Введение к работе
Актуальность темы
Боевые действия в современной войне и локальных конфликтах последних десятилетий характеризуются превалированием в структуре санитарных потерь повреждений конечностей, которые составляют 65-75%, а в отдельных боевых операциях 80% и более от общего числа. Среди всех ранений конечностей 44,5% составляют боевые повреждения голени, которые во многих (до 64%) случаях приводят к стойкой инвалидизации пациентов [Грицюк А.А., 2006; Dumitrescu-Ionescu D., 2006].
Лечение таких раненых представляет собой трудную задачу, что обусловлено высокой частотой осложнений, а также неудовлетворительными анатомическими и функциональными исходами лечения [Николенко В.К., 1998, Юркевич В.В., 1999].
Само огнестрельное ранение и, в частности, огнестрельный перелом сопровождаются неминуемым нарушением паравульнарного кровотока, что, в свою очередь, приводит к повышению риска всех осложнений, в патогенезе которых играет важную роль гипоксия тканей. Кроме того, огнестрельный перелом конечности сопровождается шоком пациента, который также ухудшает тканевую микроциркуляцию, в том числе и локальную. Спазм сосудов и местная гипоксия, развивающаяся в первые часы после огнестрельного ранения, приводят к кризису микроциркуляции. Данные проявления объединяют в синдром местных нарушений тканевого кровотока, который в дальнейшем играет большую роль в образовании обширных некрозов ткани вокруг раны, вторичных дефектов мягких тканей и кости и в увеличении частоты гнойных осложнений [Ерохов А.Н., 2001]. Соответственно, актуальным представляется вопрос коррекции паравульнарного кровотока.
Объективной тенденцией настоящего времени является и значительное расширение возможностей специализированного лечения раненых вследствие внедрения в клиническую практику современных медицинских технологий. К специализированному лечению раненых с огнестрельным переломом длинных костей конечностей (ОПДКК) можно отнести стабильно-функциональный остеосинтез, реконструктивно-восстановительные операции на сосудах, нервах, сухожилиях, пластическое замещение дефектов костей и мягких тканей, эндопротезирование крупных суставов и артроскопические операции [Скороглядов А.В., 2004; Загородний Н.В., 2005; Зоря В.И., 2004; Войновский Е.А., 2006; Грицюк А.А., 2006].
Несмотря на высокую актуальность проблемы лечения раненых с ОПДКК и многочисленные научные исследования, посвященные изучению данной патологии, до настоящего времени еще недостаточно разработаны многие организационные аспекты и стандарты оказания ортопедотравматологической помощи на этапах медицинской эвакуации в локальных войнах и вооруженных конфликтах. В научной литературе последнего десятилетия отсутствует объективный анализ причин возникновения осложнений, а также неудовлетворительных функциональных результатов лечения раненых с ОПДКК.
В связи с этим организация оказания медицинской помощи раненым с ОПДКК предстает сложной, окончательно нерешенной социально-экономической и медицинской проблемой, тем более что пострадавшими оказываются прежде всего молодые люди работоспособного возраста [Сорокин Ю.М., 1980; Halbert R.J., 1988].
Наряду с этим выявлен ряд серьезных финансово-экономических факторов, свидетельствующих о том, что материальные затраты на организацию первичного реконструктивно-восстановительного хирургического лечения ранений конечностей в конечном итоге оказываются гораздо меньшими, чем при традиционной тактике, нередко приводящей к осложнениям и инвалидности [Canale S.T., 2007].
При этом основная часть неудовлетворительных исходов приходится на стойкие нарушения иннервации и кровоснабжения конечностей, ложные суставы длинных костей, постогнестрельные дефекты тканей и хронический остеомиелит, а также на выраженные контрактуры смежных суставов [Ардашев И.П., 1990]. Установлено, что количество осложнений значительно увеличивается при сочетанных и множественных ранениях, которые отягощают течение раневого процесса, в том числе и в области огнестрельного перелома, и тем самым создают предпосылки для ухудшения результатов лечения. Наиболее сложным является выработка стратегии и тактики хирургического лечения ОПДКК в сочетании с повреждением магистральных сосудов и нервов, а также при дефектах покровной ткани и кости.
Хирургические принципы, внедренные в период мировых войн и мирного времени, не могут быть безоговорочно приняты в арсенал современной военно-медицинской службы, а регламентирующие медицинские документы требуют внесения дополнительных корректив. В первую очередь это обусловлено тем, что лечение таких раненых невозможно без активного применения элементов пластической и реконструктивной хирургии, а доктрина военно-полевой хирургии, очерчивающая четкую этапность медицинской эвакуации с соответствующими объемами и видами хирургической помощи, не дает ответа на вопрос, когда и кем должны выполняться реконструктивные операции.
Таким образом, решение проблемы лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей на современном этапе возможно только за счет системного подхода, включающего в себя первичное лечение раненых, первичное и вторичное реконструктивное хирургическое лечение. При этом все эти звенья находятся в тесной взаимосвязи друг с другом, но приоритет решаемых ими задач различен.
Так, первичное лечение должно включать в себя противошоковую терапию и коррекцию паравульнарного кровотока в целях минимизации риска последующих осложнений. Коррекция паравульнарного кровотока представляет собой комплекс мероприятий (реконструкция магистральных сосудов, длительная инфузионная терапия с введением сосудорасширяющих препаратов, фасциотомия, иммобилизация), направленных на устранение кризиса паравульнарной микроциркуляции, входящего в состав синдром местных нарушений тканевого кровотока. Если общее состояние раненого делает невозможным применение первично-реконструктивного хирургического лечения, то ограничиваются традиционной первичной хирургической обработкой (ПХО), которая войдет в состав первичного лечения раненых. В последующем, после стабилизации общего состояния больного, необходимо перейти к первично-реконструктивному хирургическому лечению.
Первичнореконструктивное хирургическое лечение, в свою очередь, можно расценивать как эволюционный результат традиционной первичной хирургической обработки. Оно, на наш взгляд, призвано создать благоприятные условия для последующего заживления огнестрельной раны за счет разумного включения элементов реконструктивной и пластической хирургии и экономной ПХО.
Вторичнореконструктивное хирургическое лечение характеризуется преобладанием элементов реконструктивной хирургии и направлено, по возможности, на одномоментное и исчерпывающее восстановление функции и анатомии конечности в рамках лечения последствий огнестрельного перелома, не устраненных в ходе первично-реконструктивного лечения.
Реализация такой системы возможна только при условии сокращения этапов медицинской эвакуации и скорейшей доставки раненого на этап специализированной медицинской помощи. При этом обязательным условием выполнения первично-реконструктивного хирургического лечения является благоприятная медико-тактическая обстановка на этапе эвакуации. Стоит отметить, что важным инструментом, позволяющим оценивать эффективность той или иной системы, является шкала оценки результатов лечения, однако в настоящее время универсальная шкала оценки результатов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей отсутствует. Вышеизложенные положения и послужили основанием для проведения нашего диссертационного исследования, сформулировали его цель и задачи.
Цель работы: совершенствование системы лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в специализированном военном госпитале.
Задачи исследования:
1.Разработать систему лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей.
2. Изучить в эксперименте и клинической практике закономерности изменений паравульнарного кровотока в тканях при огнестрельном переломе длинной кости конечности в различные сроки после ранения и возможности его коррекции как элемента системы лечения раненых.
3.Разработать концепцию первично-реконструктивного хирургического лечения как элемента системы лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей.
4.Разработать концепцию вторично-реконструктивного хирургического лечения как последовательного элемента системы лечения раненых после первично-реконструктивного хирургического лечения.
5. Решить частный вопрос вторичнореконструктивного хирургического лечения раненых с обширными дефектами тканей плеча способом пластики лоскутом широчайшей мышцы спины с включением префабрицированного малоберцового лоскута, изучить его эффективность в клинической практике.
6. Решить частный вопрос вторичнореконструктивного хирургического лечения раненых с обширными дефектами тканей голени путем пластики мягкотканого дефекта свободным васкуляризируемым торакодорзальным лоскутом с включением в его состав фрагментов ребер и последующим дистракционным остеогенезом по Г.А. Илизарову, изучить его эффективность в клинической практике.
7. Создать универсальную шкалу комплексной оценки результатов лечения раненых с огнестрельными переломами костей верхней и нижней конечностей и выполнить калибровку балльных значений ее рубрик.
8. Изучить эффективность разработанной системы лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей путем анализа промежуточных и отдаленных результатов.
Научная новизна
1.Разработана и внедрена в клиническую практику система лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей в условиях специализированного военного госпиталя, включающая в себя первичное лечение раненых с коррекцией паравульнарного кровотока, первичное и вторичное реконструктивное хирургическое лечение.
2.Впервые в эксперименте, на основании точных количественных методик, и в клинической практике изучены закономерности изменений местного кровотока в тканях в области огнестрельного перелома длинной кости конечности в различные сроки после ранения и возможности его системной и регионарной коррекции.
3.На основании сравнения различных групп раненых доказана необходимость восстановления всех поврежденных анатомических структур конечности в случаях их многокомпонентных повреждений, включающих помимо перелома длинных костей конечности ранения магистральных сосудов, нервов и дефектов мягких тканей.
4.Впервые выполнены оперативные вмешательства с помощью аппарата Илизарова по удлинению периферических нервов для замещения их дефектов при лечении многокомпонентных ранений конечностей с огнестрельным переломом длинной кости.
5.Разработан, апробирован в клинической практике способ замещения обширных костных и мягкотканых постогнестрельных дефектов тканей плеча путем транспозиции васкуляризируемого лоскута широчайшей мышцы спины с префабрицированным малоберцовым лоскутом и изучена его эффективность.
6.Предложен и апробирован в клинической практике способ замещения обширных костных и мягкотканых дефектов голени путем реконструкции мягкотканого дефекта свободным васкуляризируемым торакодорзальным лоскутом с фрагментами ребер и последующим дистракционным остеогенезом по Г.А. Илизарову.
7.Разработаны и внедрены в клиническую практику способы консервации и префабрикации костных осколков, удаляемых в ходе первично-реконструктивного хирургического лечения по поводу огнестрельного перелома с последующим использованием их в качестве костно-пластического материала.
8.Предложена и внедрена в клиническую практику универсальная шкала оценки результатов лечения пациентов с огнестрельными ранениями как верхней, так и нижней конечностей.
9.Подтверждена целесообразность выполнения предварительного временного шунтирования магистральной артерии при огнестрельных ранениях конечностей во время проведения первичной хирургической обработки с последующим окончательным восстановлением поврежденного сосуда.
10.Впервые выполнены артроскопические вмешательства и эндопротезирование в комплексном лечении последствий огнестрельных повреждений крупных суставов.
Практическая значимость
Комплексная коррекция паравульнарного кровотока в первые 3 сут после ранения позволила увеличить интегральные показатели до 87±1,8% от нормы в сравнении с естественным течением раневого процесса(p<0,05).
Внедрение предложенной оригинальной методики лечения мягкоткано-костных дефектов тканей плеча несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом с включением фрагмента малоберцовой кости позволило улучшить объективные функциональные результаты на 12,3% (p<0,0001) и качество жизни пациентов на 9,1% (p=0,011663) по сравнению с традиционными способами лечения.
Оригинальная методика замещения обширных дефектов голени позволила повысить скорость дистракционного остеогенеза на 20,9% (p=0,0067). На этапе дистракции транспонированный фрагмент ребра защищает реконструированные мягкие ткани, что проявляется снижением частоты некрозов на 30,1% (p=0,045). Способ позволил получить полностью опороспособную конечность в 90,9% (на 17,1% больше по сравнению с другими методиками реконструкции; p<0,05), отличные и хорошие функциональные результаты в 18,2 и 36,4% соответственно, высокий уровень удовлетворенности пациентов лечением (63,6%) и социальную адаптацию (трудоустройство) в 81,9% (p<0,05) в сравнении с другими способами замещения обширных дефектов голени.
В целом система лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей по сравнению с контрольной группой позволила снизить частоту выполнения повторных сложных реконструктивных операций на 10,1% (p<0,05), а отдельных видов повторных операций (перемонтаж аппарата внешней фиксации и т. д.) – на 28,9% (p<0,05); улучшить частоту хороших результатов лечения с 37,6±0,5 до 74,3±0,2% (p<0,05) случаев, снизить частоту неудовлетворительных результатов с 24,3±0,2 до 9,1±0,3% (p<0,05). Помимо этого получено снижение частоты всех осложнений с 62,3±0,1 до 12,3±0,1% (p<0,0001); продолжительности лечения на 11,3±3,7 дней (p<0,05), ускорены сроки консолидации огнестрельного перелома на 2,4±0,9 мес (p<0,05) и увеличена возвращаемость раненых в строй на 29,1±1,5% (p<0,001).
Реализация результатов исследования
Результаты настоящего исследования применяются в научной, педагогической и практической деятельности центра травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, кафедры военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ, кафедры травматологии РМАПО, кафедры ВПХ ММА им. И.М. Сеченова, 32 ЦВКГ, 1586 ОВКГ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Система лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей должна состоять из неразрывных звеньев первичного лечения с обязательной комплексной коррекцией паравульнарного кровотока, первично-реконструктивного хирургического лечения с созданием благоприятных условий для заживления раны путем экономного иссечения тканей и элементов реконструкции и вторичнореконструктивного хирургического лечения в целях восстановления функции и анатомии конечности. Количество этапов медицинской эвакуации раненых при этом не должно превышать трех, а эвакуация раненых на этап специализированной помощи должна быть осуществлена в течение 3 сут после ранения.
Всем раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в составе первичного лечения необходимо проводить комплексную коррекцию паравульнарного кровотока, включающую в себя полноценную раннюю инфузионно-трансфузионную терапию с введением сосудорасширяющих препаратов, фасциотомию и иммобилизацию.
Первичнореконструктивное лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей помимо традиционных элементов ПХО с экономным иссечением тканей при возможности выполнения с точки зрения общего состояния должно включать в себя: элементы реконструкции покровных тканей, восстановление магистрального кровотока, пластические и реконструктивные операции на нервах и консервацию или префабрикацию удаляемых фрагментов кости для создания благоприятных условий дальнейшего лечения.
Вторичнореконструктивное хирургическое лечение должно быть по возможности одномоментным и исчерпывающим, включать в себя весь спектр элементов пластической и реконструктивной хирургии для восстановления функции и анатомии конечности.
Оптимальным способом реконструкции обширных костных и мягкотканых дефектов плеча является использование несвободного васкуляризируемого префабрицированного торакодорзального лоскута с предварительным включением в его состав свободного васкуляризируемого малоберцового лоскута.
Обширные мягкотканые и костные дефекты голени целесообразно реконструировать путем свободной васкуляризируемой пластики торакодорзальным лоскутом с включением в его состав фрагментов ребер и последующего дистракционного остеогенеза по Г.А. Илизарову.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: международных съездах травматологов и ортопедов (Нижний Новгород, 1997; Ярославль, 1999); международной конференции «Современные технологии в медицине» (Курган, 2000); юбилейной научной конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2000); научно-практических конференциях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко (Москва, 1997, 1999, 2000, 2001, 2002, 2005, 2006); научно-практических конференциях 32 ЦВМКГ (1998, 2004); научной конференции, посвященной 75-летию профессора А.С. Имамалиева (Москва, 2001); научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках международного форума «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2001); 13-й научно-практической конференции SICOT (Санкт-Петербург, 2001); VII Съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); 3-ей Всеармейской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 2002); международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003); научно-практической конференции врачей 7 ЦВКГ ВВС (Москва, 2007); очередных (768-е, 775-е) заседаниях Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области в Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (Москва, 2009, 2010).
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры военно-полевой хирургии ФГУ ПП ДПО «Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России» 16 февраля 2010 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 112 научных работ, из них 11 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК, выпущено 1 учебное пособие, получено 7 патентов на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 436 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения и списка литературы из 622 источников (448 отечественных и 174 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 219 рисунками, 32 таблицами и 29 клиническими примерами, включает обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждения.
![Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс]](/i/i/4286/192655.png "Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс] Аль-Нахари Радман Ахмед Ахмед")
![Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс]](/i/i/4304/198532.png "Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс] Мамедов Агшин Ариф оглы")
