Введение к работе
Актуальность проблемы. Наиболее значимым при циррозе печени является синдром портальной гипертензии, развитие которого служит неблагоприятным прогностическим признаком для этой группы больных; средняя продолжительность их жизни составляет около 19 месяцев (Ерамишанцев А.К., 2007; Dufour J.F., 2006; Varghese J. et al., 2008).
Самым частым и грозным осложнением гипертензии в портальной системе является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (Ерамишанцев А.К., 2007; Котив Б.Н., с соавт., 2007; Wolff M, Hirner А., 2005; Sugimoto N., et al., 2007; Varghese J., et al., 2008), данный факт по данным соглашения в Бовено (2005) не теряет своей актуальности и по сей день, в 51% случаев кровотечение из вен пищевода явилось причиной смерти больных циррозом печени. Еще 19% больных циррозом печени умерли от сочетания кровотечения с печеночно-клеточной недостаточностью (Franchis R., 2005).
При наличии варикозных вен пищевода и желудка примерно у 60% больных возникает массивное кровотечение, причем половина из них умирает во время первого кровотечения (Аль-Сабунчи О. М. 2007, Борисов А.Е. с соавт. 2008, Maryuama H. Et al. 2007).
Риск кровотечения обусловлен размером варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а также тяжестью цирроза печени (McCormack G.,1999).
Еще более пессимистичным выглядит прогноз у пациентов, перенесших кровотечение в прошлом. Частота его рецидивов колеблется от 50 до 90% (Пациора М.Д., 1984; , 2007; Шерцингер А.Г., 2008; Perez-Ayuso R.M., 2010).
На сегодняшний день не существует стандартной программы лечения синдрома портальной гипертензии, направленной на профилактику гастроэзофагельных кровотечений, что диктует необходимость разработки чёткой лечебной тактики ведения таких больных, включающей весь арсенал консервативных, эндоскопических, эндоваскулярных и хирургических методов лечения.
В ожидании трансплантации печени, многие ученые продолжают поиск альтернативных методов в лечении синдрома портальной гипертензии и связанных с ней осложнений (Назыров Ф.Г., 2012).
Возможность риска гастроэзофагеального кровотечения даже после использования предложенных методов лечения в силу специфики прогрессирования основного заболевания при портальной гипертензии, остается открытым и диктует необходимость поиска и разработки новых методов, направленных на профилактику гастроэзофагельных кровотечений, что определяет актуальность данного диссертационного исследования.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных портальной гипертензией.
Задачи исследования:
1. На основании сравнительного изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных портальной гипертензией оценить эффективность сочетанных операций в профилактике гастроэзофагельных кровотечений.
2. Изучить выживаемость больных портальной гипертензией после операций портосистемного шунтирования и определить зависимость выживаемости согласно классификации Чайлд-Пью.
3. Определить зависимость между спленэктомией и возможностью гастроэзофагеального кровотечения после операций портосистемного шунтирования.
4. На основании допплерографических данных, изучить состояние портопеченочной гемодинамики до и после операций портосистемного шунтирования.
5. Исследовать динамику снижения степени варикозно расширенных вен пищевода и желудка в различные сроки после операций портосистемного шунтирования.
Научная новизна.
В результате научного исследования установлено, что наряду с операцией портосистемного шунтирования, прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка с установкой зонда Сенгстакена-Блэкмора снижают риск гастроэзофагеального кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде.
Доказано, что спленэктомия не влияет на возможность гастроэзофагеального кровотечения после операций портосистемного шунтирования.
Допплерография является высокоинформативным методом в оценке изменений внутрипортальной гемодинамики до и после операций ПСШ и эффективности последних.
Доказана эффективность операций портосистемного шунтирования в динамике снижения степени варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Установлено, что выживаемость больных портальной гипертензией после операций портосистемного шунтирования с функциональным классом «А» по Чайлд-Пью, после предварительного консервативного лечения и нормализации клинико-лабораторных показателей течения цирроза печени до оперативного лечения к 1,5 годам составляет 74,1%.
Практическая значимость работы.
1. Для улучшения результатов хирургического лечения больных портальной гипертензией необходима адекватная предоперационная подготовка и нормализация клинико-лабораторных показателей согласно классификации Чайлд-Пью.
2. Обоснована эффективность операций портосистемного шунтирования в сочетании с прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка по Пациоре и установкой зонда Сенгстакена-Блэкмора в качестве дополнительного гемостаза, показанием к которым является: эпизод гастроэзофагеального кровотечения в анамнезе в сочетании с III степенью варикозного расширения вен пищевода и желудка, и эпизод гастроэзофагеального кровотечения на момент поступления в хирургический стационар с III степенью варикозного расширения вен пищевода и желудка.
3. Планируемым благоприятным исходом после операций портосистемного шунтирования является отсутствие рецидива гастроэзофагеального кровотечения и снижение степени варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Показанием к применению сочетанных операций следует считать эпизод гастроэзофагеального кровотечения в анамнезе в сочетании с III степенью варикозного расширения вен пищевода и эпизод гастроэзофагеального кровотечения на момент поступления в хирургический стационар с III степенью варикозного расширения вен пищевода и желудка.
2. Операции портосистемного шунтирования являются достоверно эффективным методом профилактики гастроэзофагеального кровотечения.
3. Спленэктомия не влияет на вероятность гастроэзофагеального кровотечения после операций портосистемного шунтирования.
Личный вклад автора. Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы. Автор лично проводил поиск и анализ литературных данных, выполнял отбор больных портальной гипертензией, лично участвовал в проведении специальных лабораторных исследований, участвовал на операциях, занимался послеоперационным лечением больных. Сформировал базу данных, провел статистическую обработку пакетом прикладных программ SPSS for Windows 16.0 и анализ полученных результатов.
Внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии клиники общей хирургии им. И.К.Ахунбаева Национального госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и в учебный процесс медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета.
Апробация работы. Результаты работы доложены на ежегодной конференции преподавателей Кыргызско-Российского Славянского университета (Бишкек, 2010); на ежегодном съезде ассоциации хирургов Кыргызстана (Бишкек 2010); на научном совете медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета (Бишкек, 2011); на III конгрессе хирургов Казахстана с международным участием «Инновации в хирургии» (Алматы, 2012); объединенном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургии, общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета, кафедры пропедевтической хирургии КГМА и сотрудников клиники им. И.К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Получен патент на изобретение на тему "Способ хирургического лечения портальной гипертензии при циррозах печени" за № 1323.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 96 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 160 источников: 93 русскоязычных источника и 67 зарубежных автора. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками и 12 таблицами.
