Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нерешенные и спорные вопросы оценки эффективности бариатрических операций в коррекции дислипидемий у больных с метаболическим синдромом(обзор литературы) 13
1.1. Избыточная масса тела, ожирение и метаболический синдром 13
1.2. Современный подход к консервативному лечению дислипидемий у больных с метаболическим синдромом 21
1.3. Историческая справка бариатрической и малоинвазивной хирургии
1.3.1. Шунтирующие кишечник операции 26
1.3.2. Рестриктивные операции на желудке 28
1.3.3. Комбинированные операции 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Характеристика объекта исследования 33
2.2. Характеристика базы данных больных 34
2.3. Клинико-биохимические методы исследования 35
2.4. Характеристика методов бариатрических вмешательств, примененных в настоящем исследовании
2.4.1. Методика и технология операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка 41
2.4.2. Методика и технология операции лапароскопической продольной (трубчатой) резекции желудка 43
2.4.3. Методика и технология операции лапароскопического желудочного шунтирования 44 2.4.4. Методика и технология операции лапароскопического билиопанкреатического шунтирования 45
2.4.5. Общие принципы обследования, отбора и ведения больных 46
2.5. Методы математического анализа 50
Глава 3. Результаты эффективности рестриктивных операций на желудкев коррекции дислипидемий у больных с метаболическим синдромом 53
3.1. Результаты и эффективность операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка 53
3.2. Результаты и эффективность операции лапароскопической продольной резекции желудка
Глава 4. Результаты и эффективность комбинированных операций в коррекции дислипидемий у больных с метаболическим синдромом 81
4.1. Результаты и эффективность операции лапароскипического желудочного шунтирования 81
4.2. Результаты и эффективность операции лапароскопического билиопанкреатического шунтирония 100
Заключение и обсуждение полученных результатов 108
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Современный подход к консервативному лечению дислипидемий у больных с метаболическим синдромом
- Клинико-биохимические методы исследования
- Методика и технология операции лапароскопического билиопанкреатического шунтирования
- Результаты и эффективность операции лапароскопического билиопанкреатического шунтирония
Современный подход к консервативному лечению дислипидемий у больных с метаболическим синдромом
Учитывая ведущую роль нарушений липидного обмена в развитии и прогрессировании атеросклеротического процесса, у больных с ожирением, важным значением является коррекция ДЛП, которая часто проводится еще до радикальной коррекции ожирения. При этом, лечебному воздействию подвергаются лица с клиническими манифестациями атеросклероза и лечение направлено на стабилизацию процесса и уменьшение риска тромбоза пораженных сосудов.
К консервативным методов лечения ДЛП относят медикаментозную и немедикаментозную регуляцию нарушений липидного обмена (диету, физкультуру, физиотерапевтическое воздействие, акупунктуру) [1;23]. Европейская ассоциация экспертов сформулировала 7 «золотых» правил диеты, соблюдение которых необходимо для устранения нарушений обмена липопро-теидов [24]. Считается, что уменьшение на 10% общего потребления жиров приводит к уменьшению потребления насыщенных жирных кислот, увеличению потребления продуктов с полиненасыщенными жирными кислотами, увеличивается потребления клетчатки и сложных углеводов, заменяются в домашнем приготовлении пищи масла, маргарина, уменьшается потребление продуктов, богатых холестерином, снижается потребление количества поваренной соли. Наряду с этим широко применяются и различные пищевые добавки и все это приводит к нормализации показателей.
Согласно таким рекомендациям, как минимум половина взрослого населения экономически развитых стран должна соблюдать диету как первое и необходимое условие для профилактики преждевременного атеросклероза. Однако, значительная часть населения не может по ряду причин придерживается таких рекомендаций, не может отказаться от своих многолетних пищевых привычек и трудностей, связанных с таким питанием, что в большинстве случаев характерно людям с избыточной массой тела, ожирением. Эти обстоятельства практически значительно снижают ценность и значимость этих рекомендаций и лечение атерогенных ДЛП оказывается не эффективным. Кроме того, снизить уровень ХС в крови с помощью диеты можно не более, чем на 10-15%, что недостаточно для достижения нормализации показателей уровня холестерина [9;14;19].
Кроме этого, одним из не лекарственных методов коррекции ДЛП является повышение физической активности, оказывающей положительное влияние на уровень сывороточных липидов, в первую очередь за счет повышения катаболизма ХС и ТГ, увеличения синтеза апопротеина А, однако эффективность таких мероприятий у больных ожирением, по тем же причинам оказывается тщетной [6;13;88].
Обычно у таких больных с ДЛП немедикаментозные методы не приводят к нормализации показателей и им рекомендуется перейти к использованию лекарственных препаратов. К таковым препаратам относятся четыре класса лекарственных средств: это секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота и ее производные, производные фиброевой кислоты, статины [138]. Механизм их гиполипидемического воздействия, как их побочные эффекты и осложнения хорошо изучены и описаны в литературе [3;8;159].
Следует отметить, что при значительном повышении уровня липидов в крови, особенно у больных морбидным ожирением невозможно достичь нормализации липидного спектра крови. В таких ситуациях применяют комбинированное медикаментозное лечение, сочетая статины и секвестранты и т. д. [2]. Прием таких комбинаций препаратов сопряжен с суммарными побочными эффектами и тем самым, повышается риск возможных осложнений. Следовательно, больным с атерогенной ДЛП, в качестве альтернативы рассматриваются к применению только нескольких лекарств. Однако, несмотря на то, что больным с выраженной ДЛП назначаются гиполипидемические препараты: статины или фибраты [41;42;69], эффективность такого лечения значительно снижается у лиц с морбидным ожирением, что подтверждает непосредственную связь ДЛП с ожирением.
Обычно, при обследовании пациентов с ожирением и назначении соответствующего лечения, оценивается только три показателя: ИМТ, окружность талии и абсолютный статус риска. Так еще в 1998 Национальным институтом здоровья США (NIH) было утверждено клиническое руководство по диагностике и лечению ожирения [95], где определяют людей с избыточной массой тела как ИМТ 25-29,9 кг/м2 и с ожирением, у кого ИМТ 30 кг/м2 и выше, и такими критериями руководствуются по настоящее время, что явно недостаточно. При этом, предложенной NIH классификации, группы показателей относительно ДЛП являются актуальными. Это ДЛП (ЛПНП 160 мг/дл или ЛПВП 35 мг/дл) и др. относятся к группе с высоким риском. Так же NIH рекомендует пациентам с ИМТ30 кг/м2, а также пациентам с ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, либо мужчинам с окружностью талии более 102 см и женщинам более 88 см, имеющим два или более фактора риска снижать массу тела. Считается, что потеря 10% от исходной массы тела за 6 месяцев путем известных мероприятий приведет к желаемому результату. Однако, консервативные мероприятия, для достижения поставленной цели не позволяет поддерживать достигнутый результат и тогда назначается фармакотерапия, что у больных особенно с морбидным ожирением является не обоснованным. Это подтверждается и тем, что за последние несколько лет арсенал препаратов для снижения массы тела уменьшился. Изъяты из продажи препараты множество препаратов, что связано с серьезными побочными эффектами. На сегодняшний день только симпатомиметики (сибутрамин и орли-стат) одобрены Food and Drug Administration (FDA), как препараты для снижения массы тела. При этом, рекомендации ВОЗ [166] определили целью консервативной терапии ожирения в снижении массы тела на 5–10%. Такое снижение массы тела зачастую бывает явно недостаточным.
Клинико-биохимические методы исследования
Необходимыми условиями для выполнения бариатрической операции являлось отсутствие эндокринной патологии, являющейся причиной ожирения (опухоли гипофиза, надпочечников и др.) с соответствующим заключением эндокринолога. Отсутствие психических и тяжелых органических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Возможность и желание пациента быть под наблюдением и выполнять врачебные рекомендации в течение длительного периода, полный контакт между пациентом и хирургом, знание пациентом положительных и отрицательных сторон различных видов лечения, возможных осложнений. Отсутствие эффекта от консервативных методов лечения в анамнезе.
Решение об оперативном лечении принималось в соответствии с заключением следующих специалистов: бариатрический хирург, эндокринолог, диетолог, психолог (иногда психиатр), терапевт, анестезиолог, а при наличии тяжелой сопутствующей патологии – по заключению соответствующих специалистов. В каждом конкретном случае довводилась до пациента подробная информацию о возможных методах лечения, их особенностях и осложнениях.
Отбор пациентов для бариатрической операции осуществляется в соответствии с указанными показаниями. Затем пациент обследовался. На основе полученных результатов, собирались все доводы в пользу того или иного метода хирургического лечения. Решение о выборе того или иного вида лечения осуществлялось специалистом (бариатрическим хирургом) совместно с пациентом, который имел полную информацию о всех предлагаемых методах лечения, их положительных и отрицательных сторонах. После приня 49 тия решения об оперативном лечении, приступали к терапии сопутствующей патологии.
При всех бариатрических операциях, пациент укладывался на спину, в так называемую «французскую позу» с разведёнными ногами и надёжно фиксируется к операционному столу. Во всех случаях использовался компрессионный трикотаж на нижних конечностях до, во время и после операции. Жизненно важные показатели постоянно мониторировались. При длительно протекающих, и технически сложных операциях, канюлировалась центральная вена, устанавливался мочевой катетер, пациенты получали подкожно профилактическую дозу гепарина во время всей операции (в соответствии с требованиями по профилактике ТЭЛА). Это связано было с тем, что в результате хронического ДВС-синдрома риск тромбоэмболических осложнений у этой категории больных крайне высок. Является известным, что у больных с мор-бидным ожирением (МО) причиной летальных исходов (6%) выявляется венозный тромбоэмболизм, частота симптомных ТЭЛА составляет 0,45%-1,5%, а летальность при бариатрических операциях в 13% случаев обусловлена ТЭ-ЛА, что определяло важность проведения профилактики венозного тромбо-эмболизма [144]. Для этого, больным с МО, перенесшим комбинированную бариатрическую операцию, вводился Гепарин (гепарин 5000-7500 ЕД п\к через 8 часов; либо Гепарин 400 ЕД\час инфузионно в\в; либо надропарин 0,3-0,6 через 12 часов п\к; либо эноксапарин 30-40 мг 1-2 раза в день п\к), что определялось лечащим врачом и анестезиологом.
Во всех случаях проводилась антибиотикотерапия (цефалоспорины), при операциях на желудке и/или этот же антибиотик, в сочетании с метронедозо-лом, при комбинированных операциях.
Во многих случаях случаев применялись удлинённые инструменты, чаще при комбинированных операциях. После технически сложных бариатри-ческих операций пациент помещался в палату интенсивной терапии (реани 50
мационное отделение), где продолжалось мониторирование основных показателей. У больных с МО применялся специальный ларингоскоп с изменяемой конфигурацией клинка, либо видиоларингоскоп, фибробронхоскоп. Во время проведения анестезии, проводился BIS-мониторинг включающий в себя оценку глубины седации и тем самым прогнозировалось время пробуждения.
При комбинированных операциях, в половине случаев, проводилась эпидуральная анестезия, позволяющая осуществлять эффективную антино-цицептивная защиту, снизить дозы препаратов для общей анестезии, что давало возможность раннего пробуждения, быстрой экстубации и мобилизации больных. Таким образом, мы предпочитаем использовать эпидуральную анестезию в качестве компонента анестезиологического пособия у больных с МО, подвергающимся комбинированным операциям.
Во всех случаях стремились к тому, чтобы анестезиологическое пособие и ИВЛ прекращалась к концу операции, на операционном столе было восстановлено адекватное самостоятельное дыхание. В результате этого, ещё в операционной больные сами перебирались с операционного стола на функциональную кровать, переводились в палату (реанимационное отделение) в сознании, при хорошем мышечном тонусе.
Методика и технология операции лапароскопического билиопанкреатического шунтирования
Оценивая эффективность операции по основному показателю липид-ного спектра – общему холестерину установлено (Рис. 3.7), что изменения ОХС не имеет половых различий за исключением отдаленных сроков наблюдения. Так среди мужчин диапазон интерквартильного размаха на 3 и 5 год наблюдения несколько больше чем у женщин. Начиная, независимо от пола, на 3 месяца наблюдения отмечается резкое снижение уровня ОХС с достижением максимума к 1 году наблюдения. Однако среди женщин медиана тяготеет к 75 квартиле, в тоже время у мужчин она носит центральный тип расположения. На 3 году наблюдения у мужчин уровень ОХС начинает увеличиваться и достигает верхней границы референтных значений.
Тем самым, начиная с 3 года наблюдения у мужчин отмечается вновь проявления дислипидемии. Наличие «выбросов» и высоких цифр максимальных значений приводит к снижению эффективности оперативного вмешательства. Подобная картина для женщин менее характерна.
На рисунке 3.8. представлены результаты кластерного анализа ли-пидного спектра у женщин, который показал, что весь спектр имеет 4 разновеликий модуля, причем при доминанте над всеми модулями показателя исходных значений ЛПНП, что указывает на значительные изменения гормонального фона среди данной группы пациентов. Второй по значимости модуль связан именно с ЛПНП, причем величина Евклидова пространства снижается по мере увеличения сроков наблюдения. Два модуля – центральных – ЛПОНП и ЛПВП связаны друг с другом, причем исходные данные в обоих случаях носят автономных характер. Временные характеристики имеют значимые различия, что указывает на влияние операции на уровень и обратную взаимосвязь показателей. При оценке дендрограммы у мужчин (Рис. 3.9) установлено, что расстояние объединения представлено 3 модулями среди которых ЛПНП является доминантным модулем. Причем ветви модуля при оценке исходных данных соответствуют данным 5 лет наблюдения. Ветви с интервалом 1 и 3 года наблюдения идентичны. ЛПВП и ЛПОНП имеют одинаковую конфигурацию, что указывает на однородность их вариации после операции.
Таким образом кластерный анализ выявил особенности половозрастных различий указывающих на незначительный уровень влияния операции на структуру и взаимосвязь липидного спектра, особенно у мужчин старшей возрастной группы.
Оценивая динамику интегрального показателя Ка при операции ЛПРЖ (Рис. 3.10) нами установлено, что эффективность операции отмечается к году наблюдений, затем показатели ухудшаются, особенно у мужчин. Имеющиеся изменения в динамике не имеют отчетливо выраженных гендер-ных различий. Однако, при высоких исходных значениях Ка у мужчин их снижение на 3 месяцам наблюдения более выражено со смещением медианы к границе 25 квартили. У женщин медиана имеет, как правило, центральное расположение за исключением 5 года наблюдения. В обоих случаях начиная с 3 года наблюдения отмечается незначительный рост Ка, достигая максимума к 5 году наблюдения. Тем самым видно, что стабилизация липидного спектра не достигается. В тоже время эффект операции обуславливает до 5 летнего периода наблюдения минимизации явления дислипидемии. Максимальные значения по верхней квартили не превышают 5 у женщин и 6 у мужчин. Вместе с тем, у отдельных пациентов, за счет максимальных величин изменения показателей дислипидемии не достигнуто. Модальные значения подобного явления не превышают 2 у женщин и 4 у мужчин от всего количества наблюдений.
Таким образом, можно считать, что операция ЛПРЖ оказывает положительное влияние на нормализацию липидного спектра и нейтрализацию явления дислипидемии в молодых возрастных группах и относительную эф фективность – в старших возрастных группах.
Как показано на рисунке 3.11, при высоких исходных показателях триглицеридов у мужчин (превышающих по абсолютным значениям у женщин), эффективность их снижения носит несистемный характер. Так, среди женщин наиболее высокая плотность Гаусса достигается к первому году наблюдения; у мужчин весь период наблюдения отмечается незначительный размах с нецентральным расположением медианы. Асимметричность распре деления с левосторонним эксцессом указывает на тяготение показателя к снижению уровня триглицеридов с 1 по 3 год наблюдения. У женщин отмечается стабилизация показателя на 3-5 год наблюдения, причем на 3 году выявлена правосторонний эксцесс. Представленные группы наблюдения неоднородны. Отдельные больные (за счет «выбросов») имеют высокий уровень показателя.
Таким образом, представленные данные указывают на необходимость индивидуализации подхода к выбору типа операции, причем критерием отбора больных должна быть исходная масса тела.
Вместе с тем, оценивая эффективность операции по показателю ИМТ (Рис. 3.12) отчетливо видно, что операция ЛПРЖ может влиять на изменения массы тела как у мужчин, так и у женщин. Вместе с тем, у женщин в результате операции, к 1 году наблюдения достигается снижение массы тела до 35 кг/м2. К 5 году наблюдения ИМТ достигает значений 31,28 кг/м2.
У мужчин максимальное снижение ИМТ достигается к первому году наблюдения и составляет 34,74 кг/м2. На 3 и 5 год наблюдения происходит увеличение МТ достигая на 5 год наблюдения величины по медиане равной 36,55 кг/м2.
Результаты и эффективность операции лапароскопического билиопанкреатического шунтирония
Происшедшие изменения в липидном спектре после операции наиболее полно показаны при оценке динамики ИМТ. Так, параболическая форма снижения ИМТ у женщин носит классический характер, но при наличии отдельных «выбросов» на 3 месяце, 1 и 3 году наблюдения в зоне 75 квартили. На 5 году наблюдения подобных «выбросов» нет. У мужчин при том же типе распределения отмечается высокие максимальные значения в зоне правосторонней асимметрии при наличии «выбросов» в начале при оценке исходных данных и на 3 месяца наблюдения в зоне 25 квартили и затем на 1 и 3 году наблюдения в зоне 75 квартили. Отмеченное указывает на необходимость индивидуализации подхода к оценке эффективности операции у отдельных больных. Суммируя полученные данные, интегрированные в показатель EBMIL можно отметить высокую эффективность операции по максимальным значениям, превышающей величину 160% по сравнению с исходной массой тела. Среди всех анализируемых типов операций это наиболее высокие показатели эффективности.
В результате проведенного анализа, можно утверждать, что операция ЛЖШ оказывает значительное воздействие как на ожирение различной степени, так и на исходную ДЛП, что позволяет нам определить данный тип оперативного лечения «операцией выбора» в лечении ДЛП у больных с метаболическим синдромом.
При оценке эффективности операции лапароскопического билиопан-креатического шунтирования (ЛБПШ) установлено, что при оценке динамики отдельных показателей ОХС, при наличии высоких значений интерквар-тильного размаха, по сравнению с исходными данными, резко уменьшается уже к 3 месяцу наблюдения. В последующем периоде наблюдения имеются незначительные колебания величины плотности Гаусса и асимметричность расположения медианы. Стабилизация показателя отмечается на 3 и 5 год наблюдения за исключением отдельных «выбросов» в зоне 75 квартили. Однако, уровень ОХС, даже при наличии «выбросов» не превышает верхней границы референтных значений.
Общая тенденция указывает на высокую эффективность снижения ОХС при данном виде операции с минимизацией ДЛП. При введении в аналитические методы кластерного анализа, для оценки взаимосвязи отдельных компонентов липидного спектра установлено, что представленные данные указывают на значительные изменения в уровне, взаимосвязи и ранге липи-дов различной плотности на всем периоде наблюдения после операции. Резкое изменение уровня ОХС и ЛПВП оказывают прямое влияние на величину и динамику Ка, что обуславливает его ведущую роль при динамическом наблюдении за липидным спектром у больных после операции. Также характерно, для оцениваемого типа операции, динамическое снижение уровня ТГ, достигающего максимальных величин в плавной динамике весь период наблюдения. Наиболее резкое снижение отмечается уже с 3 месяца наблюдения. Незначительное увеличение интерквартильного размаха к 1 году наблюдения не оказывает влияния на общую тенденцию снижения показателя.
Общей тенденцией данного типа операции является эффективное и плавное снижение ИМТ со стабилизацией показателя уже к 3 году наблюдения, причем происходит смещение медианы в зону 25 квартили, что указывает на резко левосторонний тип распределения и характеризует стабильность полученных результатов. Отмеченное подтверждается и динамикой интегрального показателя эффективности бариатрической операции по критерию EBMIL %, достигающей 120% эффективности уже на 1 году наблюдения (по максимальным значениям). В последующие годы наблюдения эффективность только возрастает. Обращает на себя внимание когортный тип эффективности без наличия «выбросов».
Представленные аналитические данные указывают на самую высокую эффективность операции ЛБПШ в коррекции ДЛП у больных с МС. Проведенный анализ выявил ряд закономерностей, указывающий на высокий уровень зависимости лечения от типа операций, исходных данных, что позволило прийти нам к следующим утверждениям.
Опираясь на полученные результаты можно утверждать, что имеется незначительный эффект операции ЛРБЖ относительно влияния на уровень ДЛП у больных с МС только в молодых возрастных группах, у женщин в течении года наблюдения после операции, с исходной массой тела не выше 43 кг/м2, с начальными нарушениями в липидном спектре. Данная закономерность может быть связана только со снижением массы тела. В остальных случаях операция является не эффективной. Важным является прямая зависимость эффекта операции от степени снижения массы тела, исходных изменений в липидном спектре, возраста и пола пациентов.
При этом, эффект операции ЛПРЖ на степень ожирения и уровень ДЛП происходит с первых недель после нее. По всей видимости, такой эффект операции связан с резким (шоковым) ограничением поступления питательных веществ в организм. Эффект операции снижается в период наблюдения 3-5 лет после операции, особенно у больных старших возрастных групп и зависит от степени снижения массы тела, выраженности изменений в исходных данных.
Данная закономерность характерна всем рестриктивным операциям и непосредственно связана с процессом снижения массы тела, в результате которого снижается объем висцеральных жировых депо.
Кроме этого, эффект операции ЛПРЖ, помимо значительного гаст-роограничительного компонента, еще связан с удаленная грелин-продуцирующей зоны фундального отдела желудка, что способствует подавлению чувства голода и улучшает показатели при данном типе лечения.
