Введение к работе
Актуальность проблемы.
Варикозная болезнь вен таза (ВБВТ) характеризуется варикозной трансформацией гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений с развитием синдрома тазового венозного полнокровия, наиболее драматичным симптомом которого служат хронические тазовые боли. По данным разных авторов, частота встречаемости ВБВТ составляет 15% у женщин репродуктивного возраста и у 30% пациенток с хроническими тазовыми болями.
Несмотря на то, что впервые тубоовариальное оварикоцеле описал ещё в 1857 году Richet M.A., до настоящего времени нет четкого мнения о сути данного заболевания, способах диагностики и лечения. Отсутствие достаточных знаний по этому вопросу приводит к тому, что больные длительное время лечатся у гинекологов, урологов, гастроэнтерологов, при этом зачастую ни врач ни пациент не испытывают удовлетворения качеством проводимого лечения. По данным Lechter А. (1999), в США ежегодно выполняли 70000 гистерэктомий по поводу хронической тазовой боли, обусловленной не диагностированной ВБВТ. Только этот факт в достаточной мере может характеризовать степень актуальности рассматриваемой патологии.
В диагностике ВБВТ используется хаотичный, не системный подход. Ряд авторов всем больным с хроническими тазовыми болями рекомендуют выполнять селективную оварикографию на начальных этапах обследования. Между тем инвазивность, дороговизна оборудования и техническая сложность проведения оварикографии заставляет усомниться в возможности его использования в качестве скрининг-метода. Другие исследователи используют чрезматочную флебографию как стандарт диагностики заболевания. В настоящее время имеется тенденция проводить трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен пациентам с пелвалгиями и подозрением на наличие ВБВТ. Благодаря неинвазивности, относительной простоте и доступности этого метода можно ожидать улучшения качества диагностики ВБВТ. Лапароскопия как способ диагностики причин хронических тазовых болей используется чаще всего в гинекологической практике. Наряду с высокой информативностью метод травматичен, не позволяет оценить характер кровотока и состояние клапанного аппарата внутритазовых вен.
В лечении ВБВТ разные авторы используют как консервативные, так и хирургические методы лечения, при этом нет обоснования показаний к выбору того или иного способа с учетом клинических проявлений и результатов инструментальных методов обследования. Подавляющим большинством исследователей признается эффективность оперативных вмешательств на яичниковых вен. Вместе с тем, малые сроки наблюдения за больными, подвергшимися хирургическому вмешательству, не позволяют достоверно оценить результаты лечения. По данным разных источников, эффективность применяемых хирургических методов колеблется в широких пределах: от 50 до 95%. Внебрюшинная резекция гонадных вен в качестве способа лечения ВБВМТ, судя по публикациям, используется крайне редко. Вместе с тем патогенетичность, техническая простота выполнения операции, возможность достаточно широкой ревизии забрюшинного пространства позволяет говорить о необоснованном забвении этого хирургического вмешательства.
В литературе имеются единичные указания на использование лапароскопической резекции яичниковых вен. Вместе с тем очевидно, что такая мининвазивная и патогенетическая методика должна иметь более широкое применения у больных ВБВТ.
Эндовазальнаю эмболизацию наиболее часто используют при тазовом венозном полнокровии. Анализ имеющейся по этому вопросу литературы показал, что в качестве показаний к эмболизации авторы рассматривают лишь расширение гонадных вен и наличие пелвалгии, не принимая во внимание анатомические особенности строения яичниковых вен и этиологические факторы (например, сдавление левой почечной вены в аорто-мезентериальном пинцете), а также наличие сопутствующей патологии вен нижних конечностей и органов малого таза. Итогом такого подхода явились и результаты лечения. По данным тех же авторов, в первые месяцы после эмболизации болевой синдром купируется в 95-100% случаев, а по истечению 6-12 месяцев эффективность метода снижается до 60-70%.
Подводя итог вышеуказанному, очевидно, что проблема диагностики и лечения ВБВМТ находится на начальных стадиях изучения и требует дальнейших исследований.
Цель исследования.
Разработать принципы и методы диагностики и лечения варикозной болезни вен таза.
Задачи исследования.
-
Изучить клинические проявления ВБВТ и выявить характерные для этого заболевания симптомокомплексы.
-
Разработать методику ультравукового ангиосканирования яиниковых и внутритазовых вен у пациентов с ВБВТ и изучить ультразвуковую семиотику заболевания.
-
Разработать методику оценки степени тазового венозного полнокровия – эмиссионную компьютерную томографию внутритазовых и яичниковых вен с меченными in vivo эритроцитами и определить возможность её использования в диагностике ВБВТ.
-
Оценить нарушения венозного оттока из нижних конечностей у больных ВБВТ на основании клинических, ультразвуковых и радионуклидных методов исследования.
-
Определить показания к выполнению селективной оварикографии у больных ВБВТ и изучить рентгеносемиотику заболевания.
-
Создать алгоритм обследования пациентов с ВБВТ, в котором учитывалась бы специфичность клинических проявлений заболевания, место и информативность каждого инструментального диагностического теста.
-
Разработать показания к выбору метода лечения ВБВТ на основании данных клинического и инструментального обследования пациентов.
-
Оптимизировать методики внебрюшинной и лапароскопической резекции яичниковых вен, эндоваскулярной эмболизации яичниковых вен у больных ВБВТ.
-
Оценить эффективность разных способов лечения ВБВТ с использованием референтных методов исследования.
Положения, выносимые на защиту.
-
Трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое ангиосканирование является оптимальным скринниг-методом диагностики варикозной болезни вен таза и показано всем больным с хроническими тазовыми болями.
-
Эмиссионная компьютерная томография тазовых вен – малоинвазивный метод диагностики степени тазового венозного полнокровия. Радионуклидная флебография позволяет изучить нарушения эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы голени у пациенток с ВБВТ. Радиоизотопное исследование показано больным с подтвержденным с помощью ультразвукового исследования диагнозом ВБВТ.
-
Селективная оварикография служит для оценки анатомических особенностей строения яичниковых, почечных и подвздошных вен. Исследование показано пациентам с ВБВТ, которым планируется хирургическое вмешательство на гонадных венах.
-
Алгоритм обследования больных ВБВТ наряду с клиническим и гинекологическим обследованием должен включать в себя комплекс ультразвуковых, радионуклидных и ренгеноконтрастных исследований, что позволяет достоверно подтвердить либо отвергнуть диагноз ВБВТ.
-
Консервативное лечение ВБВТ показано больным с анатомически расширенными яичниковыми венами без клинических признаков тазового венозного полнокровия, а также при изолированном поражении вен параметрия, матки или внутритазовых венозных сплетений.
-
Хирургическое лечение ВБВТ необходимо пациенткам с симптомами тазового венозного застоя, расширением гонадных вен и рефлюксом крови по ним по данным инструментальных методов исследования.
-
Внебрюшинную резекцию целесообразно выполнять больным со стволовым или многоствольным типом строения овариальных вен и сопутствующими варикозной болезнью вен таза либо атипично расположенными варикозными венами.
-
Лапароскопическая резекция оптимальна у пациенток со стволовым или рассыпным типом строения яичниковых вен и сопутствующей варикозной болезнью вен нижних конечностей или гинекологической патологией.
-
Применение эндоваскулярной эмболизации обосновано при стволовом типе строения гонадных вен без сопутствующей варикозной болезни вен нижних конечностей или патологии внутренних половых органов.
Научная новизна исследования.
Впервые изучены анатомические особенности строения яичниковых вен. Выявлено, что имеется не менее 7 типов строения гонадных вен, что имеет большое значение в диагностике и лечении ВБВТ. С помощью радионуклидной флебографии научно доказано, что у пациенток с ВБВТ без сопутствующей хронической венозной недостаточности нижних конечностей имеются нарушения эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы голени. На основании этого можно говорить о единых механизмах развития варикозной болезни вен малого таза и вен нижних конечностей и, следовательно, разрабатывать патогенетически обоснованные лечебные методики.
Впервые детально изучена клиническая картина ВБВТ, выработаны клинические дифференциально-диагностические критерии заболевания. Разработана и внедрена в клиническую практику методика ультразвукового ангиосканирования внутритазовых вен, которое выполняется в 2 модификациях – трансабдоминально и трансвагинально. Это позволяет подробно изучить состояние стенки сосудов, клапанного аппарата яичниковых вен, выявить наличие вен-саттелитов, оценить морфологию подвздошных, нижней полой и почечных вен.
В результате проведенного исследования впервые в стране использован новый способ диагностики тазового венозного полнокровия – эмиссионная компьютерная томография тазовых вен с использованием меченных in vivo эритроцитов. Этот диагностический тест позволяет оценить степень тазового венозного застоя. Разработан диагностический алгоритм обследования больных с хроническими тазовыми болями, который предполагает последовательное применение различных методов исследования с участием гинеколога и хирурга.
На основании клинических данных и результатов инструментального обследования больных впервые определены показания к консервативному и хирургическому лечению ВБВТ, а также сформулирован дифференцированный подход к выбору метода лечения этой патологии. Доказана эффективность используемого лечебно-диагностического алгоритма.
Практическая значимость работы.
Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс инструментальных методов исследования, что позволило повысить качество диагностики ВБВТ. Ультразвуковые и радионуклидные методы исследования, применяемые в амбулаторных условиях, позволяют достоверно и в кратчайшие сроки подтвердить или отвергнуть наличие патологии тазовых вен и определить направления лечебной тактики у данной категории больных.
Используемые в работе хирургические вмешательства на гонадных венах позволяют надежно устранять ретроградный кровоток по яичниковым венам, уменьшать явления тазового венозного полнокровия и приводят к купированию хронических тазовых болей. Рекомендованная схема определения показаний к выбору способа оперативного лечения позволяет минимизировать количество рецидивов заболевания, улучшить качество жизни больных.
Внедрение.
Предложенный в работе алгоритм обследования больных ВБВТ и методы лечения этого заболевания внедрены в практику хирургических и отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, ГКБ №57. Материалы исследований и основные положения научной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами РГМУ и врачами-хирургами России и ближнего зарубежья на курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ при кафедре факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры факультетской хирургии РГМУ; всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Дубна, 20-26 июня 2004 г); III съезде интервенционной кардиологии (Москва, 2005 г.); II Евразийском конгрессе по медицинской физике «Медицинская физика-2005» (Москва, 21-24 июня 2005 г.); VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 23-26 мая 2006 г.); II международном конгрессе по репродукции человека (Москва, 3-7 июня 2006 г.); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 14-15 сентября 2006 г.); международном гинекологическом конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 4-7 июня 2007 г); объединенной конференции кафедры факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии и кафедры анестезиологии и реаниматологии совместно с научными лабораториями ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета, сотрудников городской клинической больницы №1 г. Москвы (протокол №1 от 25 января 2008 года).
Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой - академик РАН и РАМН, профессор В.С. Савельев) лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – д.м.н., профессор А.П. Николаев)
Диссертация представлена на 226 страницах машинописного текста, содержит 2 клинических примера, 25 таблиц и 86 рисунков.
Публикации: По теме диссертации опубликованы 37 научных работ, из них 13 - в центральной медицинской печати.
