Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое лечение портальной гн-іертензни, осложненной пнщеводно-желудочнымн кровотечениями, 5се в большей степени привлекает внимание исследователей, гак как во многих странах мира отмечается рост заболеваемости "епатитом различной этнологии, имеющим ведущее значение в иоз-шкновении цирроза печени и гипертеизии в портальной системе (Блюгер А. Ф., Новицкий М. Н., 1984; Ungeheucr Е., Schuster С, 1973; Romero-Torres R., 1981). Пнщеводно-жслудочпые кровотече-НІЯ являются одной из основных причин смерти больных при СШІД-кшс портальной гипертеизии. Исходы таких кровотечений особенно удручающи при портальной гипертеизии, обусловленной цир-юзом печени, летальность в этой группе больных достигает 80% (Савельев В. С. с соавт., 1984; Orloff М. I. ct al., 1980; Wildhirt Е., 982).
Консервативная терапия в этих случаях малоперспективна (следствие частых рецидивов кровотечения (Berchtold R., 1980), юэтому оперативное пособие продолжает оставаться основным іетодом лечения. Однако, несмотря на большое число предложениях способов гемостаза и вариантов оперативных вмешательств, >та проблема еще далека от своего решения (Лыткпн М. II. соавт., 1979, 1984; Ерамншанцев Л. К., 1983; Шалимов Л. А. : соавт., 1988; Warren W. D., 1975; Terblanche I., 1984).
Непосредственные результаты оперативного лечения больных довольно разноречивы. Послеоперационная летальность при опе-іяциях на высоте кровотечения достигает 87%, при плановых опе-ациях она колеблется от 30 до 40% (Ванцян Э. Н., Пацнора М. Д-, 979; Sugiura М., Futagawa S., 1977; Kagzi R. S. ct al., 1982; 'aquct K. I. ct al., 1986).
Отдаленные результаты хирургического лечения показывают начптельные преимущества оперативной декомпрессии порталь-іой системы с помощью ангиоанастомозов но сравнению с другими идами операций, что делает совершенно очевидной необходимость .альнейших исследований в этом направлении (Углов Ф. Г., Коря-ина Т. О., 1964; Orloff М. I., Bell R. Н., 1986; Tcrspta О. Т. ct al., 987).
Основной целью настоящей работы явилось улучшение резуль-атов хирургического лечения больных с синдромом порталь-ой гипертеизии, осложненным пищеводно-желудочнымн крово-ечениями, путем совершенствования диагностики и методов опе-ативного пособия.
В процессе выполнения исследования решались следующи основные задачи:
-
Изучение возможности ультразвуковой биолокации в диаг ностикс синдрома портальной гипертспзни и определении показа шііі к чрескожной чреспеченочпой портографин;
-
Разработка более безопасных методов селективной деком прессни портальной системы и определение показаний к их приме нению;
-
Изучение возможностей и значения вирусного нораженн: форменных элементов крови и клеток костного мозга в хирургнче ской коррекции синдрома вторичного «гиперспленнзма»;
-
Определение значения гемокоагуляциопных нарушений в раз витии пищеводно-жслудочных кровотечений при синдроме ПГ;
-
Изучение непосредственных и отдаленных результатов при менепия наиболее распространенных методов хирургического лече ния синдрома портальной гипертензии, осложненного шпцеводно желудочными кровотечениями.
Научная новизна и практическая значимость работы:
впервые выявлен комплекс ультрасонографических призна ков портальной гипертензии у больных циррозом печени, показан; возможность применения ультрасонографии для диагностики пор тальной гипертензии при тромбозе воротной и селезеночной вен контроля проходимости центральных силеноренальпых анастомо зов в послеоперационном периоде;
установлена возможность нерсистировапия вируса в клетка; крови н костного мозга, определяющих выраженность вторичной «гиперспленнзма» п рефрактерность гематологических проявленні «-гиперспленнзма» к хирургическому лечению. На основании полу ченных данных разработай способ определения показаний к сплен эктомпи при хирургическом лечении портальной гинертензи] (положительное решение ГНТЭИ по заявке на изобретет!' № 4384190/28—14 от 29.02.88 г.);
установлено, что наиболее выраженные нарушения агрега цпонной функции тромбоцитов возникают при портальной гипер тензии, обусловленной циррозом печени, причем снижение скоро сти и степени дезагрегации при увеличивающейся скорости агре гацин и переход ее в необратимую форму являются весьма опас нымн предвестниками ппщеводно-желудочного кровотечения Показано, что при портальной гипертензии возникают локальньь изменения тромбоцптариого звена гемостаза в системе воротноі вены, характеризующиеся локальным тромбоцитозом и усилением агрегационной способности тромбоцитов, что имеет существенно^ значение в патогенезе гастроэзофагеальных кровотечений. На ос иованин определения агрегации и дезагрегации тромбоцитов крові предложен способ прогнозирования осложнении в послепперацнон ном периоде;
впервые разработан в эксперименте и применен для селек тнвной декомпрессии портальной системы у больных портальної
ипертензиеії оригинальный портокавальный анастомоз между жё-іудочно-сальниковой веной и большой подкожной веной левого іедра. Доказана его эффективность в лечении и профилактике пищеводно-желудочпых кровотечений и возможность применения больных с высоким операционным риском;
доказана закономерность развития артериальной гипертен-ни при длительном функционировании сплеиоренального венного иастомоза;
па основании сравнительного анализа отдаленных резуль-атов стволовой эмболизацпи и перевязки селезеночной артерии по-азаио, что первая представляет собой более предпочтительное мешательство в тех случаях, когда наложение декомпресснвных настомозов невозможно.
На защиту выносятся следующие положения:
оперативная коррекция регионарных расстройств кровооб-аіцения с помощью апгноанастомозов является основным спосо-ом лечения пищеводно-желудочпых кровотечений при синдроме ортальной гппертензшг, причем селективная декомпрессия имеет виые преимущества по сравнению с прямым портокавальным ана-томозом;
селектпвуюе дренирование портальной системы путем наложения анастомоза между желудочно-салышковой веной и боль-юн подкожной веной бедра является достаточно эффективным
наименее травматичным оперативным способом профилактики лечения пищеводно-желудочпых кровотечений;
-- наличие вирусного пораження клеток периферической крови
костного мозга в значительной степени определяет выраженность
ематологпческнх проявлений синдрома «гнперспленизма» при пор-
альной гппертензпи, обусловленной цнрр30м печени, и эффектив-
ость хирургической коррекции этого синдрома;
- снижение скорости и степени дезагрегации тромбоцитов рп увеличивающейся скорости агрегации, переход агрегации в не-братимую фазу являются весьма опасными предвестниками пшце-одно-желудочпого кровотечения при синдроме портальной гипер-гизни;
— артериальная гипертепзня, развивающаяся у больных
функционирующим сплепоренальпым анастомозом, носит вазо-
енальный характер и обусловлена гемодпнамическимн нзмене-иямн на путях венозного оттока па стороне соустья.
Реализация и апробация работы. Результаты исследований
основные положения работы доложены и обсуждены: па город-<ой и областной научно-практической конференции хирургов
врачей скорой помощи, посвященной памяти 10. Ю. Джанелидзе Ленинград, 1983); па III Всесоюзном симпозиуме по портальной тертензии (Ереван, 1984); на заседании Ленинградского хнрур-іческого общества Пирогова (Ленинград, 1986); на Украинской гепубликанской научной конференции «Хирургическое лечение эртальной гипертеизпп, заболеваний it травм печени» (Харьков,
1986); на XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Москва, 1987) на IV Всесоюзном симпозиуме по портальной гипертензии (Таш кент, 1988).
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в основ ном в центральных медицинских журналах, подано 3 заявк} на изобретения (на одну из них получено положительное решение а две проходят клинические испытания), получено 8 удостовере ний на рационализаторские предложения.,
Полученные результаты используются в лечебной практике в клиниках госпитальной, общей и военно-полевой хирургии хирургии для усовершенствования врачей № 2, в практическое деятельности хирургов ВНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифа совского, геиатохарургического центра на базе больницы № 2( г. Ленинграда, Главного военного клинического госпитал? им. Н. Н. Бурденко, 442 Окружного военного клинического госпи таля им. 3. П. Соловьева, городской больницы № 16 им. В. В. Куй бышева (Ленинград).
Разработки диссертации используются в лекциях и практиче ских занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей академических курсов, I факультета ВМедА им. С. М. Кирова врачами-курсантами Ленинградского ГИДУВа.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения 10 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 326 стр. (из них машинописного текста 220 стр.), содержит 34 таблицы и 68 рисунков Библиография включает 595 источников, из них 388 иностранных
