Введение к работе
Актуальность проблемы. Повреждения нижней трети мочеточников, мочевого пузыря и уретры очень часто наблюдается практически при всех видах хирургических вмешательств на органах малого таза, на матке, операций на прямой кишке и на сосудах малого таза.
Повреждения мочеточников в общей хирургической и гинекологической практике встречаются в 12% случаев. В онкологической хирургии органов таза процент повреждений в среднем 6 - 7%, а при рецидиве рака с предшествующей лучевой терапией он возрастает до 25 (Джавад-Заде СМ., 1977, Пытель Ю.А., 1980, Холдин С.А., 1997.)
Клинико-морфо-функциональный анализ системогенеза обосновывает формирование ангиоурогинекологии, в основе которой лежат эмбриональные основы мочевыводящей системы генитального аппарата (Вольфова и Мюллерова протоков) с единым сосудисто-нервным пучком нижней артерии мочевого пузыря, нижней мочевой и маточной артерий. Это обосновывает частоту заболеваний и повреждений мочевого пузыря и нижней трети мочеточника в урогинекологии (Ибатуллин И.А., 2003, 2010).
Очень часто повреждения мочевыводящих путей развиваются после гинекологических операций, проведенных по поводу онкологического заболевания (рак шейки матки, рак тела матки). При новообразованиях внутренних половых органов, опухолях сигмовидной и прямой кишки в 50 — 60 % случаев в патологический процесс вовлекается мочевая система. При этом специфическая инфильтрация в парауретральной и паравезикальной клетчатке вызывает изменения в мочевой системе (Кан Д.В., Пронин В.И., 1988).
Частота повреждений мочевых путей особенно велика после брюшно -промежностной экстирпации прямой кишки. Они проявляются в процессе лечения, в ближайшем послеоперационном периоде или в отдаленные сроки после его окончания. Многие из этих больных излечиваются от основного заболевания, но погибают от различных урологических осложнений. Выраженный рубцовый процесс в области малого таза и обширность поражений мочевых органов чрезвычайно затрудняют выполнение пластических операций. В итоге определенное число больных остаются инвалидами (Rosin D., 1998, Васин А.Б., 2002; Курбатов Д.Г., Щетинин В.В., 2005)
Только в последние годы благодаря внедрению в клиническую практику рентгенорадиологической, ультразвуковой и уродинамической аппаратуры представилась реальная возможность получить более точную информацию о мочевой системе при заболеваниях органов малого таза. В этом имеется настоятельная необходимость, так как лишь 1/3 умерших от злокачественных опухолей органов таза погибают от дальнейшей диссеминации рака, а 2/3 — от урологических осложнений и в первую очередь от почечной недостаточности.
Особое внимание следует обращать на профилактику описанных повреждений, которая должна проводиться как до, так и после лечения.
Появление малоинвазивных вмешательств в хирургии и в частности в
урологии: такие как чрезкожная пункционная нефростомия, внутреннее стентирование мочеточника, баллонная дилатация мочеточника, эндоскопическое рассечение рубцов и т.д. изменили подходы к лечению больных с повреждением мочевой системы при хирургических операциях на органах брюшной полости и малого таза (Галеев Р.Х., Дубровин В.Н., 2008).
Таким образом, лечение и профилактика повреждений мочевых путей, возникающих после радикальных операций на органах малого таза и брюшной полости, а также после лучевого комбинированного лечения на органах мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта, представляет собой сложную проблему. Последствия повреждений органов мочевой системы очень тяжелы.
Весь спектр вопросов по данной актуальной проблеме интересует современных ученых и практикующих врачей. Доказательством этого является создание отдельного направления — урогинекологии с малоинвазивными методами лечения декомпенсированных форм повреждений мочевыводящих путей. Однако, количество исследований, как за рубежом, так и в нашей стране не велико.
Необходимость научного обоснования и разработки тактики стационарной помощи при повреждениях мочевых путей у каждой отдельной клинической ситуации определяет актуальность проведения данного исследования.
Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения повреждений мочевыводящих путей у пациентов за счет внедрения современных технологий и малоинвазивных методов лечения и профилактики хронической почечной недостаточности.
Задачи исследования:
-
Определить частоту повреждений мочевыводящих путей при различных оперативных вмешательствах на органах малого таза и органах брюшной полости;
-
Провести анализ повреждений и результатов различных методов хирургического лечения повреждений мочевых путей, в зависимости от их вида и локализации;
-
Определить эффективность малоинвазивных и современных реконструктивных хирургических вмешательств в лечении повреждений мочевых путей после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза;
-
Разработать алгоритм диагностики и лечения повреждений мочеточника, мочевого пузыря и уретры при операциях на органах брюшной полости и малого таза.
Научная новизна.
Впервые разработана собственная методика ушивания пузырно -влагалищных свищей при рецидивных и комбинированных формах данной патологии (патент на изобретение № 21350999).
Впервые проведено комплексное исследование и систематизированы повреждения нижних мочевых путей и причины их развития, разработаны алгоритмы диагностики и лечения повреждений мочевыводящих путей при операциях на органах брюшной полости и малого таза.
Практическая значимость работы.
-
Разработанный алгоритм позволит верифицировать формы повреждений мочевыводящих путей и стадии заболевания.
-
Результаты исследования позволят обоснованно применять малоинвазивные дренирующие операции для профилактики почечной недостаточности.
-
В субкомпенсированных стадиях клинически и морфо-функционально обосновано применение комбинированной фистулопластики для лечения пузырно-влагалищных свищей, восстановление проходимости мочевыводящих путей с применением реконструктивных операций: анастомоз "конец в конец", уретеронеоцистостомия, аутопересадка почки и кишечная пластика мочеточника.
-
Внедрение малоинвазивных технологий в практику хирургических и урологических отделений позволит сократить количество дней нахождения в стационаре, ускорить реабилитацию пациентов, улучшить качество жизни.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения пересадки почки и отделения урологии в ГМУ "Республиканская клиническая больница МЗ РТ", в отделение онкоурологии Клинического онкологического диспансера МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры урологии и нефрологии ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия Росздрава".
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно - практических конференциях молодых ученых ГОУ ДПО КГМА Росздрава (Казань, 2008, 2009г); Республиканской юбилейной научно - практической конференции "Актуальные вопросы урологии и нефрологии", посвященной 55-летию кафедры урологии и нефрологии КГМА (г. Бугульма, 2008 г); Республиканской научно - практической конференции по урологии в (г.Нижнекамск, 2009г), на межкафедральном заседании кафедр урологии и нефрологии, клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии, кафедры хирургических болезней №1 с курсом онкологии, анестезиологии и реаниматологии и кафедры онкологии и хирургии «Казанской государственной медицинской академии Росздрава» (22 сентября 2010 года).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 работа опубликована в ведущем научном рецензируемом журнале ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка сокращений и списка использованной литературы, содержащего 196 источников, из которых 124 Российских и 72 зарубежных автора. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 15 таблицами и 2 схемами.
![Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4387/195545.png "Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна")
