Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Состояние вопроса по данным литературы CLASS 9
1.1 Патогенез острой динамической кишечной непроходимости 12
1.2 Современные методы диагностики динамической кишечнойь непроходимости 16
1.3 Профилактика и лечение динамической кишечной непроходимости 18
CLASS Глава 2. Материал и методы исследования 2 CLASS 4
2.1 Клиническая характеристика больных 24
2.2Методы диагностики 31
Глава 3. Диагностика динамической кишечной непроходимости при травме позвоночника и таза 38
3.1 Клиническая картина динамической кишечной непроходимости при повреждении позвоночника и таза 38
3.2Ультрасонографические критерии диагностики динамической кишечной непроходимости при повреждениях позвоночника и таза 41
3.3 Исследование хемилюминесценции плазмы крови при повреждениях позвоночника и таза у больных с динамической кишечной непроходимостью .
47
3.4 Определение внутрибрюшного давления 51
3.5Лапароскопические признаки динамической кишечной непроходимости 53
Глава 4. Лечение больных с динамической кишечной непроходимостью при повреждениях позвоночника и таза 56
Заключение 68
Выводы 75
Практические рекомендации 76
Список литературы 77
Приложение 103
- Патогенез острой динамической кишечной непроходимости
- Современные методы диагностики динамической кишечнойь непроходимости
- Клиническая картина динамической кишечной непроходимости при повреждении позвоночника и таза
- Исследование хемилюминесценции плазмы крови при повреждениях позвоночника и таза у больных с динамической кишечной непроходимостью
Введение к работе
Одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем являются повреждения позвоночника и таза, которые вследствие интенсивной урбанизации, роста механизации, скоростей средств движения, темпов и ритмов жизни из года в год увеличиваются во всех экономически развитых странах и по частоте, и по тяжести (Минасов Б.Ш., 2004; Тимербулатов В.М. с соавт., 2005).
Достижения положительных результатов в лечении повреждений позвоночника и таза представляют собой большую проблему как в травматологии и ортопедии, так и в медицине в целом (Ермолов А.С. и соавт., 2002; Аносов Н.А. и соавт., 2003; Рыбачков В.В. и соавт., 2005). Несмотря на современные достижения лечебно-диагностических технологий, анестезиолого-реанимационной службы, летальность при данной патологии остается высокой, без тенденции к снижению (Гуманенко Е.К. и соавт., 2004, 2005; Соколов В.А., 2006; Aufort S. et al., 2005).
Длительность пребывания больного с повреждением позвоночника и таза в стационаре в среднем составляет около 21 суток (Агаджанян В.В. и соавт., 2002; Бокарев М.И. и соавт., 2004; Benbadis S.R. et al., 2002).
В Российской Федерации ежегодно получают различного вида травмы около 12,3 млн. человек. Многие отечественные и зарубежные ученые обозначают современную травму качественно новым видом повреждения с присущими только ему специфическими изменениями во всех системах поврежденного организма с последующим развитием «травматической болезни» (Оганесян О.В., 2002; Миронов СП.,2006; Carragee E.J. et al., 2005).
До конца не определены возможности диагностики и лечения повреждений позвоночника и таза (Афаунов А.А. и соавт., 2004; Миронов Е.М. и соавт., 2005; Williams R.M. et al., 2007).
Важным является определение в ранние сроки при повреждениях позвоночника и таза развития динамической кишечной непроходимости, так как отсутствуют достоверные тесты ее раннего появления. Недостаточно
изучены показатели внутрибрюшного давления при травмах позвоночника и таза. Сложной проблемой до последнего времени остается стимуляция функции кишечника в послеоперационном периоде. В последние годы при лечении пареза кишечника применяются антиоксиданты (Курыгин А.А., Майстренко Н.А., Ревин Т.О., 2002; Абакумов М.М., Смоляр А.Н., 2003; Магомедов М.А., 2004).
Необходимо изучить эффективность использования новых препаратов этой группы при повреждениях позвоночника и таза для профилактики динамической кишечной непроходимости (Кунафин М.С., 2000).
Актуальность проблемы социальной реабилитации в
послеоперационном периоде определяется тем, что травматические поражения опорно-двигательной системы нарушают локомоторные реакции. Подавляются биологические функции, усугубляются парез кишечника, тяжесть сопутствующих заболеваний, декомпенсируются процессы, влияющие не только на качество жизни, но и на ее продолжительность (Ганцев Ш.Х., 1981; Хунафин С.Н., 1986; Васильев И.Т., Мумладзе Р.Б. и соавт., 1997; Плечев В.В. и соавт., 2003).
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение диагностики и результатов комплексного лечения больных с повреждениями позвоночника и таза, осложненными динамической кишечной непроходимостью.
Для достижения заданной цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести клинико-статистический анализ лечения больных с
динамической непроходимостью кишечника при повреждениях
позвоночника и таза по материалам хирургических, травматологических отделений клинических баз БГМУ. (УГКБ №№ 13, 22) за 5 лет.
Изучить параметры внутрибрюшного давления и показатели хемилюминесценции крови у больных с динамической кишечной непроходимостью при повреждениях позвоночника и таза.
Разработать комплекс профилактики и лечения динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза.
4. Проанализировать эффективность разработанного комплекса
профилактики и лечения больных с повреждениями позвоночника и таза по
данным непосредственных и отдаленных результатов.
Научная новизна.
На основании анализа материалов клиник хирургии, травматологии и ортопедии БГМУ изучены результаты диагностики и лечения динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза. Показано значение ультразвукового исследования органов брюшной полости у больных с динамической кишечной непроходимостью, которое позволяет уточнить диагноз в ранние сроки, выявить характер прогрессирования процесса и предотвратить развитие тяжелых осложнений.
Впервые для прогнозирования развития динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза применено определение кишечного коэффициента- отношение светосуммы хемилюминисценции плазмы крови к диаметру тонкой кишки.
Разработан комплекс лечебных мероприятий с применением антиоксидантов у пациентов с повреждениями позвоночника и таза, что позволило на ранних стадиях купировать развитие динамической кишечной непроходимости и научно доказана его эффективность.
Практическая значимость.
Практическая ценность работы заключается в разработке клинической, рентгенологической и ультразвуковой семиотики динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза.
Результаты исследования хемилюминисценции плазмы крови, показатели внутрибрюшного давления позволяют провести раннюю диагностику динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза.
Разработаны критерии дифференцированной диагностики с учетом клинических и инструментальных исследований. Изучены степень информативности и последовательность применения различных методов инструментального обследования и показания к ним, что позволило улучшить диагностику и результат лечения больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1 .Исследование показателей хемилюминесценции плазмы крови позволяет в ранние сроки диагностировать динамическую кишечную непроходимость у больных с повреждениями позвоночника и таза.
2.Показатели внутрибрюшного давления отражают развитие динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза.
3.Применение антиоксидантов в комплексном лечении динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза улучшает результаты их лечения.
Внедрение в практику.
Основные положения и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе ИПО Башкирского государственного медицинского университета и в лечебном процессе в травматологических и хирургических отделениях БСМП, больницы №21 г. Уфы.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на межкафедральном заседании с участием членов проблемной комиссии БГМУ «Хирургические болезни», на 71-й научной конференции студентов и молодых ученых БГМУ
(г.Уфа, 2006г.). Результаты диссертационного исследования представлены на конференции сотрудников кафедр хирургии с курсом эндоскопии ИПО, травматологии и ортопедии с курсом ИПО, хирургических болезней БГМУ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Материалы исследования изложены на 105 страницах машинописи. В работе содержатся 14 таблиц и 16 рисунков. Указатель литературы включает 233 источника (124 отечественных и 109 зарубежных.).
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ (тезисов докладов и журнальных статей), получено решение о выдаче патента на изобретение №2006147422/15(051809) от 27.09.2007г.
Патогенез острой динамической кишечной непроходимости
Травма опорно-двигательного аппарата является серьезной проблемой современной жизни. Наиболее тяжелая разновидность сочетанной травмы -это повреждение сразу нескольких анатомо-функциональных систем организма. Сочетанность повреждений в большинстве случаев сопровождается развитием феномена взаимного отягощения, что усложняет своевременную диагностику и ухудшает прогноз (6, 10, 49, 108, 131, 156, 210). Самым частым и распространенным осложнением травмы опорно-двигательной системы, а именно позвоночника и костей таза, является острая динамическая кишечная непроходимость (ОДКН).
Острая кишечная непроходимость (ОКН) во все времена была и остается важным разделом хирургии органов брюшной полости. Несмотря на современные достижения лечебно-диагностических технологий, анестезиолого-реанимационной службы, использование современных методов детоксикации и антибактериальной терапии, летальность при ОКН остается высокой (9,4-34%) (4, 9, 20, 34, 66, 99, 202).
Для решения проблемы острой динамической кишечной непроходимости необходимо оптимизировать методы диагностики и учесть основные патогенетические моменты развития кишечной непроходимости, разработать новые скрининг-тесты, своевременную коррекцию возникающих нарушений.
«Парезы и параличи кишечника», «послеоперационные парезы», «вторичные парезы и параличи кишечника», «динамическая непроходимость кишечника», «синдром динамической непроходимости», «кишечные стазы», «функциональные стазы кишечника», «динамическая непроходимость кишечника», «паралитическая кишечная непроходимость»- далеко не полный список терминов, которые используются для обозначения состояния, возникающего в связи с остро развивающимися нарушениями моторной деятельности пищеварительного тракта.
Поскольку развивающаяся непроходимость не связана с механическим препятствием, а обусловлена нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта, она является динамической (27).
В основе ишемических нарушений при ОКН лежит задержка кишечного содержимого с повышением внутрипросветного давления, следствием чего являются растяжение стенки кишки и ущемление сосудов брыжейки (2, 12, 33, 41, 65, 128). Все это приводит к нарушению кровотока в кишке и является провоцирующим фактором для бурного роста кишечной флоры и увеличения числа бактерий кишечника в 105-106 раз (8, 13, 56, 72, 88, 123, 132, 151). При этом нарастает количество анаэробов и грамотрицательных аэробов.
При непроходимости кишечника на уровне микроциркуляторного русла происходит: замедление кровотока, стаз, сладж-синдром, повышение проницаемости сосудистой стенки (5, 10, 20, 69, 81, 93, 104, 127). Изменения кровотока в стенке тонкой кишки и рост микрофлоры сопровождаются структурными, метаболическими и функциональными повреждениями и приводят к снижению усвоения белков, жиров и углеводов (4, 9, 45, 77, 111, 144, 164).
Нарушения микроциркуляции, ишемические повреждения, обменные изменения в стенке кишки, увеличение роста внутрикишечной микрофлоры, перерастяжение стенки кишки ее содержимым и газами способствуют миграции бактерий через участки микронекрозов слизистой в подслизистую и мышечную оболочки кишки, где имеется усиление кровотока за счет перераспределения крови из слизистой, что приводит к системной бактериемии, развивается полиорганная недостаточность (ПОН)- срыв органной адаптационной реакции организма. Основным фактором ПОН, по мнению авторов (6, 22, 43, 59, 76, 119, 143, 147) является парез кишечника. Синдром ПОН при ОКН является следствием генерализованной воспалительной реакции в ответ на расстройство кровообращения в кишке, тканевую гипоксию и микробное перераспределение бактерий из просвета кишечника, запускающих еще большие метаболические повреждения (27, 50, 117,154,167,203,220).
Ишемические повреждения, развитие посторонней микрофлоры, локальные и системные нарушения гомеостаза, перераспределение бактерий и их токсинов при ОКН предопределяет развитие синдрома эндогенной интоксикации (8,22, 34, 45, 89, 226).
Современные методы диагностики динамической кишечнойь непроходимости
Наиболее простым и общедоступным методом является лапароцентез. Частота его применения колеблется от 21,5-48% до 60% и даже до 100% (Тимербулатов В.М. с соавт., 2005). По мнению исследователей, применявших данный метод в своей практике, достоверность лапароцентеза составляет от 73 до 98%, что позволяет сократить диагностические ошибки в 3-4 раза. Наиболее обязательным лапароцентез применяется у пострадавших в состоянии травматико-геморрагического шока, у пострадавших с множественными переломами костей таза (15, 92, 103, 134, 179), у пострадавших с травмами груди и позвоночника.
С бурным развитием малоинвазивных эндоскопических технологий все большее значение для диагностики кишечной непроходимости приобретает диагностическая лапароскопия (44, 66, 102, 124, 140, 174, 178). По данным большинства авторов, достоверность результатов лапароскопии достигает 98%, а с появлением видеоаппаратуры - до 100%. Однако надо отметить, что не все клиники положительно относятся к данному методу. По мнению некоторых авторов, лапароскопия показана при неясном диагнозе или при сомнительных данных лапароцентеза (58, 106, 114, 138, 194, 230).
Большое значение в диагностике повреждений опорно-двигательной системы и кишечной непроходимости имеет рентгенологический метод, который позволяет диагностировать травму и уточнять степень и уровень непроходимости кишечника. В основе рентгенологического метода лежит выявление уровней жидкостей и газа в петлях тонкой кишки, описанных Н. Kloiber(1919).
Широкое применение в клинике нашла проба Напалкова П.Н.-определение времени эвакуации контраста из желудка (1,5 - 2 часа) и поступления его в толстую кишку (4 — 6 часов). Кроме выявления органических изменений кишечника (сужение, деформация, фиксация и т.д.) рентгеноконтрастный метод позволяет выявить факт и степень тяжести ишемических нарушений в кишке задолго до появления чаш Клойбера. Диагностическая ценность рентгенологического метода с применением контрастных веществ составляет 85 - 95% (80, 91, 101, 162, 225).
Значительный прогресс в ранней диагностике кишечной непроходимости достигнут при рентгеноконтрастном исследовании с применением «контрастной метки» (11, 97, 122, 141, 161, 176), который более точен в определении уровня кишечной непроходимости.
Использование зондовой энтерографии, по мнению авторов (91, 103, 149, 181) значительно расширяет возможность рентгеноконтрастного исследования. К преимуществам метода относятся: лечебное действие при декомпрессии верхних отделов ЖКТ, исключение из исследования желудка, что на 1,5-2 часа ускоряет пассаж контраста до уровня непроходимости.
Для исключения разрывов паренхиматозных органов при динамическом наблюдении некоторые авторы (21, 31, 83, 97, 145) применяют радионуклидное сканирование.
Наиболее рациональным, малоинвазивным, эффективным методом диагностики повреждений позвоночника и таза, кишечной непроходимости является компьютерная томография (134, 154, 158, 170, 175, 198, 233). Компьютерно-томографическими признаками кишечной непроходимости являются: раздутые петли кишки, отек брыжейки и наличие жидкости между петель кишки, асимметрия визуализируемых петель, депо контраста, пневматоз кишечника, воздух в системе портальной вены.
Особое место в диагностике кишечной непроходимости занимает ультрасонография органов брюшной полости (16, 23, 78, 101, 113, 146, 150, 152, 219). Большой интерес представляет диагностика кишечной непроходимости с применением дуплексного допплеровского ультрасонографического сканирования, которая повышает эффективность ультразвуковой диагностики, особенно при гемодинамических нарушениях в кишечнике.
Таким образом, существует множество диагностических программ при повреждениях позвоночника и таза и кишечной непроходимости, при этом каждый метод рассматривается отдельно, вне зависимости от своей информативности и инвазивности. Наилучшие результаты могут быть достигнуты только при комплексной организации диагностического процесса.
Клиническая картина динамической кишечной непроходимости при повреждении позвоночника и таза
По результатам исследования в клинической картине динамической кишечной непроходимости, вызванной травмой позвоночника и таза превалировали рвота (в первой группе у 2, во второй - у 54 больных), задержка стула и газов (в первой группе не встречалась, во второй — у 63 пациентов), симметричное вздутие живота (в первой группе у 17, во второй — у 49 больных), боли в животе: постоянные (в первой у 37, во второй, соответственно - у 29) или приступообразного характера (в первой группе не встречалась, во второй соответственно - у 34 больных). Отмечалось укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота (в первой группе у 12, во второй - у 56 больных), напряжение брюшного пресса выявлено во второй группе у 3 пациентов, симптом Шланге во второй группе у 2 (3,1%).
Перистальтическая активность кишечника при аускультации расценивалась как ослабленная у 20 (23,5%) первой и у 35 (55,5%) больных второй группы, отсутствующая у 19 (30,1%) больных второй группы.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости чаши Клойбера определялись нечетко и в небольшом количестве у 16(25,4%) больных второй группы, однако пневматоз кишечника (симптом Штирлина) наблюдался гораздо чаще - у 23 (36,5%) пациентов второй группы (табл.5).
Из других симптомов следует также отметить икоту, жажду, сухость во рту, которые свидетельствуют, скорее, не о непроходимости кишечника, а о нарушении обменных процессов, сопутствующих повреждениям позвоночника и таза.
Из представленной таблицы видно, что клиническая картина динамической кишечной непроходимости при повреждениях позвоночника и таза отличалась в первой и второй группах.
Клинический пример: у больной Ж., 32 лет, на 3-й сутки от момента травмы появились жалобы на острые схваткообразные боли в животе без четкой локализации, тошноту, рвоту, отсутствие газов и стула в течение 3 дней. Подобные жалобы предъявляет впервые.
При осмотре состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Температура 36,5С. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 88 в минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Язык сухой. Живот вздут, отмечается положительный симптом Валя. Симптом Щеткина—Блюмберга слабоположительный. При перкуссии над всеми отделами брюшной полости тимпанический.звук. Печень у края реберной дуги. Перистальтика вялая.
Общий анализ крови: НЬ 136 г/л, лейкоциты 12,6-10 ;/л с элементами токсической зернистости, п. 21%, с. 67%, лимф. 5%, мон. 7%; СОЭ 20 мм/ч.
На обзорной рентгенограмме брюшной»полости - „чаши Клойбера".
Произведена лапароскопия. В брюшной полости обнаружено до 50,0 мл прозрачного серозного выпота. При ревизии выявлены паретичные петли тонкой кишки. Установлен контрольный силиконовый дренаж.
Основной диагноз: позвоночно - спинно-мозговая травма в остром периоде, " оскольчатый перелом Th]2 со стенозом и компрессией спинного мозга, нижний парапарез. Осложнение: динамическая" кишечная непроходимость.
Основные признаки, которые отражают симптоматику динамической кишечной непроходимости - это боли в животе, тошнота, рвота задержка стула и газов. Поэтому очень важно знать характер болей, сопутствующих заболеванию, возникают ли боли приступами или отличаются постоянством, какова их интенсивность, куда они иррадиируют.
Исследование хемилюминесценции плазмы крови при повреждениях позвоночника и таза у больных с динамической кишечной непроходимостью
Хемилюминесценция (ХЛ) - ценный показатель функционального состояния фагоцитов крови и тканей, их способности производить при необходимости активные формы кислорода, т.е. выполнять свою защитную функцию. Эта способность обычно усиливается при возникновении в организме очагов воспаления (например, после инфаркта миокарда) и в ряде других случаев. Наоборот, при длительном недостатке кислорода, связанном с общим ослаблением организма, активность фагоцитов и ХЛ-ответы снижаются (56, 74, 116).
Изучены показатели ХЛ в первой и второй группах, у умершего больного (забор крови проводился при поступлении) и у доноров (практически здоровых лиц) (табл. 7).
Согласно полученным данным можно заключить, что одним из ключевых звеньев в патогенезе динамической кишечной непроходимости является активация процессов ПОЛ.
Очевидно, ишемия тканей и прежде всего слизистой оболочки как наиболее уязвимой тканевой структуры подвергается факторам лизиса, вырабатываемые лейкоцитами. Вполне вероятно, что выход лизосомальных ферментов лейкоцитов, особенно в зоне ишемии и в зоне скопления лейкоцитов приводит к лизису клеток и межклеточного вещества слизистой оболочки тонкой и толстой кишок.
С целью повышения эффективности прогнозирования развития динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза нами предложено изобретение «Способ прогнозирования динамической кишечной непроходимости у больных со спинальной травмой».
Прототипом изобретения является способ регистрации хемилюминесценции (ХЛ) крови (Р.Р.Фархутдинов, В.А.Лиховских, 1995), позволяющий оценить роль процессов свободнорадикального окисления (СРО).
Задачей предложенного изобретения является разработка эффективного и простого в применении метода прогнозирования длительности и тяжести протекания динамической кишечной непроходимости у больных с повреждениями позвоночника и таза.
Светосумма ХЛ плазмы крови у доноров составляет S = 10,66±1,87 отн.ед., р 0,05.
Существенным отличием предлагаемого изобретения является изучение интегрального показателя - кишечного коэффициента (КК), отражающего функциональное состояние кишечника, который представляет собой соотношение свето суммы плазмы крови к диаметру тонкой кишки больного. У здоровых лиц этот показатель составляет KK=S/d кишки не менее 5,24 отн.ед./см. У больных с динамической кишечной непроходимостью КК уменьшается.
Пример 1. Больной С, 42 лет. Диагноз: закрытый двухсторонний перелом крестца, закрытый двухсторонний перелом лонных и седалищных костей, закрытый перелом вертлужной впадины, чрезвертельный оскольчатый перелом правого бедра. Травматический шок 1-2 ст. У больного утреннюю порцию крови в количестве 5 мл забирали в пробирку с 250 ед гепарина и центрифугировали в течение 15 минут. 0,5 мл полученной сыворотки крови разводили в 18,5 мл фосфатного буфера (20 мМ КН2РО4; 105мМ КС1, величину рН буфера доводили до 7,45 ед. титрованием КОН). В течение 1 мин. при постоянном перемешивании регистрировали спонтанное свечение, затем свечение индуцировали добавлением 1 мл 50мМ раствора FeS04 7Н20. Индуцированное свечение измеряли 5 мин. Светосумма ХЛ плазмы крови больного составила 2,62 отн.ед., а КК соответственно 0,82 отн.ед./см. Динамическая кишечная непроходимость у данного больного носила затяжной характер. Таким образом, определение КК позволяет спрогнозировать развитие динамической кишечной непроходимости.
Пример 2. Больной Г., 45 лет. Диагноз: закрытый перелом скуловой дуги справа, закрытый нестабильный перелом L3 позвонка, закрытый перелом лонной кости справа, закрытый перелом средней трети плечевой кости справа. Травматический шок 1-2ст. У больного утреннюю порцию крови в количестве 5 мл забирали в пробирку с 250 ед гепарина и центрифугировали в течение 15 минут. 0,5 мл полученной сыворотки крови разводили в 18,5 мл фосфатного буфера (20 мМ КН2Р04; 105мМ KCL, величину рН буфера доводили до 7,45 ед. титрованием КОН). В течение 1 мин. при постоянном перемешивании регистрировали спонтанное свечение, затем свечение индуцировали добавлением 1 мл 50мМ раствора FeS04 7Н20. Индуцированное свечение измеряли 5 мин. Светосумма S плазмы крови составила 4,70 отн.ед., а КК соответственно 1,68 отн.ед./см. У данного больного динамическая кишечная непроходимость не развилась.
