Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Состояние системы гемостаза при гиперпластических процессах эндометрия и эндометриозе
1.2. Влияние гормонального гемостаза, операционого стресса на гемокоагуляционные сдвиги при хирургических вмешательствах.
1.3. Риск тромбоэмболических осложнений и методы диагностики послеоперационных тромбозов и нарушений системы гемостаза .
1.3.1. Клинические проявление гемокоагуляционных нарушений в послеоперационном периоде.
1.3.2. Инструментальные методы диагностики.
1.3.3. Лабораторные методы диагностики
1.4. Современное состояние проблемы профилактики, лечения и мониторинга послеоперационных тромбогеморрагических осложнений.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Характеристика клинического материала 43
2.2. Методы исследования 47
2.3. Статистическая обработка материала 53
2.4. Программное и техническое обеспечение работы 53
Глава 3. Анализ состояния ключевых звеньев гемокоагуляции у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза 54
3.1. Коагуляционный гемостаз 54
3.2. Тромбоцитарная активность 67
3.3. Противосвертывающая система и фибринолиз 70
Глава 4. Изменение венозной гемодинамики нижних конечностей при выполнении абдоминальных вмешательств с использованием различного вида хирургического доступа 74
Глава 5. Патогенетическая профилактика гемокоагуляционных нарушений у пациентов, оперированных на органах брюшной полости и малого таза 89
5.1. Препараты гидроксиэтилированного крахмала как плазмоэспандеры при выполнении оперативных вмешательств. 89
5.2. Влияние низкомолекулярных гепаринов на систему гемостаза у пациентов, оперированных на органах брюшной полости лапароскопическим доступом 92
5.3. Возможности патогенетической коррекции стресс- индуцированных изменений системы гемостаза у пациентов с метаболическим синдромом 96
5.4. Клиническая реализация стресс-индуцированных изменений при оперативных изменений при оперативных вмешательствах на органов брюшной полости и малого таза 98
Заключение 106
Практические рекомендации 123
Выводы 125
Список литературы
- Состояние системы гемостаза при гиперпластических процессах эндометрия и эндометриозе
- Риск тромбоэмболических осложнений и методы диагностики послеоперационных тромбозов и нарушений системы гемостаза
- Коагуляционный гемостаз
- Препараты гидроксиэтилированного крахмала как плазмоэспандеры при выполнении оперативных вмешательств.
Введение к работе
Актуальность исследования.
Возможности современного медицинского приборостроения привели к необходимости пересмотра многих аспектов лечебного процесса практически при всех заболеваниях (В.Д. Федоров, 1996, 1999, 2003; Адамян Л.В., 1997, 1999, 2001, 2003; Кулаков В.И., 2002).
Успешное решение любой медицинской проблемы в рамках новых технологий неразрывно связано не только с реализацией вопросов диагностического и лечебного порядка. Важной задачей является исследование физиологических механизмов формирования ответной реакции организма, возникающей на оперативное вмешательство. Одним из важнейших звеньев адаптации организма к хирургическому стрессу является система гемостаза.
Исследование защитно-компенсаторных механизмов, в аспекте эволюции хирургических технологий, несет в себе не только теоретическую задачу познания фундаментального базиса, но и является ключом поиска дискуссионного и доказательного подхода к выяснению допустимых границ, рациональности применения современных технологий, разработке определенной нифицированной концепции, способной направить клиническую практику в необходимое русло и раскрыть диапазон возможностей и пути совершенствования и развития хирургии.
Клинической реализацией нарушений в системе гемостаза могут быть такие фатальные проявления, как тромбоэмболия ветвей легочной артерии или развернутый синдром ДВС крови, но более часто эти изменения реализуются в нарушении микроциркуляторного звена с развитием дисфункции органов, и прежде всего сердечно-сосудистой системы. Если первому моменту посвящено значительное количество научных исследований, то второй аспект данной проблемы является недостаточно исследованным.
Актуальность проблемы проведения рациональной инфузионной терапии в клинической медицине ни у кого не вызывает сомнений. Одной из первых систем организма, реагирующих на внутривенную инфузию, является система гемокоагуляции. Недостаток исследований, освящающих проблему протективного влияния современных плазмоэспандеров на основе гидроксиэтилированного крахмала, а также их совместное применение с низкомолекулярными гепаринами, на индуцированные хирургическим вмешательством изменения системы гемостаза также определяют новизну и научный интерес подобного рода исследований.
При планировании проведения любого хирургического вмешательства всегда главным вопросом является безопасность его выполнения.
При обсуждении операции практически всегда на первый план выходят не аспекты технических погрешностей и возможностей врачебной бригады- а периоперационный риск развития осложнений, прежде всего сердечнососудистых, одним из ведущих звеньев в патогенезе которых является-состояние системы гемостаза.
Анализ информации, получаемой с помощью различных коагулометрических методов, должен иметь как диагностическую, так и прогностическую ценность, формирующую комплексную систему и алгоритм периоперационного формирования ведения больных группы риска тромбгеморрагических осложнений.
Таким образом, формирование методологического подхода и дифференциальный выбор консервативных и оперативных методов лечения, с учетом закономерно возникающих изменений в системе гемостаза, в проблеме оказания лечебно-диагностического процесса у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза является актуальной научно-практической задачей.
Цель исследования.
Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза путем изучения состояния системы гемостаза и разработкой методов прогнозирования, патогенетически обоснованных средств профилактики тромбогеморрагических осложнений.
Задачи исследования.
Изучить состояние ключевых звеньев системы гемостаза у пациентов с хирургическими и гинекологическими заболеваниями, требующих оперативной коррекции и их динамику в процессе комплексного лечения.
Исследовать регионарную гемодинамику при лечении пациентов с использованием традиционных и лапароскопических технологий.
Провести анализ корреляционных взаимоотношений интраоперационной гемодинамики, адаптационных резервов и реакций системы гемостаза при хирургических вмешательствах с использованием различных видов доступа.
Выполнить оценку влияния плазмоэспандеров на основе гидроксиэтилированного крахмала, препаратов низкомолекулярных гепаринов и комплексной метаболической терапии на индуцированные хирургическим стрессом изменения системы гемостаза.
Выявить информативные факторы риска развития периоперационных осложнений, на основании которых разработать алгоритм ведения пациентов и систему прогнозирования и профилактики системных проявлений, возникающих вследствие нарушений системы гемостаза.
Научная новизна исследования
1. Впервые проведено детальное исследование ключевых звеньев системы гемостаза у пациентов, оперированных на органах брюшной полости и малого таза с применением различного вида хирургического доступа, как в магистральном кровотоке, так и в месте выполнения оперативного приема.
В контексте адаптационной стратегии организма проведено исследование регионарной гемодинамики при оперативных вмешательствах лапароскопическим доступом.
Впервые выполнены исследования корреляций между выраженностью изменений ключевых звеньев системы гемостаза, гемодинамики и адаптационными резервами организма.
4. Впервые показаны возможности современных плазмоэспандеров на основе гидроксиэтилированного крахмала, препаратов низкомолекулярных гепаринов и комплексной метаболической терапии на выраженность и продолжительность изменений основных звеньев системы гемостаза при оперативных вмешательствах с использованием различного вида доступа.
5. Разработаны информативные критерии, на основании которых предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм оценки степени риска системных проявлений гемостазиологических изменений, методы индивидуальной профилактики на всех этапах комплексного хирургического лечения.
Положения, выносимые на защиту.
1. Выполнение оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза сопровождаются неспецифическими тромбофилическими изменениями, причем эти изменения выражены в меньшей степени и быстрее корригируются гомеостатическими механизмами при использовании лапароскопического доступа. Выполнение минимальноинвазивных симультанных вмешательств характеризуется сходными по выраженности и продолжительности изменениями системы гемостаза.
Изменения венозной гемодинамики нижних конечностей, превышают физиологические границы, при наложении пневмоперитонеума выше 9 мм. рт ст. Наличие у пациентов системной метаболической эндотелиальной дисфункции (метаболический синдром, диабетическая ангиопатия, распространенный атеросклероз), синдрома системной соединительнотканной дисплазии (в том числе с варикозной болезни) или системного воспалительного поражения сосудистой стенки является дополнительным фактором риска тромбоэмболических осложнений.
Уровень компенсации физиологических функций в условиях хирургического стресса определяет степень изменений звеньев системы гемостаза, как в месте выполнения оперативного приема, так и в магистральном кровотоке, кроме того, выраженность протективного эффекта средств фармакологической коррекции активности свертывающей системы крови зависит от исходного уровня адаптационного потенциала противосвертывающей системы. Плазмоэспандеры на основе гидроксиэтилированного крахмала, низкомолекулярные гепарины обладают выраженными протективными свойствами в отношении индуцированными хирургическим вмешательством изменений системы гемостаза. Однако у ряда пациентов с метаболическим синдромом функциональные резервы противосвертывающей системы не позволяют адекватно проводить профилактику тромбофилических изменений, что определяет периоперационное применение разработанной схемы метаболической терапии у данного контингента больных.
6. Анализ комплексного функционального состояния организма позволил выявить четкие информативные критерии формирования групп больных высокого риска тромбогеморрагических осложнений, на основании чего проводить адекватную периоперационную профилактику.
Практическая ценность работы.
Разработаны информативные критерии формирования групп больных высокого риска периоперационного развития тромбогеморрагических осложнений.
Внедрена в клиническую практику комплексная терапия, способствующая повышению адаптационного потенциала противосвертывающей системы, и снижению выраженности изменений системы гемостаза при выполнении оперативных вмешательств.
На основании объективных показателей и созданного алгоритма обоснована необходимость, длительность и вид пред- и послеоперационной терапии, оптимальный вид и сроки оперативного вмешательства.
4. Опубликованы методические рекомендации для широкого использования разработанных методик в лечебно-профилактических учреждениях.
Апробация работы.
Основные результаты доложены на:
Заседании Областного общества акушеров-гинекологов, г. Рязань, 2003, 2004; 2005г.
Научно-практической конференции "Эндоскопия в оперативной гинекологии", г. Рязань, 2003; конференции " Актуальные вопросы проблемы хирургии органов таза " (г. Москва, 2003г.); научно-практическая конференция " Диагностика и лечение хирургических заболеваний органов дыхания, брюшной полости и опорно-двигательного аппарата " (г. Рязань, май, 2004). - научно-практической конференции молодых исследователей. — Рязань: РязГМУ, 2005.
Реализация работы.
Результаты диссертационного исследования опубликованы в 9 научных работах. Создана экспериментальная модель изучения в условиях in vitro изменений системы гемостаза в месте выполнения оперативного приема, подана заявка изобретение: «Способ коррекции, стресс-индуцированных изменении системы гемостаза при операционных вмешательствах у пациентов с метаболическим синдромом»; (регистрационный № 2005116610).
Материалы исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения, хирургического отделения №2 (отделения лапароскопической хирургии и гинекологии) Рязанской областной клинической больницы, в учебными процесс кафедры хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО и кафедры акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета им акад. И.П.Павлова..
Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного университета им. акад. И.П.Павлова (№ государственной регистрации 012001 19321).
Состояние системы гемостаза при гиперпластических процессах эндометрия и эндометриозе
В последние годы гиперпластические процессы эндометрия начинают относить к болезням цивилизации ( 1 ) ,которые представляют собой широко распространенную группу заболеваний, в основе которой лежат усиленные процессы пролиферации различных клеток эндометрия и миометрия ( 69,75 ) ,с особенности к сочетанности и тенденции к неопластической трансформации (48, 6 ).
По данным различных авторов, эндометриоз гениталий встречается в среднем у 12-50 % женщин репродуктивного возраста ( 30, 12, 13, 97, 138) .Тенденцию к увеличению частоты генитального эндометриоза ( 12, 112 ) лишь от части можно объяснить улучшением клинической диагностики заболевания и более тщательным морфологическим исследованием.
Как известно, эндометриоз наблюдается преимущественно у женщин в возрасте 20 — 40 лет . Однако это заболевание описано у подростков ( Chatman 1982) и у женщин в пре- и постменопаузе ( Goodman 1989 Guzickl 989). Эндометриоз встречается у женщин всех рас, принадлежащих к самым различным социальным группам (Houston 1988).
Главным подходом и превалирующим способом лечения гиперпластических процессов остается до настоящего времени хирургическое удаление пораженных тканей или очагов (1,2, 12, 25). Многие специалисты считают, что нарушения коагуляционных свойств крови проявляющиеся в виде тромбозов и кровотечений, являются самым частым осложнением при оперативном лечении таких пациенток. Эти осложнения могут возникать в разные сроки лечения ( 12, 138 ) .Причины таких нарушений могут быть связаным не только с самой операционной травмой, но и с исходным состоянием гемостаза. Литературные данные о состоянии коагуляционной, антикоагуляционной и фибринолитической систем гемостаза, а также функциональной активности тромбоцитов при гиперпластических процессах в матке немногочисленны и противоречивы ( 107, 121, 83, 33, 49, 34 ).
Следует отметить, что многие факторы патогенеза гиперпластических процессов в матке, а именно гиперэстрогения ( 25 ),нарушения синтеза и/или утилизации простагландинов и простациклинов, аутоиммунные антитела в кровотоке, повышенное образование свободных радикалов ( 76 ), изменение фосфолипидного состава клеточных мембран ( 58 ) могут способствовать активации тромбоцитов. Вместе с тем гиперпластические нарушения в матке часто сопровождаются заболеваниями сердечно-сосудистой системы ( 72 ). Кроме того особенно при длительном течении основного заболевания, формируется гемостаз с нарушениями макро- и особенно микроциркуляции.
И.Г.Ищенко и соавторами, при детальном исследовании состояния системы гемостаза у больных с миомой матки обнаружено увелечение ферментативных компонентов системы свертывания крови по сравнению с принятой в практике физиологической нормой. Полученные ими результаты свидетельствуют об активации гемостаза и при сопуствующих нарушениях эндометрия( 41 ).
Как доказано, сдавление вен таза увеличенной маткой или миоматозным узлом приводит к нарушению венозного оттока из нижних конечностей. Кроме того, при развитие в матке миомы тромбопластическая активность ее тканей повышается (19,137 ),что вызывает активацию коагуляционного звена системы гемостаза и увеличивает риск тромболитических осложнений.
Как показали проведенные исследования, в тканях и органах малого таза, матке, маточных трубах, яичниках содержатся в значительных концентрациях тромбопластические субстанции, антигепариновый фактор, а также стимуляторы и ингибиторы фибринолиза. Фибринолитическая активность матки обусловлена наличием активатора плазминогена, который связан с венозной системой миометрия. Высокую концентрацию активатора плазминогена обнаружили J. Rasmussen, Т., Astrup и соавт(137).
Как следует из работ В.П. Скипетрова (1979-87), эндометрий помимо мощной тромбопластической активности содержит и другие субстанции: тромбино- и конвертиноподобные факторы, соединения, повышающие адгезивность и вызывающие агломерацию ,метаморфоз и распад тромбоцитов. Эти же вещества способствуют свертыванию крови, изливающейся в матку при отторжении функционального слоя эндометрия.( 74)
При развитии миомы тромбопластическая активность тканей матки повышается. Вместе с тем установлено снижение фибринолитической активности в миоматознои ткани за счет низкой концентрации активатора плазминогена, что может быть связано с низкой васкуляризацией опухолевой ткани ( 137 ).
Низкую фибриполитическую активность ткани фиброматозного узла отмечал также В.Н. Беседин, который установил, что при субмукозном расположении узлов фибринолитическая активность эндометрия была выше, чем в участках слизистой, расположенной вне узла. Видимо, этим можно объяснить также и развитие при субмукозной миоме мено- и метроррагии.( 14).
Для лечения миомы матки, чаще всего при сочетании ее с эндометриозом, гиперпластическими процессами эндометрия, широко используют половые стероиды, которые назначают на длительное время. По многочисленным данным эти средства обладают выраженным активирующим влиянием на гемостаз, вызывают тромбофилические состояния и хронический ДВС (58, 61) .Считается, что пластичность эритроцитов зависит от уровня эстрогенов и что это связано с изменениями структуры мембраны или ее функции( GelminiE.A., 1989).
Риск тромбоэмболических осложнений и методы диагностики послеоперационных тромбозов и нарушений системы гемостаза
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и порождаемая им тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — нередкие и опасные осложнения, которым подвержены многие больные хирургического и гинекологического профиля (5, 4, 84, 85, 91 ).
По данным Фрамингамского исследования, ТЭЛА как причина смерти больных составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности. Причем на хирургических больных приходилось только 18% от всей летальности, а 82% составляют больные, скончавшиеся от терапевтической патологии.
В США ежегодно регистрируется около 260 тыс. пациентов с венозными тромбозами. По данным аутопсий, реальная распространенность венозных тромбозов значительно больше - около 600 тыс. случаев в год. Среди госпитализированных пациентов 70% приходится на долю терапевтических больных.( 66, 142, 88 ).
При общей хирургической патологии частота ТГВ составляет 32%, при переломах головки бедренной кости - 45%, множественных травмах -50%, при гинекологических операциях по поводу злокачественных образований - 22%, при гинекологических операциях по поводу доброкачественных образований - 14%.Среди пациентов терапевтического профиля наиболее часто венозные тромбозы встречаются при инсультах - в 56%, инфарктах миокарда - в 22%, острых терапевтических заболеваниях -в 16% (66, 145).
В последние годы в мире наблюдается неуклонный рост числа тромбоэмболии легочной артерии. В Англии и ФРГ с 1943 по 1966,смертность от этого осложнения увеличилась в 10 раз. Ежегодная смертность от ТЭЛА в США составляет 3 % по отношению к общей численности населения и 11-20 % по отношению к госпитализированным больным.( 95, ПО ).
Факторами, иницирующими возникновение ТГВ, являются прежде всего оперативное вмешательство ( хирургическая агрессия активирует свертывающую систему крови ), наркоз ( миорелаксанты вызывают дилатацию внутримышечных вен и замедление оттока крови из нижних конечностей) .В отличие от тромбофлебита поверхностных вен, который проявляется обычно характерной клинической симптоматикой, ТГВ нижних конечностей у оперированных и находящихся на постельном режиме больных развивается и протекает, как правило, скрытно, бессимптомно. Болезнь обнаруживает себя лишь у одного из 8 больных с верифицированным диагнозом ТВГ( 5 ).
При патологоанатомическом исследовании причин смерти в СССР с 1940 по 1953 г. установлено, что ТЭЛА увеличилась с 0,5-1% до 5,58%, а с 1964 по 1986 г , этот показатель приблизился к 6,4-22,9% ( 52, 91, 142) . Этот факт некоторые авторы объясняют улучшением питания, увеличением продолжительности жизни, возрастанием частоты сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (31, 35,91,81).
Подвержены этому заболеванию преимушественно больные старше 40 лет, у которых хирургическое вмешательство в условиях общей анестезии с применением миорелаксантов длится 1 ч и более. Проведенные в конце 70-х-начале 80-х годов во многих странах мира, проспективные эпидемиологические исследования с применением радиоактивного фибриногена ( 65, 71, 84 ) показали , что частота развивающегося в послеоперационном периоде ТГВ не соответствует общепринятой клинической оценке, а значительно выше. Она колеблется в широких пределах, что зависит во многом от контингента больных, профиля лечебного учреждения, вида операции, составляя в среднем 28-33%.
В послеоперационном периоде флеботромбозы у больных, страдающих злокачественными новообразованиями, особенно раком желудка, легких, женских половых органов, поджелудочной и предстательной желез, по данным разных авторов, встречаются в 20-80% случаев ( 65 ).
В гинекологической практике отмечено, что у больных, страдающих различными опухолями женских половых органов, послеоперационные тромботические осложнения встречаются чаще, чем при другой локализации опухолевого процесса и составляют 1,13-2,8%, а в статистике смертности у этих больных ТЭЛА играет ведущую роль. Установлено, что послеоперационный флеботромбоз нижних конечностей н больных со злокачественными опухолями гениталий развивается в 7-62% случаев ( 100, 65, 99, 92 ). Тромбоз глубоких вен нижних конечностей у больных рецидивом рака шейки матки обнаружен у 83% больных ( 130 ).
Перенесенный ТГВ не проходит бесследно. У большинства пациентов развивается посттромботическая болезнь пораженной конечности. Она дает о себе знать через 5-15 лет и регистрируется приблизительно у 25% больных, перенесших распространенный тромбоз вен голени, у 46% пациентов с поражением сосудов голени и бедра и у 90-98% больных после илеофеморального тромбоза ( 129, 149 ).Треть больных с этим последствием ТГВ вынуждены сменить работу либо перейти на инвалидность ( 21 ).
Коагуляционный гемостаз
Современные научные знания о системе гемостаза позволяют рассматривать ее как один из важных составных компонентов комплекса защитных реакций организма в ответ на хирургическую агрессию.
В данной главе анализируются клинические исследования ключевых звеньев системы гемостаза при абдоминальных вмешательствах, в аспекте адаптационной стратегии организма.
Выполнение любого абдоминального оперативного вмешательства ведет к увеличению уровня фибриногена. Это закономерная защитная реакция является показателем и уровня повреждающего фактора, и защитно-компенсаторной реакции, причем данная динамика зависит от объема оперативного приема и длительности вмешательства (рис. 1).
Следует отметить, что операции, сопровождаемые значительным выбросом тканевого тромбопластина (иссечение, коагуляция очагов эндометриоза, ампутация матки), закономерно сопровождаются более высоким ростом фибриногена. Выполнение симультанных вмешательств практически не отражается на степени повышения данного показателя (рис. 1).
Исходный уровень фибриногена мало влияет на гиперфибриногенэмию, как в интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде (диаграмма 2).
Выполнение симультанных вмешательств как у пациентов с высоким, так и низким предоперационным уровнем фибриногена приводит к сходным послеоперационным изменениям. Неспецифичность и определенный порог изменений показывают взаимосвязь травматичного этапа (стресс + выброс тромбопластина) и компенсаторно-приспособительной реакции. Проведение многофакторного корреляционного анализа выявило сильную связь данного показателя со степенью хирургического стресса определяемого как функциональным методом (состояние системных неспецифических механизмов адаптации, 1=+0,72), так и по уровню стрессовых гормонов (АКТГ, г=+0,65; пролактин г=+0,7), рис. 3.
Сниженные адаптационные резервы предопределяют и большую амплитуду защитных реакций, не только интраоперационно, но и в раннем послеоперационном периоде, что и определяет более длительную гиперфибриногенэмию.
Повышение уровня фибриногена в условиях хирургического стресса, сопровождается активацией первого этапа с увеличением концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов. Их выявление имеет важное значение для диагностики тромбинэмии и внутрисосудистого свертывания крови. При исследовании концентрации РФМК у пациентов без отягощенного соматического анамнеза (изолированные лапароскопические вмешательства, длительность до 1 часа), не выявило достоверного повышение содержания РФМК как на интраоперационном этапе, так и в раннем послеоперационном периоде. У пациентов с сопутствующей кардиальной патологией, ожирением, а также при выполнении вмешательств длительностью более 2 часов, или сопровождающиеся поступлением в кровь значимых количеств тканевого тромбопластина отмечается повышение РФМК к концу оперативного вмешательства и продолжается в первые 2 суток послеоперационного периода. Выполнение симультанного вмешательства практически не влияет на содержание РФМК (таб.№8). Таким образом, выполнение симультанных вмешательств не ведет к повышению уровня фибриногена, без выраженной тромбинэмии и активации первого этапа фибриногенеза.
При аналитических исследованиях рационально использовать не абсолютное значения концентрации РФМК (зависимого показателя), а скорость изменения (УРФМК) относительно динамики уровня фибриногена (АСФ= СФп\0. -СфИСХ.) (связанного и определяющего для РФМК показателя) и длительности вмешательства (t). Длительность операции представляет собой один из важных факторов хирургической агрессии, поэтому использование временного показателя также оправдано с целью оценки травматичности вмешательства.
УРФМК АСРФМК х АСф/t
Исходя из нормальных предоперационных значений фибриногена и РФМК скорость изменения составила для лапароскопических вмешательств: ЛХЦЭ 0,025; ЛНАМ 0,063. Оперативные вмешательства традиционным доступом характеризуются большими значениями УрФМк: ТХЦЭ 0,058, ТНАМ 0,12. Выполнение симультанных вмешательств лапароскопическим доступом существенно не влияет на данный показатель: ЛХЦЭ+ЛНАМ 0,07; ЛХЦЭ+ЛФ 0,03.
Таким образом, интенсивность функционирования одного из важнейших гомеостатических показателей системы свертывания крови достоверно выше при традиционных вмешательствах, а выполнение симультанных операций несущественно влияет на данный показатель. Причем данное правило распространяется как на вмешательства с высоким уровнем поступления в кровоток тканевого тромбопластина, так и на вмешательства в области мощных невральных структур (блуждающие нервы при выполнении фундопликации).
Препараты гидроксиэтилированного крахмала как плазмоэспандеры при выполнении оперативных вмешательств.
Проблема депонирования крови и возникающий при этом синдром «малого выброса» делают проблему проведения рациональной инфузионной терапии и рационального выбора инфузионных сред в лапароскопической хирургии насущной и актуальной.
В клинике проведены экспериментальные и клинические исследования влияния инфузионных сред на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) при абдоминальных вмешательствах.
В эксперименте нами показано, что после 2-х часовой инкубации стабилизированной цитратом натрия нативной крови с препаратом «Рефортан» отмечается достоверное снижение определяемой концентрации фибриногена. Так, если среднее значение исходной концентрации фибриногена составляло 2,66±0,1 г/л, то после инкубации в 1 группе концентрация определяемого фибриногена снизилась до 2,42±0,21 г/л (р 0.001), во 2-ой группе до 1,84±0,14 г/л (р 0.001).
Причем, изменение содержания фибриногена имеет прямую сильную корреляционную связь (г=+0,9) с концентрацией Рефортана в исследуемом образце. Исходная концентрация фибриногена также определяет степень снижения, но с коэффициентом корреляции г= +0,48 (прямая связь средней силы).
При исходной фибриногенэмии до 2 г/л этот эффект практически не выявляется (р 0.05), и напротив, степень снижения концентрации наиболее выражена при исходной концентрации фибриногена выше 2, 5 г/л. (р 0.001). Фибринолитическая активность крови при взаимодействии с Рефортаном изменяется слабо. В 73,9% (34 случая) отмечается умеренное увеличение фибринолитической активности (р 0.001), в 26,1% (12 случаев) отмечается ее снижение (р 0.001). При концентрации препарата 0,6 мл /10 мл крови достоверных изменений выявлено не было (р 0,05). Следует отметить, что при высокой исходной фибринолитической активности добавление препарата вело к снижению активности фибринолиза во всех случаях (р 0.001).
Толерантность плазмы к гепарину снижается в среднем на 28,2% (р 0.001) и отмечена нами во всех образцах исследуемой крови. Данная закономерность наблюдается в обеих клинических группах, причем достоверной разницы между ними нет (р 0.05).
При исследовании тромбинового времени достоверных изменений данного показателя мы не выявили. Имеется некоторая тенденция к уменьшению, но статистически не достоверная (р 0.05).
Активность фибриназы после 2-х часовой инкубации с препаратом «Рефортан» изменялась значительно. Нами отмечено снижение активности фибриназы, в среднем на 36,1%, в обеих экспериментальных группах.
Протромбиновый индекс плазмы снижается во всех экспериментальных группах, но эти изменения статистически не достоверны. Следует отметить, -что при концентрации препарата 0,6 мл/10 мл этот эффект практически не прослеживается.
При инкубации тромбоконцентрата с препаратом «Рефортан» в течение 1 часа снижение СИАТ с АДФ при добавлении аутожировой эмульсии происходит в меньшей степени (45,5±8,7%, р 0,05) как по сравнению с интактными тромбоцитами, так и посравнению с тромбоцитами, инкубированными с раствором «Реополиглюкин» (31,5±4,6%, р 0,05).
Таким образом, препарат «Рефортан» в условиях эксперимента оказывает спонтанное влияние на целый ряд ступеней свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем. Выявленные эффекты препарата ГЭК обусловлены, вероятно, преимущественно физико-химическими процессами между молекулами гидроксиэтилированного крахмала и факторами плазменного гемостаза и происходят вероятнее всего за счет связывания ОН -группами полярных участков ферментных систем, что приводит к целому ряду взаимосвязанных изменений.
Как показали клинические исследования в группах больных, оперированных (лапароскопический и лапаротомный доступ) с применением в качестве плазмоэспандера раствора «Рефортана», отмечаются менее выраженные интраоперационные изменения системы гемостаза. Особенно четко эта тенденция прослеживается в раннем послеоперационном периоде таб. 20.
![Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4387/195545.png "Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна")
