Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Переломы дистального метаэпифиза (ДМЭ) лучевой кости составляют до 15% от всех переломов конечностей. На переломы ДМЭ лучевой кости приходится 40-50% всех повреждений костей верхней конечности [Nana A.D. et al., 2005]. Пострадавшими являются как люди пожилого возраста, ведущие активный образ жизни, так и более молодые лица, подвергшиеся высокоэнергетической травме [Sanders W.E., 1996; Handoll Н.Н. et al, 2003; Keller M. et al, 2006; Torward D.P. et al, 2008].
При лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости гипсовой повязкой в 16,5-88,3% случаев отмечается вторичное смещение отломков, в 14,9% случаев развивается синдром Зудека, особенно после повторных репозиций [Котенко В.В., 1988].
В настоящее время в клинической практике известны различные методы оперативного лечения переломов ДМЭ лучевой кости: закрытая репозиция с перкутанными штифтами, наружная фиксация, включая стержневые и спице-вые конструкции, артроскопическая внутренняя фиксация, открытая репозиция и внутренняя фиксация [Сакалов Д.А., 1995; Бондаренко Е.А., 2001, 2008; Аль-Али Асат, 2003; Мельников B.C. с соавт., 2008; Неверов В.А. с соавт., 2009; Nana A.D. et al, 2005; Egoek et al, 2008; Jesse В., Marent-Huber M., 2009]. Следует отметить, что в последние годы широко освещается описание результатов оперативного лечения ладонными и тыльными пластинами с угловой стабильностью [Кавалерский Г.М. с соавт., 2005; Волыков П.Г., 2007; Баховудинов А. с соавт., 2008; Семенкин О.М. с соавт., 2008; Ring D. et al, 1997; Orbay J. et al, 2004; Grewal R. et al, 2005; Rozental T.D. et al, 2006; Varitimidis S.E. et al, 2008].
По срокам стабилизации перелома различают: первичный (до 7 суток) и отсроченный (от 8 до 21 суток) остеосинтез [Уотсон-Джонс, 1972; Соков Л.П., 1995; Ревенко П.А. с соавт., 1987; Рычагов Г.П. с соавт., 2002].
Одним из серьезных осложнений переломов ДМЭ лучевой кости является комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), который встречается в 7-37% случаев [Крупаткин А.И. с соавт., 2003]. В основе патогенеза КРБС лежат гемодинамические и регуляторные расстройства [Котенко В.В. с соавт., 1987; Крупаткин А.И. с соавт., 2005, 2006], а также нейродистрофический синдром [Голубев В.Г. с соавт., 2006]. Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования по разным аспектам рассматриваемой проблемы, остаются спорными вопросы ранней диагностики и профилактики КРБС.
Таким образом, в настоящее время отсутствует единый алгоритм и четкая тактика лечения переломов ДМЭ лучевой кости. В частности, четко не определены показания к первичному и отсроченному остеосинтезу переломов ДМЭ лучевой кости, учитывающие риск развития КРБС, что является принципиально важным в выборе тактики лечения и влияет на функциональный результат. Кроме того, отсутствует сравнительная оценка эффективности применения заменителей костной ткани при погружных методах фиксации неблокируемыми и блокируемыми фиксаторами.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости путем дифференцированного подхода к выбору тактики хирургического лечения и своевременной медикаментозной профилактики.
Задачи исследования:
Изучить в сравнительном аспекте результаты хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением Т-образных металлических неблокируемых и титановых блокируемых пластин с угловой стабильностью.
Оценить эффективность использования при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости заменителя костной ткани «Chronos» для замещения дефекта кости с погружным остеосинтезом Т-образными металлическими неблокируемыми и титановыми блокируемыми пластинами с угловой стабильностью.
Определить факторы риска развития комплексного регионарного болевого синдрома и показания к первичному и отсроченному остеосинтезу переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.
Оценить состояния регионарной гемодинамики в дооперационном и послеоперационном периодах у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости.
Разработать алгоритм дифференцированного выбора тактики хирургического и медикаментозного лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости в зависимости от факторов риска развития КРБС.
Научная новизна
Установлено, что применение Т-образной титановой блокируемой пластины при хирургическом лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости сокращает сроки восстановления функциональной способности кисти через 1 месяц после операции в 1,3 раза (на 15,1%), через 2 месяца после операции в 1,4 раза (на 21,9%), послеоперационные осложнения в 7,5 раз (на 32%)
и повышает уровень качества жизни в первые 2 месяца после операции по сравнению с использованием металлической неблокируемой пластины.
Доказано, что использование при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости заменителя костной ткани «Chronos» для замещения дефекта кости с погружным остеосинтезом Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью позволяет обеспечить стабильную фиксацию, сократить сроки восстановления функциональной способности кисти. Применение заменителя костной ткани «Chronos» также не оказывало отрицательного влияния на функциональные исходы хирургического лечения у пациентов сравниваемых групп.
Определены факторы риска развития комплексного регионарного болевого синдрома при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости: кратность ручной репозиции, время оказания помощи, тип перелома, возраст, неустойчивая психика, наличие шейного остеохондроза, профессия.
Разработаны показания к первичному и отсроченному остеосинтезу переломов ДМЭ лучевой кости. При наличии одного из факторов риска показан первичный остеосинтез переломов путем стабилизации Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью. Наличие 2-х и более факторов риска развития комплексного регионарного болевого синдрома является показанием к отсроченному остеосинтезу после медикаментозной коррекции синдрома в течение 2-х недель. При неэффективности медикаментозной терапии и нарастании признаков КРБС показана декомпрессия срединного и локтевого нервов путем рассечения ладонной поперечной связки запястья и микрохирургического невролиза с последующей стабилизацией перелома.
Установлено, что изменения регионарной гемодинамики у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости в дооперационном периоде характеризуются увеличением линейной скорости кровотока в лучевой и локтевой артериях, ладонной дуге и пальцевой артерии, что является результатом спазма периферических артерий в ответ на травму и при наличии факторов риска КРБС требует медикаментозной коррекции.
Разработан алгоритм дифференцированного выбора тактики хирургического и медикаментозного лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, позволяющий оптимизировать оказания своевременной хирургической помощи и медикаментозной профилактики пострадавшим и улучшить конечные результаты лечения.
Разработана компьютерная программа для оценки работоспособности кисти (свидетельство РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ
№2007612093 от 23 мая 2007), позволяющая объективно оценить функциональные возможности кисти при выполнении физической нагрузки. Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику разработанной тактики лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости путем открытой репозиции и внутренней фиксации Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью с замещением костного дефекта заменителем костной ткани «Chronos» позволит осуществлять стабильную фиксацию, раннюю реабилитацию кисти и лучезапястного сустава.
Внедрение в клиническую практику разработанного дифференцированного подхода к выбору тактики хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости на основании выявления факторов риска развития комплексного регионарного болевого синдрома позволит сократить количество осложнений в до- и послеоперационном периоде.
Внедрение в клиническую практику разработанного алгоритма дифференцированного выбора тактики хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости позволит оптимизировать оказание своевременной хирургической помощи и медикаментозной профилактики пострадавшим, улучшить конечные функциональные результаты лечения и снизить количество осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
Использование Т-образной титановой блокируемой пластины при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости сокращает сроки восстановления функциональной способности кисти через 1 месяц после операции в 1,3 раза (на 15,1%), через 2 месяца после операции в 1,4 раза (на 21,9%) и послеоперационные осложнения в 7,5 раз (на 32%) в сравнении с применением Т-образной металлической неблокируемой пластины.
Замещение дефекта кости заменителем костной ткани «Chronos» не сопровождается увеличением числа осложнений, и с внутренней фиксацией перелома Т-образной титановой блокируемой пластиной при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, обеспечивает стабильную фиксацию, что создает условия для ранней функции лучезапястного сустава и восстановления функциональной способности кисти.
Факторами риска развития комплексного регионарного болевого синдрома (с указанием вероятности возникновения - в %) при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости являются: кратность ручной репозиции (36,2% - 83,3%), время оказания помощи (81,8%), тип перелома (36,5% - 37,8%), воз-
раст (26,9% - 34,6%,), неустойчивая психика (58,1%), наличие шейного остеохондроза (26,7%), профессия (36,5%-53,3), своевременная оценка которых позволяет определить показания к дифференцированному выбору первичного или отсроченного остеосинтеза переломов ДМЭ лучевой кости и сократить количество осложнений в до- и послеоперационном периоде.
4. Использование разработанного алгоритма дифференцированного выбора хирургического лечения переломов ДМЭ лучевой кости, учитывающего риски развития и эффективность медикаментозной коррекции комплексного регионарного болевого синдрома, позволяет оптимизировать тактику хирургического лечения пострадавших и, в конечном итоге, повысить эффективность восстановления функциональной способности кисти и снизить количество осложнений.
Внедрение результатов исследования
Разработанный метод хирургического лечения переломов ДМЭ лучевой кости и профилактики осложнений внедрен в работу отделений травматологии, ортопедии №1 и ортопедии №2 МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово, отделений травматологии МУЗ ГКБ № 2 и МУЗ ГКБ № 11 г. Кемерово, травматолого-ортопедического отделения №2 МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка, отделений ортопедии, травматологии и микрохирургии ФГЛПУ НКЦОЗШ г. Ленинск-Кузнецкий. Материалы, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО КемГМА, а также при проведении сертификационных занятий с травматологами и ортопедами области.
Связь с планом научной работы ГОУ ВПО КемГМА
Работа (номер государственной регистрации 0120.0506553 от 12.07.2005) выполнена в соответствии с планом ГОУ ВПО КемГМА и является фрагментом комплексной темы «Диагностика и хирургическое лечение распространенных заболеваний органов пищеварительного тракта, мочевыделительной системы, эндокринных желез и травматических повреждений в Кузбассе».
Апробация материалов диссертации
Материалы, изложенные в работе, доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001); VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002); International Trauma Congress (Durban, South Africa, 2003); симпозиуме ассоциации остеосинтеза «Пластины с угловой стабильностью - новый принцип лечения переломов» (Москва, 2003); Всероссийской конференции, посвященной 50-летию AO/ASIF «Остеосинтез перелома
дистального метаэпифиза лучевой кости пластинами с угловой стабильностью» (Москва, 2008); VIII Всероссийском съезде кистевых хирургов, II Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Техника оперативных вмешательств», двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 226 источников, из них 46 отечественных и 180 зарубежных авторов. Работа содержит 32 таблицы, иллюстрирована 78 рисунками.
Личный вклад автора
Разработка гипотезы и дизайна исследования, анализ данных литературы по теме исследования, разработка алгоритма лечения переломов ДМЭ лучевой кости, методики замещения дефекта кости заменителем костной ткани «Chronos» с внутренней фиксацией перелома Т-образной титановой блокируемой пластиной, 75% оперативных вмешательств, статистическая обработка полученных данных, их анализ и интерпретация, написание диссертации выполнено лично автором.
![Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс]](/i/i/4286/192655.png "Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс] Аль-Нахари Радман Ахмед Ахмед")
![Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс]](/i/i/4304/198532.png "Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс] Мамедов Агшин Ариф оглы")
