Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ: Рецидивы гастроэзофагальных
кровотечений (ГЭК) у больных с портальной гипертензией (ПГ) являются одной
из наиболее сложных проблем современной медицины (Пациора МД, 1954,
Цацаниди К Н , 1971, Пациора М Д и др , 1979, Ерамишанцев А К и др , 1998)
По данным некоторых авторов первое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВП и Ж) приводит к летальному исходу у 50 % больных циррозом печени (ЦП), а рецидив кровотечения в течение 1 года до 30 % также заканчивается смертью (Вахидов В В и др , 1985, Gouge Т Н etal, 1986,Gautier F , et al, 1989)
Количество больных ЦП неуклонно растет в связи с увеличением количества вирусных гепатитов и алкоголизма Однако избавление больных от рецидивов ГЭК, адекватная противовирусная терапия и правильный режим поведения позволяет значительно продлить жизнь больных ЦП и улучшить ее качество, а больных с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ) иногда полностью реабилитировать (Шерцингер А Г и др , 1984, Лебезев ВМ, 1994, Ерамишанцев А К и др , 1995, Лебезев В М и др , 1995)
Существуют 2 основных хирургических метода профилактики ГЭК у больных с ПГ портокавальное шунтирование (ПКШ), позволяющее снизить портальное давление и, таким образом, ликвидировать или уменьшить портальную гипертензию, а также прямые вмешательства на варикозно расширенных венах пищевода и желудка (ВРВП и Ж), среди которых в нашей стране наибольшее распространение получила гастротомия с прошиванием ВРВП и Ж, предложенная и успешно внедренная М Д Пациора в 1959 году
Оба метода имеют свои достоинства, недостатки и характерные осложнения, которые иногда значительно осложняют послеоперационный период, а подчас, приводят к летальному исходу Так, при ПКШ в раннем послеоперационном периоде довольно часто возникает рецидив ГЭК, несмотря на значительное снижение ПГ Генез этого осложнения до конца остается
неясным (Долидзе MA, 1992, Гунзынов ГД, 2004) Данное осложнение значительно ухудшает послеоперационный период и иногда требует повторных хирургических или эндоскопических вмешательств
В то же время операция Пациоры, как правило, дает хороший непосредственный гемостатический эффект, однако в отдаленном периоде у большинства наблюдаемых больных (Жигалова СБ, 1993) вновь возникают рецидивы кровотечений из ВРВП и Ж, лечить которые становится все сложнее
Естественно возникла идея сочетанного выполнения обоих рассматриваемых хирургических вмешательств В доступной нам литературе анализа такого опыта мы не обнаружили, что делает данное научное исследование безусловно актуальным
Цель работы: улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с портальной гипертензией
Задачи исследования:
Изучить результаты сочетанных хирургических вмешательств в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде
Провести сравнительный анализ результатов портокавального шунтирования и сочетанного выполнения этой шунтирующей операции и прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Определить показания к выполнению сочетанных хирургических вмешательств у больных циррозом печени и при внепеченочной портальной гипертензией и выявить наиболее важные факторы риска возникновения ранних рецидивов гастроэзофагальных кровотечений
На основании проделанной работы определить до- и интраоперационные исследования, позволяющие выбрать оптимальный объем хирургического вмешательства для профилактики гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией
Научная новизна: впервые в России на большом клиническом материале изучены результаты сочетанных хирургических вмешательств у больных с портальной гипертензией в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде
Проведена сравнительная оценка портокавального шунтирования и сочетанного выполнения указанной операции с прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка Показано преимущество сочетанного вмешательства над изолированным портокавальным шунтированием, что проявилось снижением риска развития гастроэзофагального кровотечения в раннем послеоперационном периоде в 3,7 раза, значительным уменьшением числа послеоперационных осложнений, снижением летальности
На основании данных дооперационного и интраоперационного обследования определены признаки, при наличии которых ПКШ целесообразно дополнять прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени и при внепеченочной портальной гипертензин
Практическая значимость работы: проведенный сравнительный анализ 2-х рассматриваемых хирургических вмешательств в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде показал преимущество сочетаннои операции по сравнению с ПКШ
Доказано, что при наличии эндоскопических признаков угрозы раннего рецидива ГЭК у больных с ПГ необходимо выполнять сочетанное хирургическое вмешательство
Вытекающие из работы положения и выводы позволяют четко определить показания к выполнению сочетанного хирургического вмешательства и существенно улучшить результаты хирургического лечения больных с ПГ и угрозой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Реализация результатов работы: результаты проведенных исследований используются в практической деятельности отделения экстренной хирургии и
портальной гипертензии (зав отделением - профессор А Г Шерцингер) ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН (директор - академик Б А Константинов) на базе ГУ Городской клинической больницы №20 Департамента здравоохранения г Москвы (главный врач Л Л Тутанцев)
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на -На XII Международном Конгрессе хирургов - гепатологов стран СНГ Ташкент, Узбекистан, октябрь 2005г
На XIII Международном Конгрессе хирургов- гепатологв СНГ Алматы, Казахстан, сентябрь 200бг
Совместной научной конференции отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН на базе 20 ГКБ, кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им И М Сеченова Москва, 200бг
Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных робот, все 5 в центральной печати (2статьи и 3 тезисов)
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 107 страницах
