Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Материалы исследования 27
2.2. Методы исследования 31
Глава 3. Анатомические результаты консервативного лечения переломов ключицы у детей 39
Глава 4. Хирургическое лечение переломов ключицы у детей 48
4.1. Внутрикостный металлоостеосинтез при переломах ключицы у детей 48
4.2. Хирургическое лечение переломов ключицы у детей с применением остеосинтеза моделированными пластинами 57
4.3. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения переломов ключицы у детей 72
4.3.1. Клиническая оценка результатов лечения 72
4.3.2. Сравнение рентгенологических показателей 76
4.3.3. Ультразвуковая картина области перелома ключицы и грудино-ключичного сустава в изучаемых группах 87
Глава 5. Анализ осложнений и ошибок хирургического лечения переломов ключицы у детей 98
Заключение 115
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Литература 127
- Современное состояние проблемы
- Материалы исследования
- Анатомические результаты консервативного лечения переломов ключицы у детей
- Внутрикостный металлоостеосинтез при переломах ключицы у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Дети с повреждениями опорно-двигательного аппарата составляют одну из самых многочисленных групп пациентов с педиатрическими хирургическими заболеваниями (Волков М.В., 1979; Жила Н.Г., 2003). Для снижения инвалидизации детей с травматическими повреждениями важным является первичное хирургическое лечение с применением современных технологий.
В настоящее время металлоостеосинтез находит все большее применение в хирургическом лечении заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей, что связано с неудовлетворенностью результатами консервативного лечения (Овсянкин Н.А., 1984).
Одной из наиболее частых травм у детей являются переломы ключицы, на долю которых приходится около 14% от всех костных повреждений в детском возрасте (Акинфиев А.В., 2004; Санникова Е.В., 2004; Фищенко П.Я., 1972). В целом, по данным М.М. Усовой (1963), в 84,5% случаев переломы ключицы приходятся именно на долю детского населения.
В практической медицине при оказании помощи больным с переломами ключицы превалирует консервативный подход (Жанаспаев А.М., 1973; Shuster M., 2003). В тоже время, при оценке результатов закрытой репозиции, некоторые авторы (Богданов Р.М., 1972; Дергачев С.В., 1976) указывают на отсутствие устранения смещения костных отломков в 50-63% случаев.
По данным Wick M. (2001) в ходе изучения группы пациентов с посттравматическими ложными суставами ключицы в 91% случаев установлено наличие перелома со смещением отломков около 2 см. В работе «Биомеханика плечевого пояса при переломах ключицы и их оперативное лечение» А.П. Лунев (1971) акцентирует внимание на том факте, что при сохранении смещения отломков ключицы происходят изменения анатомических соотношений в скелете плечевого пояса, сближение точек фиксации мышц, что приводит к изменению их функционального состояния. Резкое снижение амплитуды движений всего плечевого пояса (свыше 50% от исходного), по данным автора, происходит при переломе ключицы со смещением отломков на 2 см. Кроме того, неустраненное смещение отломков, деформация ключицы значительно суживают межлестничный промежуток, где проходят стволы плечевого сплетения и подключичные сосуды. При операциях на плечевом сплетении К.К. Ахметов (1983) описывает случаи сдавления стволов плечевого сплетения костной мозолью вследствие неправильно сросшихся переломов ключицы с развитием грубых, распространенных рубцовых сращений в подлежащих тканях.
Учитывая несоответствие консервативного метода лечения переломов ключицы принципам современной хирургии, детской хирургии в частности, и высокий процент осложнений, многие авторы (Бабушкин Ю.Н., 2004; Неверов В.А., 2006; McKee., 2007) указывают, что переломы ключицы нуждаются в хирургическом лечении.
RJ Curtis (1990) подчеркивает необходимость открытой репозиции при переломах ключицы у детей с полным поперечным смещением отломков.
Погружной остеосинтез в лечении переломов ключицы наиболее часто обеспечивается фиксацией отломков спицей, либо стержнем. Интрамедуллярный металлоостеосинтез гибкими стержнями также предлагается для хирургического лечения переломов ключицы у детей (Kubiak., 2002).
По данным С.С. Ткаченко (1987), спицы, тонкие стержни, различный шовный материал не дают возможности прочно фиксировать отломки ключицы, а во время проведения операции необходима защита подключичных сосудов. M Mueller (2007), описывая достоинства интрамедуллярного остеосинтеза стержнями, как альтернативу накостному остеосинтезу, приводя результаты лечения 32 пациентов с переломами ключицы, указывает, что у 12 больных произошло сращение с укорочением более чем 5 мм, у 8 пациентов имела место миграция стержня, у 5 пациентов - поломка фиксатора.
В последнее время многие авторы (Анкин Л.Н., 2005; Flinkkila T., 2006; Lodhi IA., 2007; Poigenfurst J., 1992; Rabenseifner L., 1981, Si QQ., 2004) склонны в лечении переломов и ложных суставов ключицы производить накостный металлоостеосинтез, который обеспечивает стабильность фиксации и сращение переломов в более короткие сроки, в сравнении с внутрикостным остеосинтезом.
В своем исследовании В.В. Калашников (2006) при переломах ключицы производит накостный металлоостеосинтез реконструктивными пластинами LC-LCP и в 98% случаев отмечает хорошие анатомические и функциональные результаты на отдаленном этапе наблюдения. В тоже время в доступной литературе не найдено описаний относительно того, как проводится адаптация пластины к S-образной форме ключицы.
Таким образом, переломы ключицы занимают значительную долю в структуре повреждений костей у детей. При этом в лечении преобладает консервативный подход с применением закрытой репозиции, что, в большинстве случаев, не позволяет устранить смещение отломков. Применяемый в хирургическом лечении переломов ключицы у детей интрамедуллярный остеосинтез не обеспечивает достаточно стабильной фиксации и не учитывает индивидуальных анатомических особенностей этой кости.
Цель исследования - улучшение анатомо-функциональных и эстетических результатов хирургического лечения переломов ключицы у детей.
Задачи исследования
1. Изучить результаты лечения, восстановления анатомии ключицы и плечевого пояса при консервативном и хирургическом лечении с применением внутрикостного металлоостеосинтеза переломов ключицы у детей.
2. Разработать технологию хирургического лечения переломов ключицы у детей с применением металлоостеосинтеза моделированными пластинами, учитывающую анатомические особенности данной кости.
3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения переломов ключицы у детей с использованием традиционного внутрикостного металлоостеосинтеза и накостного металлоостеосинтеза моделированными пластинами.
Научная новизна исследования
Разработана технология хирургического лечения переломов ключицы у детей с учетом анатомо-функциональных особенностей данной кости, включающая методику предоперационного планирования, способ накостного моделированного металлоостеосинтеза при переломах ключицы у детей и инструментарий для его реализации. Доказана клиническая эффективность их использования с целью полноценного восстановления анатомии и функции плечевого пояса, а также достижения положительного косметического результата.
Практическая ценность работы
Улучшение результатов лечения одной из наиболее распространенных травматических патологий детского возраста путем внедрения в практическое здравоохранение хирургической технологии накостного моделированного металлоостеосинтеза при переломах ключицы у детей.
Положения выносимые на защиту
1. Переломы ключицы у детей со смещением отломков сопровождаются изменением линейных и угловых параметров всего плечевого пояса.
2. Консервативное лечение с проведением закрытой репозиции при переломах ключицы, сопровождающихся полным поперечным смещением отломков, обладает низкой эффективностью по восстановлению анатомии ключицы и параметров плечевого пояса.
3. Хирургическое лечение переломов ключицы с применением внутрикостного металлоостеосинтеза не учитывает анатомических особенностей кости и не обеспечивает стабильной фиксации отломков до момента сращения перелома.
4. Хирургическое лечение переломов ключицы у детей с применением металлоостеосинтеза моделированными пластинами дает положительные анатомические, функциональные и эстетические результаты, при этом сопровождается меньшим числом осложнений по сравнению с традиционной спицевой фиксацией.
Внедрение результатов исследования
Разработанная в процессе научного исследования технология хирургического лечения переломов ключицы у детей, включающая методику предоперационного планирования, способ накостного моделированного металлоостеосинтеза и специальный хирургический инструментарий используются в работе травматологического отделения ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края. Результаты данного исследования применяются в процессе преподавания на кафедре Детской хирургии, травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава.
Апробация работы
Результаты проведенного научного исследования доложены на ІІ съезде хирургов Дальнего Востока и Сибири (Владивосток, 2007), конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, посвященной 10-летию со дня образования НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2008), 11-ом краевом конкурсе молодых ученых (Хабаровск, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из них в изданиях, рецензируемых ВАК.
По теме диссертационного исследования получен патент РФ на изобретение № 2363403. Получено положительное решение от 25.12.2009 на выдачу патента РФ на изобретение, приоритетный номер: 2008150825/14 от 22.12.2008. Оформлена заявка на изобретение, приоритетный номер: 2009112112 от 01.04.2009. В процессе диссертационного исследования внедрены в практику 5 рационализаторских предложений.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 142 страницах, иллюстрирован 14 таблицами и 89 рисунками. Библиография включает 142 литературных источника, из них отечественных – 98, иностранных – 44.
Современное состояние проблемы
Одной из основных проблем современной медицины является детский травматизм, который, в целом, имеет тенденцию к росту [6]. При этом в последнее время отмечается высокий процент детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях [72]. Следует отметить, что травмы не только негативно влияют на здоровье людей, но и ложатся тяжелым бременем на службы здравоохранения, осложняя социально-экономическую ситуацию в стране [26, 98].
Дети с повреждениями опорно-двигательного аппарата составляют одну из самых многочисленных групп пациентов с педиатрическими хирургическими заболеваниями [1, 13, 20]. При оказании помощи детям с травмами специалистами далеко не всегда избирается лечебная тактика в полном соответствии с особенностями организма ребенка [20]. Причиной длительного лечения по поводу последствий травм в детском возрасте является не только тяжесть самой травмы, но зачастую дефекты диагностики и лечения при первичном обращении пострадавшего ребенка [6,20]. Для снижения инвалидизации детей с травматическими повреждениями важным является первичное хирургическое лечение с применением современных технологий [13].
В настоящее время металлоостеосинтез находит все большее применение в оперативном лечении заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей [60]. В то же время возведенный в приоритет принцип вынужденности хирургического лечения переломов в сочетании с единичными наблюдениями самоисправления деформации в процессе роста ребенка зачастую является оправданием врачей при отказе от точной репозиции костных отломков [1,7, 53]. Выбор метода и способа лечения переломов основывается на субъективных факторах, приверженности врачебного коллектива какому-нибудь из методов лечения [1].
В последние годы в травматологической практике наметилась тенденция к пересмотру основных лечебно-тактических подходов в сторону расширения показаний к хирургическому вмешательству [1], что связано с неудовлетворенностью результатами консервативного лечения. В тоже время оптимальным является метод лечения, когда репаративные процессы идут не на фоне обездвиживания, а одновременно с осуществлением основной функции конечности - движения [20, 53]. Авторы [1, 65] указывают на то, что расширение показаний для хирургических способов лечения в педиатрической травматологической практике позволяет добиться скорейшего восстановление функции поврежденной конечности и повысить качество жизни пациента в стационарном и постстационарном периодах.
Одной из наиболее частых травм у детей являются переломы ключицы, на долю которых приходится около 14% от всех повреждений костей скелета в детском возрасте [1, 65, 75]. В целом, по данным М.М. Усовой (1963), в 84,5% случаев переломы ключицы приходятся именно на долю детского населения [91]. Высокая частота данной травмы в детском возрасте, с учетом важности обеспечения полноценных условий для роста детского скелета, делает проблему лечения переломов ключицы достаточно актуальной [4, 60, 92, 103]. По данным литературы [33, 92], наиболее часто переломы ключицы встречаются в двух возрастных группах: 7-10 и 13-15 лет. По данным В.К. Федотова (1971), в возникновении перелома ключицы преобладает непрямой механизм травмы, при падении на плечо, при этом бытовой вид травмы является ведущим и составляет около 45% [70, 92]. Наиболее часто переломы ключицы возникают на границе латеральной и средней её трети. На указанную локализацию приходится от 52% до 85% всех случаев переломов данной кости. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями ключицы [5, 15, 71]. В этой области ключица не защищена мышцами и связками, следовательно, возникновение осевой нагрузки на ключицу в данном месте вызывает перелом кости [86, 112].
Достаточно часто переломы ключицы возникают при множественной и сочетанной травме [43, 45, 92] при том, что частота множественных и сочетанных травм у детей в последние годы имеет тенденцию к росту [72]. При этом в научных публикациях [41, 43] отмечается важность в лечении данного вида травмы, хирургического обеспечения стабилизации перелома ключицы.
Многие авторы [37, 91] отмечают сложность анатомического строения и функции ключицы. Для данной кости характерна S-образная изогнутость с наличием грудинного изгиба, выпуклостью кпереди и плечевого кзади. С течением возраста выраженность изгибов ключицы увеличивается. Глубина изгибов и их протяженность весьма индивидуальна, они разные, как относительно друг друга, так и у разных людей [37]. По выраженности изгибов выделяют три типа ключиц: грудной, акромиальный и переходный. При этом авторы [59, 86] указывают на необходимость учета указанных особенностей при лечении переломов данной кости.
Материалы исследования
Исследование проводилось на базе ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края, являющейся клинической базой кафедры детской хирургии, травматологии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета. С 2004 по 2009 годы в условиях детского травматологического отделения проходили лечение 208 детей с переломами ключицы в возрасте от 2 до 17 лет (средний возраст составил 10,64±0,26 лет). Распределение больных по полу следующее: мальчики -151 (73%); девочки - 57 (27%). В большинстве случаев преобладала уличная травма - 118 (57%), с одинаковой частотой встречалась бытовая и дорожно-транспортная травмы по - 30 (14%) случаев соответственно, у 25 (12%) пациентов травма получена в результате занятий спортом и у 5 (2%) детей в условиях школы. По локализации преобладали переломы средней трети ключицы - 177 (85%) случаев, реже всего встречались переломы стернального её конца - 5 (2,5%) детей (рис.1). Переломы правой и левой ключицы отмечены практически с одинаковой частотой: 101 (48,6%) и 105 (50,4%) соответственно. При этом двусторонние переломы имели место у двух детей (2%). По характеру повреждения преобладали поперечные переломы, данный вид повреждения отмечен в 136 (65,4%) случаях (табл. 1). У 12 (6%) детей перелом ключицы сочетался с черепно-мозговой травмой, у 3 - с переломами других локализаций. Основным механизмом получения травмы у наблюдаемых больных было падение на плечо. Детей с открытыми переломами ключицы в ходе выполнения исследования не было. В первые сутки после получения травмы госпитализировано большинство пациентов - 143 (69%) ребенка. Для решения основных задач научного исследования из общей совокупности больных методом случайной выборки (метод жеребьевки) с учетом указанных ниже критериев сформированы две группы больных, лечившихся хирургическим методом: пациенты, которым проводилась операция открытой репозиции отломков ключицы металлоостеосинтеза моделированными пластинами - группа лечения (ГЛ, п=35) и пациенты, которым выполнялась операция открытой репозиции отломков ключицы с использованием внутрикостного металлоостеосинтеза — группа клинического сравнения (ГКС, п=35). Всего 70 больных, которые соответствовали следующим критериям: - пациенты в возрасте от 5 до 16 лет с переломами ключицы, сопровождающимися смещением отломков; - локализация перелома - средняя треть ключицы; - наблюдение больного до момента сращения перелома ключицы, подтвержденного клинико-рентгенологически, либо наблюдение в течение 6 месяцев после операции (рис. 2). Указанные группы имели сходный состав пациентов по возрасту, полу, давности травмы и локализации перелома, с преобладанием тяжелых видов перелома - оскольчатый перелом, в ГЛ (табл. 2). Примечание: - сравнение групп с применением непараметрического критерия Хи-квадрат, с поправкой Йеитиса (число степеней свободы равно единице); 2 - сравнение в данной группе проведено по критерию Стьюдента, кроме того учитывая, что распределение близко к нормальному (медиана в группах равна 13 и 12 соответственно), тем не менее отличается от него, проведена проверка нулевой гипотезы с применением непараметрического критерия Уитни-Манна; 3 - сравнение проведено по частоте оскольчатых переломов, как наиболее тяжелого вида перелома. Оценка нулевой гипотезы проведена по критерию Стьюдента для независимых групп и непараметрического критерия Хи-квадрат, с поправкой Йеитиса (число степеней свободы равно единице). Кроме того, для оценки ближайших анатомических результатов консервативного лечения и обоснования целесообразности оперативного лечения переломов ключицы у детей проанализирована группа пациентов (п=25), которые лечились консервативным методом, им выполнялась закрытая репозиция отломков ключицы (рис. 2).
Анатомические результаты консервативного лечения переломов ключицы у детей
В ходе выполнения научного исследования проведен анализ анатомических результатов в группе пациентов, которые получали консервативное лечение (ГКЛ). В данных случаях производилась закрытая ручная репозиция отломков ключицы (п=25). Применявшаяся методика закрытой репозиции заключалась в следующем: под местной анестезией, либо под наркозом первым этапом устранялось смещение отломков по длине путем отведения надплечья кзади. Затем хирург, пальпаторно воздействуя на костные отломки, устранял другие виды смещения, после чего, сохраняя отведение надплечья накладывалась гипсовая повязка Смиронова-Вайнштейна, либо Дезо. После манипуляции выполнялась контрольная рентгенография поврежденной ключицы.
У больных данной группы анализированы рентгенограммы ключицы и контурограммы плечевого пояса. Анализ рентгенограмм проведен с учетом факта уменьшения смещения отломков в сравнении с первичными рентгенограммами на момент поступления (п=25). Анализ контурограмм плечевого пояса у детей, получавших консервативное лечение (п=20), проведен в сравнении с группой пациентов, лечившихся хирургическим методом - проводилась открытая репозиция отломков, металлоосотеосинтез (п=20), а также группой детей без повреждений плечевого пояса, деформаций грудной клетки и позвоночного столба -группа контроля (п=25).
Анализ результатов закрытой репозиции, по данным контрольной рентгенографии, позволил установить, что смещение костных отломков устранено лишь у 3 (12%) пациентов. В подавляющем большинстве случаев, 22 пациента (88%), в ГКЛ отмечено отсутствие положительного результата (табл. 3).
Больной Давид, 6 лет, госпитализирован в травматологическое отделение с диагнозом: закрытый перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков (рис.10).
При поступлении под местной анестезией проведена закрытая репозиция отломков ключицы и иммобилизация гипсовой повязкой Смирнова-Вайнштенйна. На контрольной рентгенограмме после проведенной манипуляции отмечено увеличение смещения отломков (рис.11).
На третьи сутки после поступления наступило сдавление мягких тканей туловища гипсовой повязкой, сопровождающееся болевым синдромом. Повязка удалена (рис. 12). Ребенок был оперирован -открытая репозиция отломков ключицы, металлоостеосинтез.
Кроме того, у одного из пациентов после проведенной манипуляции и наложения повязки имела место клиника нейропатии ствола плечевого сплетения. Клинический пример.
Больной Петр, 14 лет, госпитализирован с диагнозом: закрытый перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков (рис. 13).
Внутрикостный металлоостеосинтез при переломах ключицы у детей
Проанализирована группа пациентов (п=35), которым проведена операция открытой репозиции отломков ключицы, внутрикостного металлоостеосинтеза - группа клинического сравнения (ГКС). Операция проводилась по следующей методике: разрезом протяженностью 4-7 см по ходу ключицы послойно обнажалось место перелома. После выделения отломков, через один из них (акромиальный или стернальный) проводилась спица до выхода ее через мягкие ткани у акромиального, либо стернального конца ключицы, далее производили репозицию отломков и их внутрикостную фиксацию ретроградным проведением спицы (рис. 17). Для фиксации применяются спицы диаметром 1,5 мм у больных в возрасте до 10 лет и 2 мм - у детей старшего возраста. Послойно ушивалась операционная рана. Швы снимали на 10-12 сутки после операции. Перед выпиской во всех случаях проводилась иммобилизация гипсовой повязкой в течение 4 недель. При изучении результатов лечения пациентов в данной группе средняя сумма баллов по шкале Любошица-Маттиса составила 87,4±1,78. Низкий средний балл в данной группе отмечен по критериям шкалы, оценивающих сращение, косметический результат и по критерию необходимости повторного лечения. Клинический пример. Больной Миша, 8 лет, проходил лечение в условиях травматологического отделения по поводу закрытого перелома левой ключицы на границе средней и латеральной трети (рис. 18). При поступлении оперирован - открытая репозиция отломков левой ключицы, внутрикостный металлоостеосинтез спицей (рис. 19). Выписан на амбулаторный этап лечения на 11-е сутки после операции в гипсовой повязке Дезо. На амбулаторном этапе через 1 месяц после операции произошла миграция спицы с нарушением консолидации перелома и формированием псевдоартроза (рис. 20). Клинически у больного отмечалось укорочение надплечья, провисание плечевого пояса с ограничением его подвижности и нарушением функции мышц плечевого пояса травмированной стороны (рис. 21, 22, 23). Возникшее осложнение потребовало через три месяца после первой операции повторного хирургического вмешательства. Сумма баллов по шкале оценок - 69. При анализе рентгенограмм 28 пациентов, оперированных с применением внутрикостного металлоостеосинтеза, в 18 (64%) случаях установлено неполное устранение смещения отломков ключицы. Средний срок сращения отломков ключицы по данным рентгенографии составил 14,6±0,9 недель Результаты хирургического лечения переломов ключицы у детей с применением внутрикостного металлоостеосинтеза показывают высокий процент осложнений, большинство из которых обусловлено нестабильностью фиксации и миграцией спицы, что иллюстрировано приведенными клиническими примерами. Указанный вид осложнений сопровождается вторичным смещением отломков, низким косметическим результатом и, в некоторых случаях, требует повторных реконструктивных операций. Анализ полученных результатов, данных литературы, анатомические особенности ключицы указывают на недостаточную эффективность и обоснованность применения данного вида фиксации при хирургическом лечении переломов ключицы с позиций современной хирургии детского возраста. Оперативное лечение переломов ключицы у детей с использованием металлоостеосинтеза моделированными пластинами включает следующие этапы: 1) оперативный доступ; 2) моделирование пластины; 3) фиксация костных отломков моделированной пластиной. При выполнении оперативного доступа к средней части ключицы наиболее часто предлагается выполнять разрез протяженностью 5-10 см над ключицей, либо ниже или выше параллельно кости, с последующим послойным рассечением подлежащих тканей [2, 77, 97]. Вместе с тем, при рассечении кожных покровов, для получения более благоприятного косметического результата, разрез целесообразно проводить с учетом расположения линий Лангера, которые в области надплечья имеют косое направление и расположены под углом около 45 к ключице [69] . Доступ к ключице «сабельный удар», расположенный параллельно линиям Лангера, имеет косметические преимущества перед разрезом, параллельным ключице [53]. В тоже время, в ходе выполнения указанного доступа рассечение надкостницы ключицы соответственно направлению кожного разреза и подлежащих тканей имеет ограниченную протяженность и выражается, согласно правилам геометрии, математической формулой C=A/cos а, где С - протяженность разреза надкостницы, А - длина поперечника ключицы, угол а - угол наклона разреза к ключице (рис. 29). Ограниченная протяженность разреза надкостницы при выделении отломков ключицы требует ее рассечения в продольном, по отношению к ключице, направлении, что увеличивает травматичность операции и затрудняет восстановление надкостницы при ушивании раны.
![Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс]](/i/i/4304/198532.png "Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс] Мамедов Агшин Ариф оглы")
