частоту случаев его ненадлежащего уровня независимо от специализации лечебных учреждений, в которых проводится обследование и лечение пациентов. Как в общехирургических отделениях МУЗ, так и в травматологических отделениях МУЗ и ГУЗ частота ошибок диагностики, лечебной тактики и осложнений в случаях заболеваний и независимо от технологий оказания МП, одинаково высока.
В широкую медицинскую практику активно внедряются образцы высокоэффективного оборудования и разрабатываются новые современные технологии лечения пациентов с травмами и заболеваниями КМС (Герасименко Н.Ф., Алек 49 сандрова О.Ю., 2006; Антоненко Ф.Ф., 2007; Беленков Ю.Н., 2007; Харитонова И.Б., 2007; Линник С.А, с соавт., 2009; Безнедельный С.А. с соавт., 2010; Schone K., 2005; Krych A.J. et al., 2009; Mont M.A. et al., 2010; Inacio M.C. et al., 2014). Однако, финансово-экономическое и материально-техническое обеспечение научно-исследовательских учреждений, специализирующихся в оказании МП пациентам с патологией КМС, и ЛПУ регионального уровня отличается от такового в МУЗ, где обследование и лечение больных и пострадавших с заболеваниями и травмами СООД оказывается в основном в общехирургических подразделениях стационаров (Колосков В.В., с соавт., 2005; Томилин А.А., 2007; Харитонова И.Б., 2007; Шевцов В.И. с соавт., 2007; Ткаченко А.Н., 2008; Боско О.Ю. с соавт., 2010; Лапшинов Е.Б., 2012)
Внедрение ВтВМП в МУЗ пока проблематично и, по организационно-экономическим соображениям, - нецелесообразно. Поэтому важное значение приобретает обеспечение доступности населения к получению ВтВМП при патологии КМС в медицинских учреждениях с надлежащим уровнем обследования и лечения таких пациентов (Никитин Г.Д. с соавт, 2002; Колосков В.В. с соавт., 2005; Перхов В.И., 2006; Беленков Ю.Н., 2007; Рак А.В. с соавт., 2007; Мовчан К.Н, с соавт., 2008; Шевцов В.И. с соавт., 2010). Организация обеспечения населения провинции качественной и доступной МП при патологии СООД во многом определяется надлежащим взаимодействием специалистов МУЗ и учреждений здравоохранения более высокого уровня (Синявский В.М., 2006; Солодкий В.А. с соавт., 2006; Немытин Ю.В., 2007; Тихилов Р.М., 2007; Ткаченко А.Н., 2008; Савинцев Р.В. с соавт., 2010; Харютин А.С. с соавт., 2010; Николаев Н.С. с соавт., 2011; Francis M.L et al., 2009; Chang J.D., 2014). Вместе с тем многие исследователи сходятся в мнении о том, что потенциал МУЗ в плане оказания ВтВМП населению провинции при патологии СООД может быть использован как в формате предоперационного обследования пациентов и их подготовки к проведению высокотехнологичных хирургических вмешательств в ФУЗ и РУЗ, так и в плане реабилитации и диспансеризации в послеоперационном периоде после осуществления таких операций в специализированных клиниках (Ткаченко А.Н., 2008; Попов М.В., 2009; Бауэр И.В. с соавт., 2010; Ключевский В.В. с соавт., 2010; Лапшинов Е.Б. с соавт., 2012).
Актуальными остаются и проблемы обеспечения МП пациентов с хроническим остеомиелитом, так как ее оказание при этой патологии нередко происходит длительно и многоэтапно (Линник С.А. с соавт., 2010; Микичев С.Б. с соавт., 2011;). При хирургическом лечении больных ХО используются несколько типов пластики костей собственными тканями с неоднозначными результатами их применения (Никитин Г.Д. с соавт., 2002; Bellapianta J., 2007; Zalavras C.G. et al., 2007). Поэтому разработка критериев оценки клинической эффективности применения разных видов костной пластики при хирургическом лечении больных ХО сохраняет актуальность.
Хирурги постоянно проводят поиск способов устранения остеомиелитиче-ских полостей с целью ускорения и оптимизации репаративной регенерации костей, подверженных патологическому процессу (Исайкин А.А. с соавт., 2010). Замедление репарации в кости часто способствует рецидиву воспалительного процесса, дальнейшему прогрессированию остеомиелита, возникновению патологических переломов, возможности развития злокачественных новообразований в зоне патологического очага в кости (Марковиченко Р.В., 2010).
С помощью технологий современной тканевой инженерии разработаны множество биокомпозиционных костнопластических материалов, применимых при разных типах интеграции имплантата (остеоинтеграции, фиброкостной интеграции, фиброинтеграции). Такие материалы, обычно, содержат компоненты мат-рикса - коллаген или костные морфогенетические белки, фосфаты кальция и различные модифицирующие добавки (Чернова Р.К. с соавт., 2010). Широко известны и распространены органоминеральные материалы - композиты, представляющие собой механические смеси коллагена или полисахарида (альгината, гиалуро-ната натрия) в разных пропорциях и труднорастворимых фосфатов кальция ( Са3(РО4)2 и Са5(ОН)(РО4)3, содержащие добавки, подавляющие активность остеокластов (фторид-ионы).
Показатели эффективности оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений в медицинских учреждениях с разными возможностями использования высоких технологий обследо-вания и лечения пациентов при патологии костно-мышечной системы
Выполнение ЭТБС занимало, в среднем, около 2 часов. Самыми продолжительными были операции тотального ЭТБС в случаях крайних степеней диспла-стического коксартроза. Быстро не удавалось осуществлять и реэндопротезирова-ние ТБС.
При трудностях выполнения хирургических вмешательств (41случай из 760 операций - 5,4%), связанных в основном с ригидностью мышц на фоне предыдущего длительного скелетного вытяжения, а также нарушениями архитектоники тканей из-за предыдущих имплантаций ТБС и дебрис-синдрома, время проведения операции увеличивалось значительно.
Осложнения операции Число наблюдений (%) лимфореягематомалигатурные свищивывих головки эндопротезаперелом диафиза бедренной костиперелом ножки эндопротеза 5 (0,7)9 (1,2)6 (0,8)19 (2,5)3 (0,4)2 (0,3) Всего осложнений 44 (5,8) Всего операций 760 (100) При операциях ЭТБС осложнения констатированы в 15 (1,97%) случаях: в 7 наблюдениях на операционном столе произошли переломы костей (отрыв большого вертела – 3 и перелом бедренной кости – 3). В двух наблюдениях бедренная кость была перфорирована конструкцией имплантата эндопротеза с выходом дис-тальной части эндопротеза из костномозгового канала. Последнее оказалось побудительным мотивом для повторной обработки канала, что несколько увеличило время проведения операции. В ряде случаев (5) во время операции произошло по вреждение крупных сосудов и еще в 2 наблюдениях – травмированным оказался седалищный нерв.
В раннем послеоперационном периоде в зоне хирургического вмешательства у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава в ЛОКБ, чаще всего возникало такое осложнения, как вывих головки эндопротеза, в ряде случаев – неоднократным (табл. 4.5). Эти вывихи либо устранялись закрытым путем, либо – посредством открытого вправления или реэндопротезирования.
В послеоперационном периоде (до выписки из ЛОКБ) летальные исходы наступили в 4 случаях. В 3 наблюдениях – по причине тромбоэмболии легочной артерии и в одном – из-за острого нарушения мозгового кровообращения. Показатель послеоперационной летальности в целом не превысил 0,5%.
Анализируя результаты деятельности специалистов ЛОКБ, можно констатировать, что в головном ЛПУ Ленинградского региона выполняется практически весь спектр основных технологий по имплантации крупных суставов. Частота проведения подобных операций устойчиво возрастает (рис. 4.6), что, очевидно, отражает факт повышающихся возможностей в плане доступности ВтВМП при патологии КМС для населения региона с преимущественным проживанием граждан в сельской местности.
Эффективность функционирования созданной системы отбора больных на проведение ВтВМП, способствовала увеличению численности больных, направляемых на получение данных видов помощи как в ФУЗ, так и в ЛОКБ и даже в МУЗ (рис. 4.7). Однако, в 2009 году число случаев оказания ВтВМП в ФУЗ уменьшилось за счет снижения количества выделяемых МЗ РФ квот, в первую очередь в такие ФУЗ, как РосНИИТО им. Р.Р.Вредена (меньше на 160 квот). Тем не менее, увеличилось количество квот с (15 до 50) для оказания ВтВОТП в головном ЛПУ области – ЛОКБ. В 2010 и 2011 гг. показатели квотирования увеличились и в 2011 году жителям Ленинградского региона при заболеваниях и травмах ОДА ВтВМП оказалось возможным провести в 1400 случаях.
Показатели численности контингентов жителей ЛО, получивших при патологии КМС ВтВМП в учреждениях здравоохранения с разным уровнем специализации в травматологии и ортопедии. Специалистам ЛОКБ приходится оказывать ВтВМП больным с комплексной декомпенсированной сопутствующей патологией из-за невозможности длительной целенаправленной подготовки пациентов с сопутствующими заболеваниями в Федеральных клиниках, где должны решаться преимущественно задачи по непосредственному проведению высокотехнологичных операций.
Таким образом, предоставление ВтВМП жителям Ленинградской области в случаях травм и заболеваний КМС осуществляется в учреждениях здравоохранения разного уровня специализации (ФУЗ, ГУЗ, МУЗ). Результаты оказания при патологии ОДА ВтВМП в головном ЛПУ региона и ФУЗ в целом позитивные, несмотря на то, что пациентам, проживающим в провинции, при травмах и заболеваниях КМС в процессе обследования и лечения приходится проходить несколько этапов оказания МП. Существующая система предоставления жителям ЛО ВтВМП в случаях патологии СООД оказывается эффективным организационным путем приближения высоких технологий к оказанию МП населению малых городов и сельской местности при обследовании и лечении в ЛОКБ и ФУЗ. Однако проведение ВтВМП при заболеваниях и травмах КМС у населения региона с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях пока осуществляются без четкой регламентации. Опыт специалистов некоторых МУЗ Ленинградской области позволяет считать, что ВтВОТП оказывается возможным проводить в тех муниципальных больницах, где есть технологические и организационные возможности, квалифицированные кадры специалистов и взаимная заинтересованность всех участников лечебно-диагностического процесса (включая сотрудников администрации ЛПУ разного лицензионного ранга). Данные по этому вопросу целенаправленно представлены в следующей главе диссертации.
Индикаторы эффективности применения высоких технологий в го-ловном лечебно-профилактическом учреждении Ленинградского ре-гиона в случаях лечения пациентов с патологией костно-суставного ап-парата
Заживление операционных ран по типу первичного натяжения констатировано у 87 (92,5%) пациентов при костной аутопластике, у 53 (86,9%) больных при пластике препаратом Osteoset T и у 37 (88,1%) человек при комбинированных видах пластики. Заживление через гнойное очищение произошло у 7 (7,5%), 8 (13,1%), и 5 (1,9%) больных, соответственно.
Отдаленные результаты применения разных видов пластики при ХО изучены в сроки от 1 года до 6 лет у 149 (75,6%) пациентов. Среди них 69 больных I группы, 46 пациентов II группы и 34 человека III группы. В ближайшем послеоперационном периоде стойкий положительный эффект достигнут: у 62 (89,8%) больных, перенесших костную пластику; у 40 (86,9%) пациентов при пластике препаратом Osteoset T и в 29 (85,3%) случаях применения комбинированных видов пластики.
У 58 (84,1%) пациентов, перенесших костную пластику, у 37 (80,4%) больных при пластике препаратом Osteoset T и в 27 (79,4%) случаях применения комбинированных видов пластики констатированы хорошие отдаленные результаты (достигнута стойкая ремиссия заболевания с сохранением функции конечности; отсутствуют трофические язвы, гнойные свищи и болевой синдром; объем движений в ближайших к очагу поражения суставах сохранялся полностью или отмечаются контрактуры, не препятствующие функции конечности; рентгенологически не определяются признаки деструкции кости в зоне операции; пациенты субъективно оценивают результаты операции положительно).
Удовлетворительными результаты лечения больных ХО расценены у 6 (8,7%), 6 (13%) и 5 (14,7%) пациентов анализируемых групп, соответственно. В этих случаях достигалось практическое избавление пациентов от гнойно-воспалительных очагов, однако, отмечались очевидные нарушения функции конечности (контрактуры, анкилозы, боли и т.д.). Рентгенологически очаги деструкции кости и ее секвестры в зоне операции не выявлялись.
К «неудовлетворительным» результатам лечения больных ХО отнесены случаи, когда стойкого выздоровления пациентов после операции не наступало. В этих наблюдениях у больных постоянно существовали или периодически открывались гнойные свищи, отмечался отек и перифокальные изменения кожи (в виде изъязвлений, пигментаций, дерматита), сохранялись ложные суставы. При рентгенологическом исследовании обнаруживались очаги деструкции костной ткани в зоне хирургического вмешательства. Неудовлетворительными результаты лечения признаны у 5 (7,2%) больных ХО, перенесших костную пластику; у 3 (6,5%) пациентов при пластике препаратом Osteoset T, и в 2 (5,9%) случаях применения комбинированных видов пластики.
Оценка результатов замещения остеомиелитических полостей по неоднозначным хирургическим технологиям показывает, что пластика костей материалом Osteoset T может рассматриваться как альтернативный метод костной аутопластике и миопластике. Применение Osteoset T показано при инфицированных костных полостях объёмом до 30 мл. Комбинацию Osteoset T с костной (мышечной) аутопластикой лучше осуществлять при объемной (более 30 мл) костной полости. В этих случаях удается чаще всего достигнуть положительных результатов оказания медицинской помощи таким пациентам.
На основании анализа данных о послеоперационных осложнениях и об отдаленных результатах лечения больных ХО можно считать, что пластика Osteoset T и различные сочетания с ней могут успешно применяться с целью замещения костных полостей, формирующихся у больных при ХО. Пластику дефектов костной ткани сугубо материалом Osteoset T целесообразно осуществлять в тех условиях, когда у больных выявляются инфицированные костные полости объёмом более 3 мл. Комбинацию пластики препаратом Osteoset T с костной аутопластикой лучше использовать при отсутствии местно свежего воспалительного процесса в случаях обширных костных полостей, которые невозможно заполнить только синтетическим материалом или только аутокостью. Сочетать использование материала Osteoset T с мышечной пластикой целесообразно при больших по объему остаточных костных полостях и с выраженными рубцовыми и трофическими изменениями окружающих мягких тканей в области гнойного очага.
Технологии устранения очагов остеомиелитической деструкции у больных ХО, с учетом достоинств и недостатков, могут целенаправленно применяться при оказании медицинской помощи пациентам с хроническим остеомиелитом на основе дифференцированного выбора. Очевидно, что, используя критерии этого выбора, проводить пластику костных полостей препаратом Osteoset T необходимо при дефектах костной полости размером до 30 мл. В других случаях оптимальным методом хирургического лечения больных ХО является применение костной аутопластики или комбинированных методов замещения костной полости собственными тканями с примененим Osteoset T. В целом результаты исследования позволяют считать, что костная аутопластика, как и миопластика, являются эффективными методами замещения остеомиелитических полостей, а пластика препаратом Osteoset T может быть альтернативным методом устранения очагов хронического остеомиелита.
В целом, в результате проведенных клинических исследований можно сделать заключение о том, что, все виды замещения остеомиелитической полости у больных ХО могут с успехом применяться при лечении пациентов с хроническим остеомиелитом. Проводить пластику костных полостей препаратом Osteoset T целесообразно при небольших дефектах костной полости, размером до 30 мл. В остальных случаях оптимальным является применение костной аутопластики или комбинированных методов замещения костной полости собственными тканями с примененим препарата Osteoset T. Данное обстоятельство позволяет аргументированно использовать ВтВМП (к которым относятся костная и костно-мышечная пластика) для применения их в условиях МУЗ при лечении больныхм ХО.
![Адаптационные возможности функциональных систем больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями [Электронный ресурс]](/i/i/4443/186384.png "Адаптационные возможности функциональных систем больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями [Электронный ресурс] Ильина Ольга Борисовна")
![Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4423/191372.png "Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс] Сидоренко Елена Владимировна")