Введение к работе
Актуальность исследования. В России больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют 60–65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных гинекологических больных. Несмотря на все достижения клинической фармакологии и оперативной гинекологии, лечение воспалительных заболеваний органов малого таза остается одной из актуальных проблем современной медицины (Савельева Г.М. с соавт., 2002; Краснопольский В.И. с соавт., 2004; Абрамченко В.В. и соавт., 2005).
Течение воспалительного процесса во многом определяется состоянием иммунной системы. Иммунные реакции – важнейшее звено патогенеза воспалительного процесса, во многом определяющее индивидуальные особенности течения и исход заболевания (Серов В.Н. и соавт., 2010; Манухин, 2001; Подзолкова Н.М., 2011; Ярема И.В., 2008).
Защитная роль довоспалительных цитокинов проявляется только тогда, когда эти медиаторы работают локально, в очаге воспаления. В то же время их избыточная, генерализованная продукция, наоборот, приводит к развитию бактериально-токсического шока и полиорганной недостаточности. Последние являются причиной летального исхода на ранних этапах развития сепсиса (Кулаков В.И., 2004).
В основе патогенеза сепсиса как генерализованного процесса лежит системная реакция макроорганизма, связанная с выбросом с одной стороны, провоспалительных цитокинов, а с другой – противовоспалительных медиаторов. Баланс между этими двумя оппозитными группами медиаторов воспаления во многом определяет характер течения и исход заболевания (Уртаев Б.М., 2006).
Остается неизученной специфичность клинико-лабораторных критериев синдрома системной воспалительной реакции и оценки взаимосвязи между уровнем циркулирующих медиаторов с тяжестью функциональных расстройств (Finnerty C.C., Herndon D.N., 2006).
Не проводилось полной оценки информационной ценности ключевых медиаторов системного воспаления. В связи с этим в оперативной гинекологии назрела насущная необходимость на основе комплексного изучения клинико-лабораторных проявлений системного ответа организма обосновать тактику лечения эндолимфатическим введением лекарственных препаратов (Марченко А.И., 2010).
До настоящего времени не существует оптимальных комплексных схем лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза с эндолимфатическим введением лекарств и с подключением нутритивной терапии, что и побудило нас провести настоящее исследование.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложненными синдромом системной воспалительной реакции, посредством ранней диагностики и комплексной эндолимфатической лекарственной терапии с нутритивной поддержкой.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и особенности патогенеза системной воспалительной реакции при гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза.
-
Оценить характер изменений показателей цитокиновой реакции у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза.
-
Определить ценность маркеров системной воспалительной реакции для прогнозирования у больных гинекологического сепсиса.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику метод комплексной коррекции синдрома системной воспалительной реакции при гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза с применением эндолимфатической и нутритивной терапии.
Научная новизна
Получены новые сведения об особенностях формирования вторичной иммунодепрессии с учетом изменений цитокинового и острофазного профиля.
Установлено влияние отдельных провоспалительных цитокинов на формирование синдрома системной воспалительной реакции и развитие органной дисфункции.
Включение в комплекс лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза эндолимфатического введения лекарственных препаратов и нутритивной терапии «Оксепа» вызывает значительное снижение содержания провоспалительных цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов и острофазных белков.
Практическая значимость работы
Обоснована необходимость изучения параметров провоспалительных цитокинов для своевременной диагностики системной воспалительной реакции, а также прогнозирования риска развития сепсиса с полиорганной недостаточностью.
Разработанный подход позволяет распределить больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза по степени тяжести, установить прогностическую ценность для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Выработаны показания к проведению интенсивной терапии с применением эндолимфатической лекарственной терапии и нутритивной поддержкой «Оксепа».
Личный вклад автора
Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, выполнении операций у больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза, организации и проведении клинических исследований, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов, внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций, оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях, написании и оформлении диссертационной работы.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза и синдромом системной воспалительной реакции в системном кровотоке регистрируется большое количество провоспалительных цитокинов.
-
При гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза на ранних стадиях формируется дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, что способствует развитию вторичной недостаточности иммунной системы и способствует развитию септических осложнений.
-
Значение индекса шкалы SOFA является зеркальным отражением выраженности синдрома системной воспалительной реакции и обладает высокой способностью в определении прогноза неблагоприятного исхода в течение всего периода интенсивной терапии.
-
Наибольшей ценностью для прогноза исхода заболевания у больных с гинекологическим сепсисом обладают уровни ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ПКТ и альбумина в крови.
-
Эндолимфатическая лекарственная терапия с нутритивной терапией «Оксепа» позволяет в ранние сроки купировать проявления системной воспалительной реакции, сократить количество системных и локальных осложнений, снизить летальность при гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза.
Внедрение результатов работы
Клиническая апробация метода проведена в отделении реанимации и интенсивной терапии и гинекологическом отделении Республиканской межрайонной многопрофильной больницы Республики Дагестан и ГКБ № 40 ДЗ г. Москвы. Некоторые результаты, теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре акушерства и гинекологии Дагестанской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова (Махачкала, 27-28 октября 2005 г.); II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 23-25 мая 2005 г.); IV республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 13-14 октября 2006 г.); XVI съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 20 октября 2006 г.); IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2-5 октября 2007); Всероссийской конференции хирургов и XVII съезде хирургов Дагестана, посвященным 90-летию Р.П. Аскерханова (Махачкала, 11-13 ноября, 2010г.); VI республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 18 мая 2012 г.).
Апробация диссертации проходила на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии л/ф, производственной и клинической трансфузиологии ФПДО и кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения РФ МГМСУ им. А.И. Евдокимова 16 июня 2012 года.
Публикации по материалам диссертации
По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 262 источника, из них 167 отечественных и 95 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 9 рисунками.
