Введение к работе
Актуальность темы
Лечение пациентов с дефектами длинных костей конечностей в целом и костей предплечья в частности является одной из главных проблем реконструктивной хируріии, актуальность которой обусловлена высокой частотой неудовлетворительных функциональных исходов лечения [Афаунов А И и др, 2005, Вовченко ВИ и др, 2003, Chin К. R 2007, Masquelet Alain С et al 2003, Thome Ch H ct al, 2006] Причинами дефектов костей предплечья могут быть последствия огнестрельных ранений, остеомиелит после открытых переломов и неудачного остеосиитеза при закрытых переломах, а так же дефекты, возникающие вследствие резекции опухолей костей [Юркевич В В 1999, Bland К I et al 2001,CanaleST 2003,2007]
«Золотым стандартом» при лечении дефектов кости протяженностью более пяти сантиметров является свободная васкулярпзнрованная пластика [Грицюк А А 2006, Canale ST 2003, 2007, Dumitrescu-mnescu D 2006] При реконструкции крупных диафизарных дефектов предплечья наиболее приемлема пластика свободным васкуляризированным малоберцовым трансплантатом ввиду гистологической и анатомической идентичности трансплантага и реципиентной кости предплечья [Canale S Т 2003, 2007, Malizos К 2003]
При пластике костного дефекта свободным васкуляризированным трансплантатом всегда был актуальным вопрос его фиксации в реципиентном ложе [Canale S Т 2003, 2007, Chapman М W 2006, Millei М D 2004, Weinstein St L 2005] Стабильность фиксации и компрессирующие усилия являются залогом успеха процесса перестройки костного трансплантата [Berger А 2003, Fitzger М 2002, Mora R 2006, Stoller D W et al 2003] В целом фиксацию осуществляют металлоконструкциями, которые входят в арсенал остеосиитеза [Canale S Т 2003, 2007, Wagnei М 2006] В настоящее время в подавляющем большинстве случаев малоберцовый трансплантат фиксируют либо аппаратами внешней фиксации, либо пластинами и винтами [Canale S Т 2003, 2007]
Эволюция остеосиитеза привела к появлению блокируемых компрессирующих пластин (Locking Compression Plate - LCP), которые имеют неоспоримые преимущества над традиционными пластинами [Rtiedi Th Р 2007, Wagner М 2006, Weber BG 2004] Подробно и всесторонне изучены биомеханические аспекты фиксации блокируемыми компрессирующими пластинами переломов различных локализаций [Aguila A Z et al 2005, Blythe М et al 2006, Boswell S et al 2007, Chen L
et al 2006, Gardner M J, et al 2005, Hart A J et al 2007, Korner J et al 2004, Kumar Л et al 2007, Larson AN et al 2007, Leung F et al 2006, Ling H T et al 2006, Millei D L et al 2007] Однако, отсутствуют работы, в ходе которых были бы выполнены биомеханические исследования фиксации LCP костных трансплантатов в реципиентом ложе Между тем, биомеханические особенности фиксации трансплантата имеют ряд отличий от таковых при традиционном остеосинтезе по поводу переломов, обусловленных наличием двух перпендикулярных диафизу кости линий «перелома» (торцов реципиентной кости и трансплантата) и неоспоримо гораздо более важной ролью надкостницы, механическое давление на которую должно быть сведено к минимуму, а скелетирование кости при выполнении фиксации исключено [Mahzos К 2003, Ping-Chung L 1995, Schuind F et al 2002, Shin A Y 2007]
На сегодняшний день имеются лишь единичные сообщения об использовании LCP для фиксации свободных васкуляризированных костных трансплантатов [Shin A Y 2007], между тем такая фиксация позволяет получить стабильность и компрессирующие силы между торцами трансплантата и реципиентной костью при минимальном давлении на надкостницу, являющихся необходимыми условиями для успешной ремоделяции и ранней активизации конечности [Ruedi Th Р et al 2007, Wagner M et al 2006] Накостная фиксация лишена ряда недостатков, присущих аппаратам внешней фиксации нарушение функции мышц и сухожилий при длительной фиксации спицами, нарушение пронационно-супинационной функции предплечья, наличие входных ворот для проникновения инфекции, снижение качества жизни пациента и психологические трудности при проведении восстановительного этапа лечения по причине громоздкости применяемого аппарата внешней фиксации [Canale S Т 2007, Storch J С 2005, Ziran В Н Et al 2004] Кроме того, в случае внешней фиксации трансплантата возникают технические трудности при выполнении микрососудистого этапа операции [Nather А 2002, Shin A Y et al 2007]
Таким образом, в настоящее время нет экспериментального и клинического обоснования использования блокируемых компрессирующих пластин для фиксации свободных васкуляризированных трансплантатов, что определило цель и задачи данного исследования
Цель работы, разработать и внедрить способ накостного остеосинтеза блокируемыми компрессирующими пластинами при замещении диафизарных дефектов иостей предплечья
Задачи исследования:
Теоретически обосновать и изучить в эксперименте особенности накостного остеосинтеза блокируемыми компрессирующими пластинами при фиксации костного трансплантата в рецшшентном ложе
Сравнить в эксперименте фиксацию костною трансплантата блокируемой компрессирующей пластиной и аппаратом Илизарова
Сравнить результаты лечения пациентов с дефектами костей предплечья при фиксации свободною васкуляризированного малоберцового трансплантат блокируемой компрессирующей пластиной и аппаратом внешней фиксации (Илизарова)
Изучить ошибки и осложнения накостной фиксации костного трансплантата блокируемыми компрессирующими пластинами
Научная новизна
Научно обоснована и разработана оригинальная методика фиксации костного трансплантата в реципиентном ложе с использованием блокируемой компрессирующей пластины (заявление на выдачу патента РФ на изобретение №2007143001 ог22 11 2007)
Доказана и измерена сила моно- и билокальной компрессии торцов трансплантата и реципиентной кости при использовании блокируемой компрессирующей пластины
Подтверждена и оценена стабилизация билокальной торцевой компрессии трансплантата и реципиентной кости блокирующими винтами при использовании блокируемой компрессирующей пластины
Изучены силы давления блокируемой компрессирующей пластины на кость при использовании блокирующих и стандартных винтов
Обнаружен и изучен феномен «угасания» и аннигиляции силы при многократном проведении винтов через один и тот же канал в кости
Доказано положительное влияние использования в клинической практике блокируемых компрессирующих пластин над аппаратами внешней фиксации при фиксации свободного васкуляризированного костного трансплантата
Практическая значимость
Внедрение предложенной оригинальной методики фиксации свободного васкуляризированного малоберцового трансплантата блокируемой компрессирующей пластиной с созданием билокальной торцевой компрессии и минимизацией давления пластины на надкостницу показало высокую эффективность данного метода Применение этой технологии позволило сократить продолжительность периода аноксии трансплантата на 32,9% (р<0,000001), улучшить объективные функциональные результаты на 12,3% (р<0,0001) и качество жизни
пациентов на 9,1 % (р=0,0П663) по сравнению с аппаратами внешней фиксации на ранних сроках реабилитационного лечения
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике травматологического отделения 32 ЦВМКГ (г Железнодорожный Московской области)
Материалы исследований используются в учебном процессе при
проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими
ординаторами и адъюнктами на кафедрах хирургии и военно-полевой
(военно-морской) хирургии Государственного института
усовершенствования врачей МО РФ
По теме диссертации подано одно заявление на выдачу патента РФ на изобретение (№2007143001 от 22 11 2007)
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Использование блокируемых компрессирующих пластин для фиксации костной части трансплантата экспериментально оправдано с точки зрения стабильности фиксации, билокальной торцевой компрессии и давления пластины на кость
Многократное проведение винта через один и тот же канал в кости приводит к появлению феномена «угасания» создаваемой силы и, в конечном итоге, приводит к ее аннигиляции Степень «угасания» и наступление аннигиляции определяется типом винта, его предназначением и состоянием костной ткани
Применение стабильного накостного остеосинтеза пластинами с созданием билокальной торцевой компрессии и минимизацией давления пластины на надкостницу является предпочтительным методом фиксации васкуляризированного малоберцового трансплантата, обусловленным достоверным улучшением показателей функции верхней конечности и качества жизни на ранних этапах реабилитационного лечения
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены на VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция», посвященной 125-летию памяти Н И Пирогова, (Москва, 2006 г ), научно-практической конференции с международным участием «Лечение травм верхних конечностей и их последствий» (Киев, 2007 г), I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболевания верхней конечности» (Москва, 2007 г), V Научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2007 г)
Диссертационная работа апробирована на кафедральном заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ от 22 мая 2008 г
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 4 - в центральной печати
Объем и струкпура диссертации
Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 408 источников (83 отечественных и 325 иностранных авторов) Работа иллюстрирована 71 рисунками и 22 таблицами
