Введение к работе
Актуальность работы. С тех времен, когда в широкую хирургическую практику были внедрены оперативные вмешательства на органах брюшной полости, проблема спаечной болезни не теряет своей актуальности и по настоящее время (Иванов П.А., 2004; Петров В.П., 2005).
Частые обострения спаечной болезни брюшной полости, требующие госпитализации в стационар в конечном итоге приводят к снижению трудоспособности, эмоциональной неустойчивости, сексуальной дисфункции, невротизации личности, инвалидизации и значительному ухудшению качества жизни (Ярема И.В., 2009; Diamond М.Р., 2004).
Послеоперационные спайки являются причиной болей в животе у 10-15% пациентов, оперированных на органах малого таза (Mathias D., et al., 2006). От 20 до 75% случаев бесплодия у женщин обусловлено послеоперационным адгезивным процессом малого таза (Greenblatt Е.Р., et al., 2004).
Со спайками брюшины связано от 40 до 75% всей кишечной непроходимости (Двойников С.Ю., 2003; Адамян Л.В. и соавт., 2007; Menzies D., 2003; Vrij-land W.W., et al., 2006).
Консервативные способы лечения спаечной болезни, которые имеются в распоряжении врачей в настоящее время, малоэффективны (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Двойников С.Ю., 2003, Елистратова Е.Е., 2004, Korell М., Ellis Н., 2007).
Адгезивный процесс зачастую приводит к значительным техническим трудностям при выполнении повторных операций на органах брюшной полости и малого таза, увеличивая при этом количество хирургических осложнений (Эминов В.Л., 2009; Di Zerega G.S., 2001).
В последние годы большинство авторов, изучая патогенез спаечной болезни, приходят к выводу, что одним из основных звеньев спайкообразования являются измененная иммунобиологическая реактивность организма в сочетании с нарушением синтеза коллагена (Прутовых Н.Н. с соавт., 2003; Chung D.R., et al., 2002; Holsti M.A., et al., 2004).
Патогенетический поиск методов профилактики, путем непосредственного влияния на спаечный процесс, проводится среди препаратов, воздействующих на иммунобиологическую реактивность организма. Однако, комплекс профилактических мероприятий направлен только на активацию иммунных, а также пролифирирующих клеточных элементов, путем воздействия на локально-воспалительный процесс (Жеребина М.Ю., 2003; Магомедов М.А., 2003, Анцу-пова B.C., 2006; Томашев П.Н., 2007).
Предпринимались неоднократные попытки воздействовать на процесс спайкообразования путем локальной клеточной и иммунологической депрессии. Теоретически обосновано было применение стероидов, учитывая их свойство подавлять пролиферацию капилляров, фибробластов и синтеза ими коллагена. Но экспериментальное исследование в этой области не имело значительного успеха, вследствие многих причин (Воробьев А.В., 2003; Kishimoto Т., Akira S., 2002).
Нами установлено, что в доступной литературе, при достаточно известной эндолимфатической антибиотикотерапии и иммунотерапии, нет данных о применении эндолимфатической иммуносупрессии для профилактики спаечной болезни у больных, оперированных на органах малого таза. Это послужило основой для проведения научных исследований и определило цель и задачи настоящей диссертации.
Цель исследования
Повышение эффективности хирургического лечения больных, оперированных на органах малого таза, путем профилактики спаечной болезни, посредством применения эндолимфатической иммуносупрессии.
Задачи исследования
1. Определить частоту встречаемости спаечной болезни у больных,
оперированных на органах малого таза при помощи эндоскопической техники и традиционным способом.
-
Обосновать, разработать и применить эндолимфатическую иммуно-супрессию в послеоперационном периоде для профилактики спаечной болезни у гинекологических больных.
-
Оценить морфологические изменения в тканях в ходе проводимой эндолимфатической иммуносупрессии дипроспаном.
-
Провести клиническую оценку эффективности эндолимфатической терапии глюкокортикоидами у больных с заболеваниями органов малого таза в послеоперационном периоде.
Научная новизна
Применена методика эндолимфатической иммуносупрессии для профилактики адгезивных процессов у больных, оперированных на органах малого таза.
Показано комплексное влияние глюкокортикоидов на патогенетическую цепочку спайкообразования после оперативных вмешательств у гинекологических больных.
Дана клиническая оценка противоспаечному действию дипроспана, и доказана его профилактическая эффективность в ранние сроки после оперативных вмешательств на органах малого таза.
Установлено, что после лапароскопических операций на органах малого таза частота послеоперационных осложнений, связанных со спайкообразовани-ем меньше, чем после оперативных вмешательств посредством лапаротомии.
Практическая значимость
Патогенетически обосновано эндолимфатическое применение дипроспана в комплексном лечении адгезивных процессов у больных, оперированных на органах малого таза.
Разработана методика эндолимфатической иммуносупрессивной терапии для профилактики спаечной болезни, которая позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных, оперированных на органах малого таза.
Разработаны критерии балльной оценки спаечного процесса органов малого таза и определена их значимость при проведении эндолимфатической иммуносупрессии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Глюкокортикоиды оказывают иммуносупрессирующее воздействие на широкий спектр клеток, участвующих в процессе адгезиогенеза, главным образом на пролиферирующие фибробласты, тем самым снижая синтез коллагено-вых волокон, основу формирования спаечного волокна.
-
Глюкокортикоиды вводимые эндолимфатически являются высокоэффективным методом профилактики спаечной болезни у больных, оперированных на органах малого таза, и не влияют на число осложнений, связанных с послеоперационным заживлением.
-
Эндолимфатическая иммуносупрессия позволяет снизить дозу глюко-кортикоидов в 2 раза, что имеет большое значение у оперированных больных.
-
Использование в комплексном лечении малых доз дипроспана не снижает активности пролиферирующего мезотелия брюшины, тем самым создавая условия для его полноценной репаративнои регенерации и закрытия раневого дефекта брюшины.
-
При выполнении эндоскопических операций на органах малого таза проявления спаечной болезни встречаются в 2 раза реже, чем при операциях посредством лапаротомии.
Внедрение результатов исследования
Полученные в результате проведённой работы данные нашли широкое применение в отделениях хирургии и гинекологии Московской городской клинической больницы №40.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
1. Областной научно-практической конференции, посвященной пятилетию открытия курса «Гнойная хирургия» при кафедре хирургии ФУВ МОНИКИ им.
М.Ф. Владимирского на базе МУЗ «Видновская районная больница» (Видное, 2010г);
2. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры медицины катастроф МГМСУ, а также кафедры клинической трансфузиологии ФПДО МГМСУ, 7 марта 2012 года. Степень личного участия в работе
Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств на органах малого таза у гинекологических больных; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении эндолимфатической лекарственной терапии и медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации опубликованы 3 научные работы, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, где должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 107 отечественных и 129 иностранных авторов. Работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 13 фотографиями и 5 диаграммами.
