Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Понятие и система участников производства ко делам об административных правонарушениях 13
1. Административная процессуальная правосубъектность как предпосылка участия в производстве по делам об административных правонарушениях 13
2. Виды участников производства по делам об административных правонарушениях 21
Глава II. Лица, участвующие в деле об административном правонарушении ... 40
1. Процессуальный статус лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении 40
2. Административно-процессуальный статус потерпевшего 60
3. Административно-процессуальный статус защитника и представителя? 1
4. Прокурор в административно-юрисдикционном процессе 102
Глава III. Лица, содействующие производству по делу об административном правонарушении ..117
1. Административно-процессуальный статус свидетеля 117
2. Административно-процессуальный статус эксперта, специалиста, переводчика 134
3. Административно-процессуальный статус понятого 157
Заключение 163
Библиографический список использованной литературы ...177
- Административная процессуальная правосубъектность как предпосылка участия в производстве по делам об административных правонарушениях
- Виды участников производства по делам об административных правонарушениях
- Процессуальный статус лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении
- Административно-процессуальный статус свидетеля
Введение к работе
Лечение осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости (ЧППК) у детей до настоящего времени остается актуальной проблемой детской хирургии. По сведениям литературы [5, 6, 59, 99, 137], эти повреждения составляют от 39 до 77,8% всех переломов нижнего отдела плечевой кости у детей, а по числу и тяжести осложнений занимают ведущее место среди всех переломов локтевого сустава.
Г.А. Баиров и соавт. (1974) отмечают, что процент плохих результатов при лечении переломов области локтевого сустава у детей в 3-9 раз превышает таковой при лечении переломов другой локализации. По мнению Н.Г. Жила и соавт. (1993), в 67%> случаев при этой патологии выявлены серьезные ошибки диагностики и оказания врачебной помощи. Довольно частой ошибкой является отсутствие обследования состояния поврежденной конечности на предмет выявления нервно-сосудистых расстройств [109]. Невозможность диагностики этих расстройств путем рентгенологического обследования, недоучет данных клинического обследования и характера травмы, зачастую приводят к развитию скрытых и протяженных во времени нарушений иннервации и кровообращения в дистальных отделах верхней конечности. В подобных случаях у 26,6% детей своевременно не диагностируются повреждения периферических нервных стволов, а у 6,6% — сосудистые нарушения [40]. Поздняя госпитализация этой группы больных усложняет диагностику, увеличивает объем оказания необходимой специализированной помощи и усугубляет прогноз патологии. При этом клиническая картина осложненных ЧППК отражает непосредственно локальное травматическое воздействие, а также регионарные нервные и сосудистые осложнения, которые требуют срочного хирургического вмешательства. В таких случаях врачу необходим алгоритм дифференциальной диагностики и хирургического лечения вышеуказанных состояний. Не смотря на известную тяжесть опасность тяжелых исходов, некоторые авторы [31, 41] методом выбора ЧППК у детей считают закрытую
5 репозицию и скелетное вытяжение, причем без учета осложнений
сопровождающих данную травму.
В настоящее время в литературе не представлено единого мнения о степени и глубине повреждений нервно-сосудистых образований области локтевого сустава (ЛС) при 41ШК о динамике этих расстройств во времени. Недостаточно освещены вопросы диагностики, выбора показаний к хирургической ревизии и декомпрессии нервно-сосудистых образований локтевой области при данной патологии вообще и в случаях поздней госпитализации. При этом практически отсутствуют сведения об эффективности избирательной хирургической ревизии нервов и сосудов при острой травме локтевого сустава. Очевидно, что исследования и разработка новых технологий хирургического лечения осложненных ЧППК является актуальной проблемой детской травматологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение ранних и отдаленных результатов лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить клинические особенности, характер сосудистых и неврологических расстройств при осложненных чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей.
Разработать способ хирургического лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей с учетом анатомо-физиологических особенностей.
Оценить клиническую эффективность различных методов лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей и
разработать оптимальный алгоритм оперативных вмешательств при данной патологии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
От ранее опубликованных работ данное научное исследование отличается следующими особенностями:
Определены клинические типы нервных и сосудистых расстройств при ЧППК у детей.
Разработаны новые оперативные доступы к локтевому суставу, адаптированные к анатомо-физиологическим особенностям детского возраста и обеспечивающие выполнение оптимального объема оперативного пособия при осложненных чрезмыщелковых переломах плечевой кости.
Разработаны новые способы открытого сопоставления чрезмыщелковых переломов плечевой кости - при ротационном смещении отломков, ротационно-поперечном смещении, значительном разрушении концов костных отломков, оскольчатых переломах.
Определены показания, алгоритмы и объемы оперативных вмешательств в зависимости-от степени-тяжести осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.
С помощью методов статистического анализа доказана эффективность раннего хирургического лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические приемы, способы хирургических вмешательств и алгоритм оперативного
7 лечения осложненных ЧППК у детей способствуют ранней и эффективной
реабилитации пострадавших и качественному улучшению результатов
лечения данной травматической патологии.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанные в процессе диссертационного исследования способы хирургических вмешательств и алгоритм оперативного лечения осложненных ЧППК у детей используются в травматологическом и ортопедическом отделениях Детской краевой клинической больницы (г.Хабаровск), травматолого-ортопедическом отделении Амурской областной детской клинической больницы (г.Благовещенск). Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре детской хирургии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 14 статей, внедрено 11 рационализаторских предложений, получен патент РФ на изобретение в медицине.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертационных исследований докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии. Перспективы развития» (Хабаровск, 2001); совещании главных детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Светлогорск, Калининградской области, 2002г.); 28, 32, 49 заседаниях Хабаровского краевого общества детских хирургов и травматологов-ортопедов (2001, 2002, 2003); областной
8 научно-практической конференции детских врачей «Современные
технологии в профилактике детской инвалидности» (Благовещенск, 2003).
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Госпитализацию больных с ЧППК с давностью травмы 6 часов и более следует считать поздней. Целесообразно проводить тщательное клиническое обследование таких пациентов с целью выявления и мониторирования сосудистых и неврологических расстройств в поврежденной конечности на всех этапах лечения.
Для больных с осложненными ЧППК следует использовать активную хирургическую тактику на основе разработанного алгоритма хирургических действий, с учетом степени тяжести данной травматической патологии.
При хирургическом лечении осложненных ЧППК у детей, сопровождающихся сосудистыми и нервными расстройствами, целесообразно использовать оригинальный передний оперативный доступ, при котором достигаются лучшие функциональные результаты.
"лава 1 СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ЧРЕЗМЫЩЕЖОВЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Переломы мыщелка плечевой кости являются одним из самых частых повреждений в детском возрасте и составляют 84-89 % от всех переломов локтевого сустава. ЧІ111К среди других переломов дистального отдела плечевой кости составляют 56,8-77,8%, [5, 6, 41, 43, 46, 59, 89, 98, 105, 136]. У мальчиков данная травма встречается в два раза чаще, чем у девочек (68,4 % и 31,6 % соответственно), что обусловлено особенностями их социального поведения [46].
Как по частоте, так по числу и тяжести осложнений ЧППК занимают ведущее место среди всех переломов в области ЛС. Спектр осложнений довольно широк: размозжение окружающих мягких тканей, в том числе нервов и сосудов, костными фрагментами повреждение росткового хряща, трофические и оссифицирующие процессы в области ЛС [76, 78, 82, 133, 143, 144, 175, 180]. При этом до настоящего времени по отношению к переломам мыщелка плеча четко не определены рамки терминов «несвежий», «застарелый», «срастающийся» и «сросшийся» переломы (табл. 1) [79]. Соответственно имеются различные взгляды на лечебную тактику ЧППК у детей, поздно поступающих на этап специализированной помощи. Вместе с тем, удельный вес обращаемости пострадавших с этим видом травмы в специализированные лечебные учреждения в поздние сроки высок и составляет от 26 до 90 % [41]. В литературе также нет четкого определения временных параметров термина «позднего обращения» (поздней госпитализации) больного с ЧППК в специализированный стационар. ЧППК сопровождаются обширным кровоизлиянием, развитием отека, сдавлением сосудистых и нервных стволов на фоне значительного повышения давления в фасциальных футлярах, вплоть до развития ишемической контрактуры Фолькмана [6, 125, 152, 160, 163, 172].
Таблица 1
Соответствие состояния перелома временным интервалам от момента травмы до обращения за медицинской помощью
(по данным литературы)
Авторы [6, 41, 48, 160] считают, что осложнения, возникающие при переломах дистального конца плечевой кости у детей, в зависимости от времени их возникновения можно разделить на две группы: ранние — возникающие в момент травмы и в процессе лечения, поздние — возникающие через несколько недель, месяцев, а иногда и лет. В группу ранних осложнений отнесены повреждения периферических нервов, сосудов, образование в области локтевого сустава ишемических пузырей, ишемическая контрактура Фолькмана, некроз тканей, остеомиелит, вторичное смещение отломков; поздних - варусная и вальгусная деформации локтевого сустава, контрактура локтевого сустава, оссификация параартикулярных тканей, образование псевдоартроза, деформирующий артроз локтевого сустава.
Г.А. Баиров (1962) осложнения при ЧППК у детей разделяет на 4 группы по причине их возникновения:
Осложнения, полученные в момент травмы: повреждения нервных стволов (9,7 %), сдавление сосудов от смещения отломков (3 %), сочетанные переломы (4,8 %).
Осложнения, возникающие в момент закрытой репозиции.
Осложнения, возникающие в первые дни после репозиции, обусловленные чрезмерным сдавлением области локтевого сустава и предплечья фиксирующей повязкой, нарастающей гематомой. В тяжелых случаях ишемическая контрактура Фолькмана.
Поздние осложнения: оссификация капсулярно-связочного аппарата, оссифицирующий миозит, образование псевдоартроза.
Большую долю в возникновении различных осложнений при переломах мыщелка плечевой кости составляют ошибки в диагностике и лечении. Так С.Я. Долецкий и Ю.Ф. Исаков (1970) приводят следующие типичные врачебные ошибки диагностики и лечения у таких больных:
Транспортировка больных без временной иммобилизации.
Осуществление рентгенографии в одной или двух проекциях, но не строго в принятых плоскостях. В результате не диагностируются все смещения отломков или они неправильно трактуются.
Больные не осматриваются внимательно с целью выявления сопутствующих поражений нервов и сосудов как до закрытой репозиции, так и после нее.
Выполнение репозиции под местной анестезией без рентгенографии до и после репозиции, а также без контроля рентгенографией (на 5-6 день) после спадания посттравматического отека.
Многократные (более 2-3 раз) безуспешные попытки репозиции, устранение смещения по ширине до рассоединения отломков, способствующие дополнительной травме мягких тканей, наложение после репозиции циркулярной гипсовой повязки.
Позднее ослабление иммобилизирующей лонгеты и уменьшение сгибания предплечья в локтевом суставе из-за боязни вторичного смещения при выраженных симптомах нарушения кровообращения.
М.С. Шапиро и соавт. (1986) врачебные ошибки разделяют на три
группы: тактические, вследствие несвоевременного оказания
специализированной помощи; диагностические, обусловленные
недостаточным клиническим обследованием и неправильной интерпретацией полученных результатов обследований; лечебные, связанные с неправильным выбором метода лечения, многократными закрытыми репозициями, неадекватным обезболиванием, ведением послеоперационного периода. Эти же авторы к числу тактических ошибок относят позднее направление пациентов с ЧППК на этап специализированной помощи, в том числе после безуспешных попыток закрытой репозиции. По их данным, в течение первой недели направлено 41,5% таких больных, до двух недель —
33,6%, до 1 месяца - 15,5% и более одного месяца- 10,4%. Второй причиной
позднего направления называются дефекты организации
рентгенологического обследования. Третья тактическая ошибка -наблюдение за больными с чрезмыщелковыми переломами после репозиции отломков в амбулаторных условиях, когда при отсутствии постоянного и должного контроля за повязкой, состоянием отека возрастает возможность вторичного смещения, развития ишемических расстройств в конечности и локальных некрозов мягких тканей, по месту давления повязки.
Другие авторы [60, 109 ПО, 133] к диагностическим ошибкам в первую очередь относят недооценку или отсутствие проведения исследований на предмет нарушения иннервации и кровообращения в конечности при обращении за медицинской помощью и во время лечения, особенно после проведения манипуляций: закрытой репозиции, наложения скелетного вытяжения и в процессе лечения скелетным вытяжением и т.п. Так М.С. Шапиро и соавт. (1986) указывают, что при анализе повреждений нервов, составивших 27,9 % к общему числу ЧППК, не представилось возможным дифференцировать их по времени возникновения. На втором месте среди диагностических ошибок стоит неправильная трактовка рентгенограмм (14,7 %), их низкое качество, неправильные или нестандартные укладки при рентгенологическом исследовании локтевого сустава. Ошибки лечения, по данным тех же авторов, допущены в 81,7 % случаев.
Одной из причин возникновения ошибок и связанных с ними осложнений при лечении чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей является то, что часть детей получает амбулаторную и стационарную травматологическую помощь в учреждениях для взрослых. Естественно, что применение одной и той же тактики при лечении переломов у детей и взрослых, без учета анатомо-физиологических особенностей растущего
организма, накладывает свой отпечаток на исходы, а в ряде случаев приводит к серьезным, непоправимым осложнениям [40, 121, 128].
На этапе лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей допускается наибольшее количество ошибок, при этом на первом месте (30%) стоит не устраненное угловое смещение во фронтальной и сагиттальной плоскостях [82]. Следующая ошибка - откладывание оперативного лечения до окончания роста, что признается нецелесообразным с нескольких точек зрения: при наличии деформации страдает сила мышц поврежденной конечности, при длительном существовании деформации формируются вторичные деформации костей, образующих локтевой сустав; при угловом разгибательном смещении дистального фрагмента отмечается травмирование головки луча и венечного отростка при попытке сгибания предплечья; при длительном существовании деформации у детей формируется неправильный двигательный стереотип, который после операции необходимо перестроить; длительное существование деформации оказывает негативное воздействие на психику ребенка, особенно у девочек 13-14 лет, которые стесняются своего физического недостатка и пытаются скрыть его от сверстников и окружающих [72, 82].
«Расстройство кровообращения в конечности при ЧППК, наиболее грозное осложнение, сопровождающееся различными по глубине изменениями во всех тканях, вплоть до гангрены с развитием устойчивых ишемических контрактур и потерей функции конечности, ведущей к тяжелой инвалидности ...» (цит. по Волкову М.В. и соавт. 1978). По наблюдениям разных исследователей [6, 41, 99, 100, 150, 160], частота их колеблется от 1,7 до 12 %. Г.А. Баиров (1962), сдавления плечевой артерии наблюдал у 3 % пациентов с ЧППК, когда при первичном осмотре пульс на лучевой артерии был резко ослаблен или не прощупывался. П.В. Завьялов и соавт. (1978) из 111 больных с несвежими чрезмыщелковыми и надмыщелковыми переломами плечевой кости сосудистые расстройства нашли у 13 (11,7 %).
Сдавление плечевой артерии может быть вызвано гематомой, отеком и костными отломками [141]. Наиболее опасно, в плане развития сосудистых расстройств, разгибательное смещение отломков, при этом сдавление плечевой артерии может вызываться острым краем центрального отломка [125, 126], а по мнению P.J.W. Rowell et al. (1975), надблоковая артерия, подходящая к блоку, при смещении дистального отломка кзади также резко натягивается, вызывая перегиб плечевой артерии.
А.В. Руцкий (1975) отмечает, что сосудистые осложнения могут возникнуть вследствие следующих причин: смещения плечевой артерии кзади (вывих артерии), ущемления артерии между отломками, перегиб артерии на остром крае центрального отломка плечевой кости. Разрывы плечевой артерии при чрезмыщелковых переломах плечевой кости представляют собой большую редкость и описания их в литературе единичны [4, 6, 41].
Т.И. Назаренко и соавт. (1999) отмечают, что в случаях, когда повышение давления в фасциальных футлярах не превосходит по длительности 4-6 часов, изменения, возникающие в тканях, носят обратимый характер и полное восстановление их функции происходит сразу после устранения компрессии. Продолжительность компрессии свыше 8 часов приводит к постоянной потере функции мышечной ткани с развитием ишемической контрактуры Фолькмана. Следовательно, период от 6-8 часов после получения травмы является критическим, таким образом, обращение больного с ЧППК после 6 часов от момента получения травмы следует считать "поздним обращением", поскольку отрезок времени от 6-8 часов после травматического воздействия считается критическим в развитии необратимых изменений в тканях [124].
П.Я. Фищенко (1969) указывает, что помимо травмирования сосудов и других тканей при переломе кости причиной нарушения кровообращения и последующего ишемического поражения могут стать значительные погрешности, допускаемые при лечении детей, получивших травму. В
большей степени это связано с отсутствием должного врачебного контроля за поврежденной конечностью.
Нарушение кровообращения при переломах костей конечностей обусловлено следующими патогенетическими факторами: повышением давления в окружающих перелом тканях вследствие гематомы или отека и, как следствие, сдавление сосудов, посттравматический тромбоз, который препятствует нормальному венозному оттоку [123]. Это ведет к развитию мышечно-фасциального компартамент-синдрома (КС). Известно, что в норме давление внутри фасциальных футляров составляет от 0 до 8 мм рт. ст. Кровоснабжение и нервная передача начинают страдать при повышении давления внутри фасциальных влагалищ до 30 мм рт. ст. В тех случаях, когда повышение давления в фасциальных футлярах не превосходит по длительности 4-6 часов, изменения, возникающие в тканях, носят обратимый характер и полное восстановление их функции происходит сразу после устранения компрессии. Продолжительность компрессии свыше 8 часов приводит к постоянной потере функции мышечной ткани с развитием ишемической контрактуры Фолькмана [73].
Достаточно частым осложнением при ЧППК у детей является повреждение периферических нервов [26], что по сообщениям разных авторов встречается в 6-16 % [6, 155, 156, 159, 166, 176, 178, 180, 181, 185, 186, 192, 195, 204], или же в 42,4% [153]. Разные авторы дают различные сведения о том, какой из нервов наиболее часто повреждается при ЧППК, одних - это лучевой нерв [180, 197, 204], других [173, 155, 159, 163, 181] -срединный, третьих [155, 165]-локтевой.
С.С. Campbell et al. (1995) сообщает о высокой частоте (49 %) сочетания сосудистых и неврологических нарушений, коррелирующих с определенным типом смещения костных отломков. Повреждения периферических нервов разнообразны по тяжести: от самого легкого — ушиба, до полного перерыва нервного ствола. Повреждение нерва,
возникшее в момент травмы принято считать первичным, в процессе лечения - вторичным [26]. Основной причиной повреждения нервов считается травматизация их острыми концами костных отломков как в момент травмы, так и в процессе лечения вследствие неосторожных грубых и многократных репозиций. Причинами вторичного повреждения нервов может явиться сдавление его нарастающей гематомой или отеком, повреждение во время закрытого одномоментного вправления, сдавление гипсовой повязкой, сместившимся фрагментом, при проведении спиц для скелетного вытяжения или остеосинтеза, нерв может быть втянут в рубцовую ткань или костную мозоль при неправильном сращении перелома [26].
А.В. Руцкий (1975) отмечает следующие причины повреждения нервов: натяжение нерва на остром крае отломка, ущемление между отломками, сдавление мозолью или рубцом, частичный разрыв нерва, эндоневральная неврома.
По данным Т.И. Назаренко и соавт. (1999) нервные стволы, проходящие внутри фасциальных футляров, более стойки к длительной компрессии (при развитии компартамент-синдрома): параличи развиваются при продолжительности воздействия повышенного давления более 12 часов. Тем не менее, в развитии патогенеза повреждения нервных стволов участвует несколько патологических моментов: прямая травма в момент разрушения кости и смещения отломков, имплозионный эффект (резкое изменение тканевого давления в момент перелома), растяжение стволов и ишемия [4, 6, 126, 172, 183].
Образование обширных эпидермальных пузырей, заполненных серозной или кровянистой жидкостью, на коже в области ЛС и прилегающих отделах плеча и предплечья, возникающих на вторые сутки и последующее время после травмы - так же относят к осложнениям и считают симптомам нарушения кровообращения и иннервации, своеобразными признаками трофических расстройств в тканях конечности. Трофические расстройства: обширные отеки, кровоподтеки, ослабление или исчезновение пульса на
лучевой артерии, эпидермальные пузыри или экскориации лопнувших пузырей - являются типичными для несвежих чрезмыщелковых переломов [41].
Сочетанные переломы не относят к осложнениям, однако они в значительной мере утяжеляют течение травмы. Наиболее часто ЧГШК сочетаются с переломами предплечья, а особенно в нижней его трети. Механизм таких повреждений типичен — падение на кисть вытянутой руки [56, 142]. По наблюдениям Г.А. Баирова (1962), такое сочетание отмечено у 4,8 % пациентов с чрезмыщелковыми переломами, а Н.Ф. Сыса (1988) сообщает о 26 пациентах, лечившихся в отделении за 23 года.
Открытые ЧППК, по мнению авторов [4, 6, 39, 57], достаточно редки. Они встречаются, как правило, при значительном смещении костных отломков, при этом острый край проксимального отломка перфорирует кожу по передней поверхности локтевой области.
К поздним и типичным осложнениям переломов области локтевого сустава относят параартикулярные оссификации, которые встречаются, по данным разных авторов, у 4-70 % детей, перенесших переломы дистального отдела плечевой кости. [41, 76, 77, 79, 81, 82, 85]. Наиболее предрасположена к развитию указанного патологического процесса нижняя порция брюшка плечевой мышцы. Первые рентгенологические признаки патологического процесса появляются с 3-4 недели, завершаются к 3-6 месяцу [133, 183]. Некоторые авторы [9, 56] сходится во мнении, что травматические оссификаты чаще наблюдаются у больных с осложненными переломами, которым производились многократные репозиции с применением грубого насилия, при вправлении без обезболивания, при применении насильственных пассивных движений.
Каждая локализация и вид перелома требуют индивидуального подхода в выборе тактики и метода лечения. Процент неудач при закрытых репозициях ЧППК достаточно велик. Так, по данным СП. Луканюк (1969), одномоментная закрытая репозиция была неудачной у 35% больных. Другие
авторы [22, 46] при закрытых репозициях ЧППК достигали сопоставления отломков у 24-25 % больных. П.В. Завьялов и соавт. (1978) отмечают, что при репозиции чрезмыщелковых переломов плечевой кости в ближайшие сроки после получения травмы процент хороших результатов можно увеличить до 40-70%. Однако это достигается несколькими попытками, что небезразлично для мягких тканей конечностей.
По мнению авторов [39, 41, 71], плохие исходы закрытых репозиций и неудачи объясняются несколькими причинами: чем больше времени проходит после получения перелома, тем труднее и менее эффективна закрытая репозиция. Кроме того, результативность закрытой репозиции определяется величиной и направлением смещения отломков. Так со смещением дистального отломка в лучевую сторону и без бокового смещения одномоментная репозиция была безуспешной только у 14% больных, а со смещением дистального отломка в локтевую сторону - в 78% случаев.
Авторы [4, 6, 10, 41, 91, 146] указывают, что самым благоприятным временем для оказания специализированной помощи больным являются первые часы после травмы, когда еще не успевают развиться такие патологические процессы, как значительный отек, кровоизлияния и трофические изменения. Они же отмечают, что эти явления резко выражены на вторые сутки и позже, что в значительной степени затрудняет репозицию отломков и, по мере их развития, эффективность репозиции снижается.
«Еще в работах 1936 - 1939 годов, Л.Г. Смоляк доказал, что переломы области локтевого сустава нуждаются в особенно тщательной репозиции отломков, так как оставленные деформации, в отличие от переломов других костей, не компенсируются с возрастом, а имеют тенденцию к увеличению» (цит. по Г.А. Баирову, 1962).
В. Barz et al. (1973) указывают, что при переломах данного рода, целью лечения является максимально точное и быстрое анатомическое вправление, обеспечивающее оптимальную функцию локтевого сустава.
В.А. Подражанский (1974) отмечает, что довольно часто не удается полностью устранить сложное смещение отломков ручным способом из-за наступившего отека, а нередко и интерпозиции между отломками, тем более что при данных видах переломов необходимо точное сопоставление отломков.
Таким образом, исследования авторов [27, 91, 149] подтверждают идею о необходимости полного устранения всех смещений отломков плечевой кости независимо от их вида, направления и величины. П.В. Завьялов и соавт. (1978) утверждают, что наиболее рациональным методом лечения при несвежих ЧППК является постоянное скелетное вытяжение. Они объясняют это тем, что отломки сопоставляются без дополнительной травмы области локтевого сустава, при этом сохраняется постоянная возможность наблюдения за кожей, отеком, исключается возможность вторичного смещения отломков. В.Р. Ганул (1974) указывает, что метод скелетного вытяжения особенно показан у больных с ущемлениями и повреждениями нервов. Одновременно он признает, что одномоментное вправление таких переломов, как правило, дополнительно травмирует мягкие ткани и нервные стволы, значительно ухудшая функциональный результат.
Е.П. Кузнечихин и соавт. (1999) указывают на то, что значительное смещение чрезмыщелкового перелома с выраженным отеком мягких тканей и явлениями пареза срединного и локтевого нервов является показанием к наложению скелетного вытяжения за спицу Киршнера, проведенную через проксимальный метафиз локтевой кости.
А.В. Руцкий (1975) на основании большого клинического опыта, лечения больных с переломами локтевого сустава делает вывод о нецелесообразности одномоментной закрытой репозиции ЧППК.
Одномоментное закрытое вправление перелома расширяет зону повреждения мягких тканей, по сравнению с которой операционная травма ничтожно мала.
Чрескостный закрытый остеосинтез ЧППК имеет ряд своих неоспоримых преимуществ, так как он мало травматичен, позволяет в большинстве случаев добиться точной репозиции закрытым путем, стабильно фиксировать отломки костные на весь период сращения с возможностью ранних движений в суставе как с помощью шарниров, так и без них. С другой стороны, технически сложный метод лечения увеличивает количество и разнообразие осложнений [1, 44, 45, 49].
Чрескожная фиксация отломков спицами после проведения закрытой репозиции требует идеальных исходных условий для проведения закрытой репозиции [1, 89, 188].
«Оперативное лечение осложненных переломов плечевой кости у детей имеет свою историю. Lane (1905), Ranzi (1906), Key (1924) сообщали о неудовлетворительных результатах закрытой репозиции, предлагая применение оперативного метода. По-видимому, в то время хирургический метод был дискредитирован, так как в ряде случаев предпринимались вмешательства без учета анатомо-физиологических особенностей растущего организма» (цит. по Г.А. Баирову, 1962). До настоящего времени открытый метод лечения ЧППК у детей используется недостаточно широко. Одна из причин - это боязнь повреждения дистальной зоны роста плечевой кости при выполнении остеоситеза. Однако данные литературы [169, 177, 189] свидетельствуют о необходимости точной репозиции и стабильной фиксации отломков, что может быть осуществлено только открытым методом, поскольку даже при ротационном смещении дистального отломка кнутри свыше 10-15 периферический отломок имеет тенденцию к варусному наклону [48].
Ряд авторов [31, 58] признавая эффективность и целесообразность оперативного метода лечения делают это с определенной долей
осторожности, что заключается в следующем: они признают приоритет открытых методов лечения ЧППК у детей, но с оговоркой - делать репозицию через «щадящие» доступы - иными словами использовать доступы малых размеров с малым углом оперативного действия. Однако при использовании оперативных доступов малых размеров, травмируются края операционной раны, при растягивании их крючками, что наносит дополнительную травму оперируемой области [72, 123].
P.P. Симон и соавт. (1998) определяют следующие показания к оперативному лечению переломов: 1) наличие внутрисуставных переломов со смещением; 2) наличие сочетанных переломов с повреждением артериального ствола; 3) если опыт врача подсказывает, что оперативное лечение даст лучший результат; 4) безуспешность закрытой репозиции; 5) при наличии патологического перелома, обусловленного метастазом; 6) больным, для которых нежелателен постельный режим.
Частные показания для оперативного лечения ЧППК разными авторами определяются с использованием различных принципов. Г.А. Банров (1962) считает показанием к оперативному лечению оставшееся после двукратной закрытой репозиции смещение дистального отломка, грозящее значительным нарушением формы и функции конечности, а лучшим сроком для проведения операции определяет первые 2-3 дня после травмы. К.Н. Борисевич (1977) считает показанием к оперативному лечению ЧППК наличие осложнений, неблагоприятное положение отломков, застарелые и неправильно срастающиеся переломы после безуспешного консервативного лечения.
По мнению М.Д. Бурина и соавт. (1990), показаниями к открытой репозиции ЧППК может служить значительная мышечная интерпозиция, стойкие неврологические расстройства неподдающиеся консервативной терапии, однако оперативная тактика приводит к стойкой контрактуре.
В.ГТ. Кузнечихин и соавт. (1999) рекомендуют оперировать больных с ЧШЖ в тех случаях, когда при помощи закрытой одномоментной репозиции не удается сопоставить отломки. Например, при чрезмыщелковом оскольчатом Т-образном переломе после исчезновения отека, через 3-4 дня после травмы. В то же время авторы отмечают, что открытая репозиция и металлостеосинтез спицами Киршнера позволяет создать стабильность положения отломков, добиться конгруэнтности суставных поверхностей и хороших функциональных результатов.
Лечение повреждений периферических нервов при ЧППК многие авторы [115, 116] рекомендуют производить только при полном перерыве нервных стволов. P.R. Lipscomp et al. (1955) предпочитают оперировать сразу после установления диагноза. Они указывают, что раннее хирургическое вмешательство безопасно, а выжидание грозит дальнейшей травматизацией нерва и нарастанием мышечной атрофии. С.Д, Терновский (1960) считает, что если нерв пострадал, то не следует ждать 4 месяца, а необходимо установить характер его повреждения (ушиб или перерыв) и, в зависимости от этого, предпринять оперативное или консервативное лечение. М.В. Волков и соавт. (1978) отмечают, что редкость полного анатомического перерыва при закрытых переломах обеспечивает благоприятный прогноз и оправдывает отсрочку решения вопроса об оперативном лечении в пределах допустимого срока - не более 3 месяцев после травмы. М.Ш. Сабиров и соавт. (1988) считают, что при повреждениях периферических нервов при диафизарных переломах плеча и травмах области локтевого сустава у детей, в большинстве случаев консервативное лечение приводит к полному восстановлению функции нерва. Противопоказанием к оперативному лечению является отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 1,5-2 месяцев, а ревизия нерва позже 3-4 месяцев грозит необратимыми изменениями в дистально расположенных мышцах, потерявших иннервацию.
При описании в литературе самих методик оперативного лечения ЧППК встречаются различные мнения. Выявляются разночтения в описании оперативных доступов, названиях доступов, а так же одинаковое толкование терминов «оперативный доступ» и «кожный разрез». Открытая репозиция костных фрагментов, как и любая хирургическая операция, сочетает в себе два неразрывных компонента — оперативный доступ и оперативный прием. [23]. По выражению выдающегося русского ученого В.И. Шевкуненко (1934): «... под именем рационального доступа понимается такой способ обнажения органа, который дает при наименьшей травме наибольший простор для операции».
Описано большое количество различных оперативных доступов к области локтевого сустава при ЧППК, они могут быть систематизированы по следующим группам:
По основной цели: непосредственно к отломкам плечевой кости, к магистральным сосудам и нервам области локтевого сустава, доступы преследующие комбинированную цель.
По форме кожного разреза: линейные и фигурные (дугообразные, волнообразные, углообразные, зигзагообразные).
По ориентации разреза: продольно ориентированные, поперечно ориентированные.
По расположению на поверхности локтевого сустава: задние, передние, латеральные, медиальные.
Для осуществления открытой репозиции ЧППК хирургами [6, 10, 41, 72, 99, 109, 125, 151, 174, 206] наиболее часто используются задние доступы.
Положительным моментом задних продольных доступов является их техническая простота, возможность быстрого ушивания раны, отсутствие противопоказаний для ранних движений в суставе, если не нарушается анатомическая непрерывность сухожильно-мышечного аппарата, а также небольшая травматичность [174].
Боковые доступы к локтевому суставу считаются менее травматичными по сравнению с задними. [109]. Н.Ф. Сыса (1986) предпочтение отдает передневнутреннему разрезу при смещении дистального отломка плечевой кости в лучевую сторону и наружному разрезу при смещении в локтевую сторону.
В литературе не отражены сведения об использовании с целью репозиции чрезмыщелковых переломов плечевой кости передних доступов.
Способы фиксации костных отломков, после их сопоставления открытым способом, достаточно известны. Это сшивание отломков, «прикалывание» иглами или спицами, с оставлением свободных концов спиц над кожей или с погружением их [3, 4, 6, 10], фиксация капроном [47], внеочаговая фиксация аппаратами [44, 45]. Однако в связи со сложным анатомическим строением дистального отдела плечевой кости, общепринятым методом фиксации отломков плечевой кости при ЧГШК у детей является остеосинтез спицами, проведенными перекрестно из дистального отломка в проксимальный. При этом многими авторами отмечен наиболее трудный момент: проведение спиц из широкого дистального в узкий центральный [120]. И.В. Ковалишиным (1973) предложен дугообразный фиксатор (фиксатор Ковалишина), не нашедший широкого применения, однако отмеченный и применяемый отдельными авторами [19]. В литературе мы не обнаружили сведений о применении накостного остеосинтеза при данных переломах у детей.
Результаты лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей определяются правильностью действий, на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Неблагоприятные последствия чрезмыщелковых переломов плечевой кости длительное время сопровождают своих пациентов, вынуждая к проведению лечебных действий направленных на их преодоление. Так, по данным Т.Н. Ипполитова (1975), после проведенного консервативного лечения таких переломов вальгусная деформация локтевого сустава отмечена была у 44,3 % детей, а варусная - у 35,7 %.
Таким образом, ЧППК занимают значительную долю в структуре детского травматизма. Данный вид травмы сопровождается большим количеством осложнений и последствий, в том числе повреждениями периферических нервов, острыми сосудистыми нарушениями, сочетанными переломами, открытыми переломами, вторичными смещениями отломков, трофическими расстройствами в верхней конечности оссифицирующими процессами локтевой области, посттравматическими деформациями локтевого сустава и его контрактурами. Большой риск возможных осложнений требует быстрого, рационального оперативного решения сложившейся травматической ситуации. При этом в литературе не определены конкретные временные рамки в отношении терминов, обозначающих переломы поздно подвергнутые лечению, вследствие позднего обращения, несвоевременного направления на этап специализированной помощи и неправильного лечения. Так же нет четких данных о том, как оказывать помощь таким больным при поздней госпитализации. При анализе данных литературы отмечено, что в хирургии детского возраста, и детской травматологии в частности, сложились традиционные подходы лечения ЧППК: малоинвазивность — скелетное вытяжение, на фоне которого конкретизируются и определяются характеристики симптомов, и больные оперируются при их четком проявлении. При этом отсутствует системный подход к лечению осложненных ЧППК, что требует уточнения показаний к оперативному лечению и усовершенствования способов оперативных вмешательств при данной травматической патологии.
Административная процессуальная правосубъектность как предпосылка участия в производстве по делам об административных правонарушениях
Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) не содержит определение понятия «участник производства по делу об административном правонарушении». Глава 25 КоАП РФ «Участники производства по делам об административных правонарушениях, их права и обязанности» включает в их состав: лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, законные представители физического лица, законные представители юридического лица, защитник и представитель, . свидетель, понятой, специалист, эксперт, переводчик, прокурор. Все перечисленные лица отличаются друг от друга по своему процессуальному положению и функциональному назначению в производстве, однако, будучи объединены в одну общую категорию, они не могут не обладать рядом общих юридических качеств, выражающихся в наличии у них административной процессуальной правосубъектности. Последняя является важнейшим условием участия лица в производстве по делу об административном правонарушении как субъекта процессуального правоотношения. К сожалению, в науке административного права отсутствует развитое учение не только об административной процессуальной правосубъектности, но и административной правосубъектности в целом.. В большинстве учебников авторы ограничиваются «легкой адаптацией заимствованных из общей теории права соответствующих дефиниций: административная правоспособность - это способность иметь права и обязанности, закрепленные нормами административного права, административная дееспособность - это способность лица своими действиями осуществлять права, выполнять обязанности, предусмотренные административно-правовыми нормами, и нести ответственность в соответствии с этими нормами3. Однако какая-либо развернутая характеристика элементов административной правосубъектности в литературе отсутствует, что отчасти объясняется отсутствием соответствующих легальных дефиниций, в результате чего «в специальной литературе они трактуются исходя из общих представлений о них в теории права, а также в гражданском законодательстве...» , хотя, на наш взгляд, такой подход меняет местами причину и следствие. Неразработанность в науке административного права учения о лицах ведет к механическому заимствованию соответствующих понятий из других отраслей права; наглядный пример - действующий Кодекс РФ об административных правонарушениях, обозначивший коллективных субъектов административно-деликтных отношений посредством гражданско-правовой категории юридического лица.
Отталкиваясь от общих теоретико-правовых представлений о правоспособности понятие административно-процессуальной правоспособности можно представить как предусмотренную нормами административного права способность лица иметь процессуальные права и обязанности в производстве по делу об административном правонарушении. Значение административной процессуальной правоспособности состоит в том, что лицо, не способное иметь процессуальные права и нести процессуальные обязанности не может быть субъектом административно-процессуального правоотношения; неправоспособное лицо, привлеченное по ошибке органа административной юрисдикции в состав участников производства по делу об административном правонарушении, должно из процесса устраняться. В этой связи особую актуальность имеет вопрос об условиях возникновения у лиц административной процессуальной правоспособности.
Принимая во внимание тот факт, что категория «участники производства по делу об административном правонарушении» объединяет в себе весьма неоднородный круг субъектов, при решении вопроса об условиях возникновения административной процессуальной правоспособности необходимо принимать во внимание ту правовую цель, которую преследует субъект, участвуя в производстве по делу об административном правонарушении.
Вариант первый имеет место в отношении субъектов, в отношении которых ведется производство по делу об административном правонарушении. В соответствии с п. 2 ст. 24.5 КоАП РФ отсутствие состава административного правонарушения является обстоятельством, исключающим производство по делу об административном правонарушении. В теории административного права под составом административного правонарушения понимается единство установленных Кодексом об административных правонарушениях объективных и субъективных признаков, включающих в себя объект, объективную сторону, субъект, субъективную сторону . Под субъектом здесь очевидно понимается лицо, обладающее качеством деликтоспособности, ибо в противном случае не будет состава правонарушения в целом; это подтверждает, в частности, содержание нормы п. 2 ст. 24.5 КоАП РФ, особо акцентирующей внимание на фактах недостижения возраста административной ответственности и невменяемости как обстоятельствах, обуславливающих отсутствие состава административном правонарушении8. «Административная деликтоспособность, - отмечает Л.В. Коваль, - это особое юридическое свойство или состояние субъекта, заключающееся в способности (возможности) принять на себя ответственность за совершенный административный проступок»9. Это формулируемая административным нормативным актом совокупность общих и специальных условий, при наличии которых субъект способен отвечать за свой проступок. К общим условиям относятся: достижение определенного законом возраста, наличие в противоправных действиях вины, состояние вменяемости и наказуемости, осведомленность о действующем законодательстве, а к специальным - должностное положение субъекта ответственности.
Виды участников производства по делам об административных правонарушениях
Исследование проблемы классификации участников производства по делам об административных правонарушениях в связи с совершенствованием законодательства об административных правонарушениях имеет, как мы уже частично отмечали актуальное значение. В работах по административному праву уже предпринимались попытки классифицировать участников производства по делам об административных правонарушениях14. Исследование различных точек зрения по вопросу о классификации участников производства по делам об административных правонарушениях позволяет сделать определенные выводы.
Так, основная сложность классификации участников производства по делам об административных правонарушениях состоит в том, что критериев, которые могут быть положены в основу их классификации достаточно много. В силу этого можно проводить классификацию и выделить различные группы участников производства по делам об административных правонарушениях. Но при этом необходимо учитывать, что обстоятельства, влияющие на их содержание и оценку, нельзя рассматривать в отрыве друг от друга. Если этот фактор не будет соблюден, то классификация не сможет иметь логической последовательности. Помимо этого необходимо помнить тот факт, что каждая классификация участников производства по делам об административных правонарушениях должна иметь реальное основание и научно-практическое значение. Но все же, как нам представляется, дело не в поиске все новых и новых критериев для классификации участников производства по делам об административных правонарушениях, а в отборе тех из них, которые позволят наиболее четко и последовательно изучить каждую группу участников производства по делам об административных правонарушениях, содержащуюся в данной классификации.
Как мы уже отмечали, с середины двадцатого столетия по настоящее время в юридической науке была проделана большая работа по развитию основных институтов административного процесса. Вместе с тем, правовой статус участников производства по делам об административных правонарушениях, их классификация, основания этой классификации с достаточной глубиной еще не исследованы и неодинаково решаются ученымидминистративистами .
Между тем как верно отмечается в логическом словаре «правильно составленная классификация, отобразив, закономерности развития классифицируемых объектов, глубоко вскрывает связи между изучаемыми объектами и помогает исследователю ориентироваться в самых сложных ситуациях, служит основой для обобщающих выводов и прогнозов».
Классификация участников производства по делам об административном правонарушении имеет целью выявить и глубже изучить специфику правового положения каждого участника данного производства, его место и роль в производстве по делу об административном правонарушении, способствовать определению оптимального объема прав и обязанностей каждого из них. Ограниченный объем нашей работы не позволяет нам остановиться на всех классификациях субъектов права, приводимых в юридической литературе. Поэтому, не оспаривая их теоретической и практической значимости, мы остановимся на тех из них, которые в определенной степени могут оказать помощь при решении поставленной задачи.
Так, Л.В. Коваль субъектов административно-деликтных отношений делит по следующим признакам. По признаку отношения субъектов к административному проступку (КоАП РФ оперирует понятием «административное правонарушение») автор выделяет субъектов носителей ответственности (граждан, иностранных граждан и лиц без гражданства, служащих-должностных лиц) и субъектов правоприменения (наказания) 7. По социальной сущности носителя прав и обязанностей подразделяют на личности и организации. К первой группе относятся граждане, иностранные граждане, лица без гражданства, должностные лица и представители общественных объединений. Вторую группу составляют организации. К ним отнесены государственные органы, выполняющие функции административного преследования и обладающие соответствующими властными полномочиям.
Процессуальный статус лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении
Лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, занимает особое положение среди участников производства по делам об административных правонарушениях, так как само производство направлено на своевременное, всестороннее, полное и объективное выяснение вопроса о виновности конкретного лица в совершении административного правонарушения.
Необходимой предпосылкой административно-процессуальной правоспособности лица, привлекаемого к административной ответственности, является наличие у него административной деликтоспособности, ибо производство в отношении неделиктоспособных лиц не может быть возбуждено, а при возбуждении - должно быть прекращено на основании п. 2 ст. 24.5 КоАП РФ. Административной деликтоспособностью обладают два вида субъектов: физические лица и юридические лица.
При рассмотрении вопроса о субъектах административной ответственности, являющихся физическими лицами, в науке административного права принято выделять три их категории - общие, специальные и особые. Особыми субъектами административной ответственности являются лица, обладающие предусмотренными нормой права юридически значимыми признаками, не включенными в состав правонарушения, но влияющими на вид, размер наказания, порядок привлечения к ответственности.
В соответствии со ст. 2.3 КоАП РФ административной ответственности на территории Российской Федерации подлежат физические лица, достигшие к моменту совершения административного проступка шестнадцатилетнего возраста. Анализ законодательства об административных правонарушениях показывает, что административные взыскания могут налагаться на граждан России, иностранных граждан и лиц без гражданств.
Все признаки субъекта административного правонарушения можно разделить на два вида: общие и специальные.
Общими признаются такие, которыми должно обладать любое лицо, привлекаемое к административной ответственности. Их два: достижение к моменту совершения правонарушения 16-летнего возраста и вменяемость (ст. 2.3, 2.8 КоАП РФ).
Специальные признаки можно разделить на группы, отражающие: 1) особенности труда, служебного положения; 2) прошлое противоправное поведение; 3) иные особенности правового статуса граждан (военнообязанный, иностранный гражданин, лицо без гражданства и др.)3 .
Высказывается мнение о том, что для отдельных категорий лиц особенности правового положения обусловливают дополнительные основания для административной ответственности, для других - ограничения применения ее мер37. Если норма не содержит специальных признаков субъекта, значит, к ответственности по ней может привлекаться субъект с общими признаками, В случае указания в норме специальных признаков субъекта ответственность наступает для лица, имеющего наряду с общими и специальные признаки.
Таким образом, лицом, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, является обладающий административной деликтоспособностью субъект, который претерпевает негативное к себе отношение со стороны государственных органов за совершенное им правонарушение. Такое отношение проявляется через возбуждение в отношении указанного субъекта производства по делу об административном правонарушении.
Содержание общего административно-правового статуса образуют: а) комплекс субъективных прав и обязанностей, закрепленных нормами административного права; б) гарантии реализации этих прав и обязанностей, включая их охрану законом и механизм защиты органами государства и местного самоуправления . А.П. Коренев считает, что конституционные положения являются исходными для административно-правового статуса граждан, который определяется нормами конституционного, административного и других отраслей права путем предоставления гражданам прав, свобод и возложения на них обязанностей в сфере управления, а также установления ответственности граждан перед государством .
Административно-процессуальный статус свидетеля
Свидетельские показания представляют собой сообщения незаинтересованных в исходе дела граждан об искомых фактах. Поскольку источником информации о фактах предмета доказывания выступает физическое лицо, т.е. гражданин, свидетельские показания относятся к категории личных доказательств. Особенностью свидетельских показаний как личных доказательств является то, что носителем информации, т.е. свидетелем может быть любое физическое лицо, которому могут быть известны обстоятельства, подлежащие установлению (ч. 1 ст. 25.6 КоАП РФ). Поскольку свидетель является носителем фактической информации, то гражданин как свидетель должен обладать способностью правильно воспринимать и воспроизводить события материального мира. Поэтому возникновение у гражданина свидетельской правосубъектности не ставится законом в жесткую зависимость от возраста и состояния здоровья носителя информации. Это означает, что в качестве свидетелей могут выступать дети, а также граждане, имеющие физические (например, глухота, немота, плохое зрение) или психические недостатки. По справедливому замечанию М.К. Треушникова, наличие указанных недостатков не исключает возможность использования их показаний в качестве свидетельских, потому что человек, страдающий, например, глухонемотой, способен адекватно воспринимать и воспроизводить визуальную информацию и, наоборот, лицо с утраченным или пониженным зрением может воспринимать и воспроизводить информацию на слух. Закон не запрещает суду использовать, свидетельские показания детей с учетом, их способности адекватно воспринимать и воспроизводить информацию об обстоятельствах дела при условии соблюдения установленного процессуальным законом порядка, гарантирующего как права и законные интересы несовершеннолетнего свидетеля, так и интересы правосудия. Итак, с учетом специфики свидетельских показаний как личных доказательств можно сформулировать следующие требования, которым должен отвечать свидетель: - в качестве свидетеля может выступать только физическое лицо, т.е. гражданин; - возраст и состояние здоровья гражданина как свидетеля имеют значение лишь постольку, поскольку от них зависит его способность правильно воспринимать и воспроизводить информацию о фактах; - статус свидетеля предполагает наличие у гражданина знаний об искомых фактах независимо от того, ложные они или истинные; - свидетелем может быть лишь такой гражданин, который не участвует в процессе в иной самостоятельной процессуальной форме. Перечисленные требования означают, что процессуальный статус свидетеля вправе иметь лишь такой информированный гражданин, который не имеет юридического интереса в деле, хотя фактический интерес у него может быть. Фактический интерес свидетеля к делу обусловливается характером его отношений с иными участниками процесса: они могут носить неприязненный, родственный, дружественный и тому подобный характер. Наличие у свидетеля фактического интереса, могущего влиять на правдивость его. показаний, принимается судом во внимание во время допроса свидетеля путем его предупреждения об ответственности за дачу заведомо ложных показаний, выяснения характера взаимоотношений свидетеля с иными участниками производства по делу об административном правонарушении, а также при оценке свидетельских показаний. Процессуальный статус свидетеля как лица, содействующего правосудию, складывается из тех прав и обязанностей, которыми его наделяет закон. Права свидетеля. Граждане, участвующие в производстве по делам об административных правонарушениях в качестве свидетелей, имеют такие права, которые обеспечивают им реальную возможность своевременной явки в судебное заседание для устного изложения своих показаний, а также наиболее полного и правильного изложения сведений о фактах, имеющих значение для дел112. Итак, свидетель имеет следующие права 1. Право на возмещение расходов, связанных с явкой в суд, орган, к должностному лицу, в производстве которых находится дело об административном правонарушении (ч. 1 ст. 25.14 КоАП РФ). Данное право, очевидно предназначенное для ограждения свидетеля от имущественных потерь, вызванных исполнением им своей публично-правовой обязанности, само по себе недостаточно для решения указанной задачи. Помимо непосредственных потерь, охватываемых категорией «расходы, связанные с явкой в суд, орган, к должностному лицу, в производстве которых находится дело об административном правонарушении», свидетель может понести убытки, в связи с отвлечением от его профессиональной деятельности. Согласно п. а) ч. 6 ст. 81 Трудового кодекса Российской Федерации (далее -ТК РФ) отсутствие на рабочем месте без уважительных причин более четырех часов подряд в течение рабочего дня является прогулом и служит основанием для увольнения работника по инициативе работодателя, однако КоАП РФ оставляет открытым вопрос о праве свидетеля на сохранение места работы (должности). Можно предположить, что исполнение обязанностей свидетеля относится к числу уважительных причин, исключающих квалификацию соответствующего отсутствия в качестве прогула, однако указанное отсутствие может повлечь имущественные «минусы» для свидетеля в виде утраты заработка за время исполнения «свидетельских» обязанностей (например, при сдельной форме оплаты труда). Основная проблема здесь состоит в том, что ст. 170 ТК РФ предусматривает принципиально иной подход к предоставлению гарантий и компенсаций работникам, привлекаемым к исполнению государственных и общественных обязанностей (а к таковым, несомненно, относится обязанность явиться по вызову суда, органа, должностного лица, в производстве которого находится дело об административном правонарушении ), чем ранее действовавшее законодательство.
![Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс]](/i/i/4286/192655.png "Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс] Аль-Нахари Радман Ахмед Ахмед")
![Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс]](/i/i/4304/198532.png "Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс] Мамедов Агшин Ариф оглы")