Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Новые технологии в диагностике и лечении варикозной болезни нижних конечностей. (обзор литературы)
1.1. Современные представления о патогенезе хронической венозной недостаточности нижних конечностей 18
1.2. Современная диагностика варикозной болезни 22
1.3. Эволюция хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей 25
1.4. Современные эндовазальные методики облитерации вен 37
1.5. Качество жизни - основной критерий оценки эффективности комплексного лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей 45
1.6. Восстановительное лечение больных ХВН 51
1.7. Резюме 56
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследований
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 58
2.2. Характеристика методов исследования 69
2.2.1. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей 69
2.2.2. Лабораторные исследования 72
2.2.3. Методы гистологического исследования 73
2.2.4. Методика исследования капиллярного кровотока 73
2.2.5. Методики исследования качества жизни 75
2.3. Методы физиотерапии 76
2.4. Статистическая обработка 80
ГЛАВА 3. Клиническая и ультразвуковая диагностика нарушений флебогемо динамики как основа определения объема и метода их хирургической коррекции
3.1. Клиническая и ультразвуковая характеристика различных стадий варикозной болезни по классификации СЕАР 81
3.2. Особенности ультразвуковой диагностики рецидивов ВБВНК 94
3.3. Особенности ультразвуковой картины начальных стадий варикозной болезни 96
3.4. Определение объема необходимого оперативного вмешательства. Предоперационная маркировка под ультразвуковым контролем 99
3.5. Интраоперационный ультразвуковой контроль при выполнении малоинвазивных процедур 104
3.6. УЗИ в оценке результатов хирургического лечения ВБВНК 105
3.7. Резюме 108
ГЛАВА 4. Эндовенозная лазерная коагуляция подкожных вен в хирургическом лечении варикозной болезни
4.1. Общая характеристика 111
4.2. Особенности оперативной техники в различных клинических ситуациях
4.3. Непосредственные результаты применения ЭВЛК, особенности послеоперационного периода, осложнения 119
4.4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных ВБВНК с применением ЭВЛК 133
4.5. Резюме 136
ГЛАВА 5. Современные малоинвазивные хирургические технологии в лечении ВБВНК
5.1. Криохирургия варикозной болезни 140
5.2. Хирургическая коррекция горизонтального сброса (субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен с использованием современных систем коагуляции, надфасциальная перевязка из минидоступа) 147
5.3. Хирургическая коррекция варикозного синдрома. Минифлебэктомия. Трансиллюминационная флебэктомия 153
5.4. Чрескожная лазерная коагуляция телеангиоэктазий нижних конечностей 163
5.5. Особенности хирургического лечения больных с ранними стадиями ВБВНК , 167
5.6. Особенности применения методов малоинвазивной хирургии в амбулаторном лечении больных ВБВНК 174
5.7. Отдаленные результаты хирургического лечения больных ВБВНК 178
5.8. Резюме 180
ГЛАВА 6. Влияние инновационных технологий хирургического лечения варикозной болезни на параметры качества жизни у больных с варикозной болезнью
6.1 Исследование параметров качества жизни у больных варикозной болезнью 183
6.2. Исследование параметров КЖ с применением опросника SF-36 184
6.3. Исследование параметров КЖ у больных варикозной болезнью с помощью опросника CIVIQ 190
6.4. Изучение некоторых параметров качества жизни с использованием цифровой оценочной шкалы боли 194
6.5. Резюме 196
ГЛАВА 7. Использование современных методик физиотерапевтического лечения в системе реабилитационных мероприятий больных варикозной болезнью
7.1. Применение физиотерапевтических методов воздействия при подготовке к оперативному лечению ВБВНК 198
7.2. Применение физиотерапевтических методик в послеоперационном периоде 206
7.3. Резюме 211
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Современные представления о патогенезе хронической венозной недостаточности нижних конечностей
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Клиническая и ультразвуковая характеристика различных стадий варикозной болезни по классификации СЕАР
- Особенности оперативной техники в различных клинических ситуациях
Введение к работе
Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) представляет собой серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему во всем мире, что обусловлено широкой распространенностью заболевания, существенным влиянием на качество жизни и трудоспособность пациентов и большими затратами на лечение (Веденский А.Н., 1983, Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Савельев B.C. с соавт., 2001; Nicolaides A.N., 2000).
В России варикозное расширение вен нижних конечностей наблюдается у 25-33% женщин и у 10-20% мужчин. Страдают им преимущественно люди работоспособного возраста (B.C. Савельев с соавт., 2001). При обследовании работников промышленных предприятий Москвы признаки хронической венозной недостаточности (ХВН) обнаружены у 62% работающих (Кириенко А.И. с соавт., 2003). Тенденция к омоложению контингента больных проявляется в выявлении признаков заболевания у 10-15% школьников старших классов (Jimenez Cossio J.A., 1995, Schultz-Ehrenburg U., 2003). Варикозная болезнь, называемая J. van der Stricht, (1996) "платой человечества за возможность прямохождения", существенно снижает качество жизни пациентов, начиная от эстетических проблем в ранней стадии, до ограничения трудоспособности и тяжелой инвалидизации при развитии осложнений и трофических расстройств (Гостищев В.К. с соавт., 1991, Липницкий Е.М., 2001, Покровский А.В.и Сапелкин СВ., 2002, Vuersteak J.D., 2003, Allegra С. et al., 2003, Labropoulos N., 2004). Экономические затраты на лечение пациентов с заболеваниями вен в ряде стран достигают 1 млрд долларов США (Fowkes F.G., 2002, Gloviczki Р, 2003).
По данным ЦНИИ организации здравоохранения, ежегодно в нашей стране по поводу заболеваний вен оперируется более 125 тысяч больных. Подавляющее большинство из них составляют пациенты с варикозной болезнью. Часто недостаточная эффективность хирургического лечения обусловлена поздним обращением, когда оперативное вмешательство не может устранить все симптомы хронической венозной недостаточности. Результаты ультразвукового ангиосканирования, являющегося основным методом диагностики нарушений флебогемодинамики (Кириенко А.И. с соавт., 2000; Константинова Г.Д. с соавт., 2000, Кохан Е.П. с соавт.,2003, Salles-Cunha S.X., 2004), еще недостаточно учитываются при определении необходимого объема оперативного вмешательства. В традиционном хирургическом лечении преобладают операции стандартного объема, которые нередко оказываются недостаточными в одних ситуациях и чрезмерными в других. Они характеризуются высокой травматичностью, не удовлетворяют эстетическим требованиям, сопровождаются длительным периодом послеоперационной нетрудоспособности. Высокой остается частота неудовлетворительных результатов хирургического лечения и рецидивов заболевания (Стойко Ю.М., 1999, Шулутко A.M. и соавт, 2003).
При начальных проявлениях варикозной болезни, которые отмечаются у 70% пациентов (E.Rabe, 2003), когда хирургическое лечение могло бы быть наиболее перспективным, как правило, пациенты склоняются в сторону «лечения без операции» - склеротерапии, привлекающее их отсутствием рубцов и амбулаторным проведением.
В настоящее время одной из ведущих тенденций в хирургии варикозной болезни является поиск наименее травматичных методов лечения, не требующих длительной госпитализации, удовлетворяющих стандартам лечения;-сопровождающихся хорошими функциональными и эстетическими результатами. Всё большее внимание на международных флебологических форумах уделяется обсуждению таких новых малоинвазивных методов лечения, как радиочастотная или эндовенозная лазерная облитерация магистральных вен, различных видов аппаратных флеборезекций, применение которых сопровождается хорошими клиническими и эстетическими результатами и не требует длительного стационарного лечения (Богачев В.Ю. с соавт., 2003; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2005, Chang C.J. et al., 2002; Proebstle T.M. et al., 2004). Вместе с тем, до настоящего времени отсутствует анализ применения этих методов в комбинированном хирургическом лечении варикозной болезни, особенно, в стадиях трофических расстройств, а в изучении отдаленных результатов преобладает локальная оценка эффекта коагуляции, по которой трудно оценить результат лечения заболевания. Требует уточнения радикальность хирургического лечения с применением малоинвазивных методов, их соответствие существующим принципам и стандартам лечения ВБВНК.
Прогрессированию расстройств флебодинамики и развитию осложнений способствует частый отказ от комплексной терапии хронический венозной недостаточности (компрессионная терапия, фармакотерапия, физиотерапия). Несмотря на то, что период послеоперационной нетрудоспособности после флебэктомии исчисляется неделями, методы физиотерапии и послеоперационной реабилитации применяются редко, оценка их эффективности не стандартизована и происходит обычно без участия хирурга (Яблоков Е.Г. с соавт., 1999).
Существующее к настоящему времени огромное количество всевозможных способов удаления, коагуляции, склерозирования вен представляет серьезные трудности для оценки их эффективности. Учитывая полиморфизм проявлений и прогрессирующее развитие ХВН, для оценки эффективности лечения используется такая интегральная характеристика, как качество жизни. Существуют единичные работы по изучению изменению качества жизни при заболеваниях вен, не затрагивающие вопросы эффективности хирургического лечения (Кириенко А.И., Голованова О.В., 1998, Дергачев СВ. с соавт., 2004).
Всё вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования -
Улучшение результатов хирургического лечения и повышение качества жизни больных варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК) путем повышения эффективности дооперационной диагностики, уменьшения травматичности оперативных вмешательств и оптимизации восстановительного лечения за счет широкого применения малоинвазивных методов хирургического лечения и современных физиотерапевтических методик.
Задачи исследования -
На основании изучения клинической картины и ультразвукового исследования определить особенности нарушений гемодинамики при различных стадиях заболевания и выработать принципы определения оптимального объема хирургического вмешательства.
Определить область применения эндовенознои лазерной коагуляции подкожных вен в лечении больных ВБВНК в зависимости от стадии заболевания и характера выявленных нарушений гемодинамики. Изучить ближайшие и отдаленные результаты этого вмешательства.
3. На основании оценки ближайших и отдаленных результатов определить показания, противопоказания, возможности и область применения » трансиллюминационной флебэктомии системой TriVex в хирургическом лечении больных ВБВНК.
Определить целесообразность и возможности применения комплекса современных малоинвазивных хирургических методик (криофлебэкстракции, эндоскопической субфасциальной диссекции вен, минифлебэктомии, эндовенознои и чрескожнои лазерной коагуляции, трансиллюминационной флебэктомии), особенности хирургической тактики и техники при лечении различных форм варикозной болезни при различных стадиях ХВН.
Оценить качество жизни больных ВБВНК до и после хирургического лечения с использованием традиционных и малоинвазивных методик.
Разработать стратегию применения современных физиотерапевтических методик в восстановительном лечении больных ВБВНК при различных формах и стадиях заболевания.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Определено значение результатов комплексного ультразвукового исследования, надежно выявляющего нарушения флебогемодинамики при варикозной болезни вен нижних конечностей, в определении рационального объема оперативного вмешательства.
Впервые показано значительное разнообразие начальных проявлений варикозной болезни, выявлены ультразвуковые характеристики ранних стадий заболевания, определены направления хирургической коррекции выявленных расстройств.
Впервые на большом клиническом материале показаны возможности ЭВЛК в лечении больных варикозной болезнью, разработаны особенности применения этой методики у различных групп пациентов в комбинации с. другими методами лечения. Изучение отдаленных результатов ЭВЛК убедительно доказало её эффективность для коррекции вертикального патологического рефлюкса по большой и малой подкожным венам и их притокам.
Определены возможности применения комплекса малоинвазивных хирургических методик в лечении начальных стадий варикозной болезни, а также в амбулаторной хирургии. Доказано, что практически весь объем необходимой хирургической помощи может быть выполнен амбулаторно или в рамках стационара одного дня без ущерба для радикализма, малотравматично, с соблюдением эстетических принципов.
Доказаны преимущества применения малоинвазивных технологий лечения ВБВНК на основании изучения качества жизни больных, оперированных различными методами. Результаты проведенного исследования установили достоверное улучшение параметров качества жизни больных варикозным расширением вен после хирургического лечения, выраженное в большей степени и в более ранние сроки при применении малоинвазивных методик, особенно, эндовенозной лазерной коагуляции.
Достоверно установлена эффективность современных физиотерапевтических методик преимущественно лимфодренажного действия в устранении отечного синдрома и послеоперационных инфильтративных изменений мягких тканей, превышающая по срокам достижения и результатам традиционные методики.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Показано практическое значение ультразвукового ангиосканирования с цветовым кодированием потоков крови в оценке формы и стадии варикозной болезни, выборе адекватного объема оперативного вмешательства на пораженных сегментах венозной системы нижних конечностей, в оценке результатов лечения.
На основании доказанной эффективности эндовенозной лазерной коагуляции в коррекции патологического рефлюкса за счет облитерации подкожных вен разработаны варианты применения этого малоинвазивного метода в лечении больных варикозной болезнью при различных стадиях заболевания.
Показано, что зондовая криофлебэкстракция является быстрым и эффективным методом удаления подкожных вен, не уступающим по результатам и удобству применения традиционным зондовым методикам.
Разработаны технические и методологические особенности применения трансиллюминационной флебэктомии системой «TriVex», даны рекомендации по профилактике осложнении.
Установлена практическая возможность устранения телеангиэктазий на ногах чрескожной лазерной коагуляцией диодным лазером в диапазоне 800-1000 нм, являющейся безынъекционной альтернативой склеротерапии.
Доказано, что практическое внедрение в клиническую практику современных малоинвазивных хирургических технологий, существенно уменьшая травматичность оперативного вмешательства, позволяет оперировать большинство пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей амбулаторно либо в рамках «стационара одного дня» с хорошими функциональными и эстетическими результатами.
Установлено практическое значение комплексного применения современных физиотерапевтических методик преимущественно лимфодренажного действия в сокращении сроков ликвидации отечного синдрома при ХВН, лечении инфильтративных изменений мягких тканей после флебэктомии. Доказана эффективность включения физиотерапевтического воздействия в предоперационную подготовку, послеоперационное и этапное консервативное лечение больных ХВН.
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений, отделения лазерной хирургии, флебологического центра и центра косметологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова, включены в учебный процесс и учебно-методические материалы кафедры хирургии с курсами урологии, травматологии и ортопедии Института Усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова, использованы в учебных материалах фирм «Dornier» и «Medi».
Результаты работы включены в монографии «Щадящая хирургия, избранные главы» под редакцией акад. РАМН профессора Ю.Л.Шевченко (Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2005), «Введение в клиническую флебологию» под редакцией акад. РАМН профессора Ю.Л.Шевченко (Москва, «Медицина», 2005), «Ультразвуковые методы исследования в патологии вен нижних конечностей» под редакцией акад. РАМН профессора Ю.Л.Шевченко (принята в печать), учебно-методическое пособие «Исторические вехи в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности» (Москва, 2005).
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Комбинированное ультразвуковое исследование, включающее в себя дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием потоков крови и спектральной доплерографией, является необходимым для оценки формы и стадии ВБВНК, выбора адекватного объема оперативного вмешательства, контроля интраоперационных манипуляций и оценки результатов хирургического лечения.
Ранние стадии ВБВНК характеризуются разнообразными нестандартными клиническими и ультразвуковыми проявлениями, среди которых превалируют локальные патологические рефлюксы через перфорантные вены голени, варикозная трансформация притоков большой и малой подкожных вен, а также сегментарный или локальный сброс в стволах большой и малой подкожных вен.
Хирургические вмешательства, выполняемые при варикозной болезни, топически и патогенетически должны быть привязаны к коррекции патологического сброса, что может быть достигнуто предоперационной маркировкой под контролем УЗИ и прицельной хирургической коррекцией.
Эндовенозная лазерная коагуляция является надежным малоинвазивным методом облитерации большой и малой подкожных вен, их притоков. Применение ЭВЛК при комбинированной флебэктомии значительно снижает операционную травму и сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре.
5. Комбинированное или этапное применение современных малоинвазивных хирургических технологий, существенно уменьшая травматичность оперативного вмешательства, позволяет оперировать большинство пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей амбулаторно либо в рамках «стационара одного дня» с хорошими функциональными и эстетическими результатами. б. Качество жизни больных с варикозным расширением вен ниже, чем в общей популяции, и повышается при хирургическом лечении. Применение эндовенозной лазерной коагуляции и прочих малоинвазивных хирургических методик в лечении больных варикозной болезнью приводит к более быстрому и значительному повышению показателей качества жизни в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с зондовыми методиками.
7. Комплексное применение современных физиотерапевтических методик преимущественно лимфодренажного действия сокращает сроки ликвидации отечного синдрома при ХВН и послеоперационных инфильтративных изменений, является важным фактором предоперационной подготовки, послеоперационного и этапного консервативного лечения больных с тяжелыми стадиями ХВН.
АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ Материалы исследования в виде докладов и показательных операций были представлены на региональных научно-практических конференциях «Новые возможности флебологии в XXI веке» (Санкт-Петербург, апрель.,2003 года), «Современные технологии в комплексном заболевании вен» (Смоленск, июнь 2003 года) и Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии во флебологии» (Москва, февраль 2004* года).
Результаты работы доложены также на 14-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии» (Ростов-на-Дону, сентябрь 2003 года), конференции хирургов России, Санкт-Петербург, (июнь 2004 года), 2-й международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века (Испания,Бенидорм, ноябрь, 2003 года), конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики Института хирургии им. А.В. Вишневского (Москва, сентябрь, 2004 года), на 1-м съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, ноябрь, 2004 года), на V конференции Ассоциации флебологов России (декабрь, 2004 года), заседании общества хирургов Москвы и Московской области (июнь, 2005 года).
По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, материалы диссертации представлены в 2 монографиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 263 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 355 работ (136 - отечественных и 219 - зарубежных авторов). Диссертация содержит 26 таблиц и 96 рисунков.
Современные представления о патогенезе хронической венозной недостаточности нижних конечностей
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) -патологическое состояние, характеризующееся застоем или нарушением кровотока в этом венозном бассейне (Савельев B.C. с соавт., 1972, 1996, 2001; Веденский А.Н., 1983, 1986; Bosanguet N. et al., 1996; Partsch H., 2000). Хроническая венозная недостаточность чрезвычайно распространена в современном мире. В России различными ее формами страдают более 35 млн. человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи (Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Беляев М.В., 2001).
Четкую связь с возникновением ХВН имеет семейный анамнез. Это указывает на основную роль в развитии заболевания генетической предрасположенности (Thiery L., 2003; Labropoulos N., 2004). По данным Labropoulos N. (2004), в том случае, если оба родителя имеют ХВН, она возникает у 90% их потомков. Если ХВН имеется у одного из родителей, она появляется у 25% их потомков мужского пола и 60% женского. Причинами ослабления стромальных элементов венозной стенки и самой клапанной недостаточности, наряду с наследственными факторами, являются гормональные влияния (беременность, прием эстрогенов), особенности образа жизни (длительное пребывание в положении стоя, тяжелая физическая нагрузка) (Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Беляев М.В., 2001; Баранов Г.А. с соавт., 2003).
Одна из наиболее распространенных на сегодняшний день теорий развития ХВН свидетельствует о роли нарушения упруго-эластических свойств венозной стенки и клапанной недостаточности различных отделов венозного русла нижних конечностей (Назаренко В.А. с соавт., 2003; Баранов Г.А., Дунаев П.Г., 2003; Watts G.T., 1986; Thiery L., 1999, Rabe E., 2004). Нарушение упруго-эластических свойств венозной стенки происходит за счет дисбаланса между различными типами коллагена (преобладания коллагена I типа вместо III типа у здоровых), в результате чего снижается резистентность к повышению давления в сосудах нижних конечностей в ортостазе (Pistorius М., 2003, Sansilvestri-Morel Р. е.а., 2003).
В последнее время появляется много данных, указывающих на то, что важную роль в патогенезе ХВН нижних конечностей играет воспаление. Все больше авторов склоняются к мнению, что большинство патогенетических механизмов ХВН (авальвуляция, потеря эластичности венозной стенки, трофические изменения кожи и язвы голени) запускаются с помощью активации. лейкоцитов (Опо Т. et al., 1998; Ciuffetti G. et al., 1999; Powell C.C. et al., 1999; Takase S. et al., 2000). В настоящее время доказано, что при наличии различных факторов риска (генетические дефекты коллагена, изменение гормонального фона, длительные статические нагрузки и другие) и под действием гравитации в венозном колене капилляра увеличивается давление, снижающее артериоло-венулярный градиент, необходимый для нормальной перфузии микроциркуляторного русла. Следствием этого становится сначала периодическая, а затем и постоянная гипоксия тканей. Определенные изменения претерпевает и поток крови через венозный отдел микроциркуляторного русла. Так, эритроциты, имеющие более стабильную форму, оттесняют лейкоциты к периферии. В результате лейкоциты «прилипают» к эндотелию венул и начинают инфильтрировать сначала венозную стенку, а затем и мягкие ткани. Такой процесс, с элементами асептического воспаления, захватывает все новые отделы венозного русла нижних конечностей. Асептическое воспаление и постоянное ремоделирование соединительнотканного матрикса приводит к макроскопическим изменениям венозного русла. Более того, есть основания полагать, что и повреждение венозных клапанов связано с лейкоцитарной агрессией. Это положение подтверждает тот факт, что при микроскопическом исследовании створки недостаточных венозных клапанов обильно инфильтрированы лейкоцитами (Takase S. et al., 2000; Schmid-Schonbein G.W., 2001; Boisseau M.R., 2004).
Клапанная недостаточность различных отделов венозного русла нижних конечностей, приводит к появлению патологического, ретроградного потока крови, который и является основным фактором повреждения микроциркуляторного русла (Веденский А.Н., 1983; Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Савельев B.C. с соавт., 2001; Стойко Ю.М. с соавт., 2002, Pistorius М., 2003, Sansilvestri-Morel Р. е.а., 2003).
По гипотезе Тренделенбурга, при первичной венозной недостаточности вены расширяются сверху вниз, исчезновение каждого клапана увеличивает высоту столба крови, и, следовательно, увеличивает гидростатическое давление, действующие на нижележащие клапаны большой подкожной вены (Thiery L., 2003). Однако, несмотря на то, что подобный механизм развития заболевания кажется вполне логичным, большинство авторов в настоящее время отвергает эту гипотезу. В нескольких функциональных, морфологических и биохимических исследованиях было показано, что изменения стенки вены могут возникать в любом сегменте и не зависят от функции венозных клапанов (Швальб П.Г., 2002; Takase S. et al., 2000; Boisseau M.R., 2004). Также было показано, что венозная недостаточность может начинаться с любых вен нижних конечностей, но наиболее часто - с поверхностных вен. Процесс может распространяться в восходящем или нисходящем направлении или иметь мультицентрический характер (Суковатых Б.С. с соавт., 1998; Лесько В.А. с соавт., 2002; Швальб П.Г., 2003, Labropoulos N., 2004).
Общая характеристика клинических наблюдений
Нами проведено комплексное обследование и лечение 1656 больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей, находившихся на обследовании и лечении в клиниках и амбулаторно-поликлинических подразделениях Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова за период с 2001 по 2005 годы. Возраст больных колебался от 17 до 77 лет. Из них мужчин было 390 (23,6 %), женщин 1266 (76,4 %). Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.
Как видно из данных, приведенных в таблице 1, большинство больных составляли люди молодого и среднего возрастов (87,6%). Соотношение мужчин и женщин было 1:3.
У большей части пациентов - 952 (57,5%) - удалось установить наследственную предрасположенность к заболеванию. Варикозной болезнью страдали родственники по материнской линии - у 426 пациентов, по отцовской - у 387, по двум линиям - у 139 больных. В качестве причины, ускорившей развитие заболевания, женщины в 30,2 % случаев выделяли беременность и роды.
При анализе клинических наблюдений мы использовали клинический раздел международной классификации хронический заболеваний вен нижних конечностей
СЕ АР (С - clinic, Е - etiology, А - anatomy, Р - pathophysiology). Классификация разработана группой специалистов в 1994 году и рекомендована к международному использованию на Всемирном конгрессе флебологов (Лондон, 1996 г.). Целесообразность практического применения клинического раздела классификации отмечалась на Конгрессе Международного союза флебологов в Сан-Диего, США (август 2003 г.) и на V Конференции Ассоциации флебологов России (декабрь 2004 г.).
Согласно клиническому разделу классификации СЕАР больные были распределены следующим образом (табл. 2).
Как видно из данных, представленных в таблице 2, у большинства больных заболевание находилось в стадии компенсации, т.е. проявлялось лишь наличием варикозно расширенных подкожных или внутрикожных вен - 1142 (69%), либо началом декомпенсации оттока крови с развитием отечного синдрома - у 269 (16,2%). Пациентов с тяжелыми нарушениями оттока крови из нижних конечностей было меньше. Так кожные изменения, связанные с патологией вен нижних конечностей наблюдались у 174 (10,5%) больных, активные или зажившие трофические язвы были у 71 пациентов (4,3%).
У 127 больных (7,7% ) имел место рецидив варикозного расширения вен нижних конечностей после проведенного ранее хирургического лечения. У всех пациентов с рецидивом варикозного расширения вен возврат заболевания возник спустя несколько лет после оперативного вмешательства (в среднем 3,2±1,1 года).
Среди пациентов со стадией венозной недостаточности С1-С2 мы отдельно выделили 919 (55,5%) больных, не предъявляющих жалоб, кроме эстетических, с дли тельностью заболевания не более 5 лет и отсутствием симптомов нарушения оттока крови, объединив их в группу больных с начальными стадиями варикозной болезни.
Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалось ожирение в 14,1 % случаев. Избыточная масса тела достоверно чаще (р 0,05) встречалась у женщин, чем у мужчин.
Из 1656 больных различные по объему и примененным методикам оперативные вмешательства выполнены 736 пациентам (44,4%).
У 602 пациентов (36,4%) в стадии С1-С2 оперативные вмешательства не были показаны и им выполнены склеротерапевтическое лечение (274 пациента), чре-скожная лазерная коагуляция расширенных внутрикожных вен (217 больных), а также сочетание этих лечебных методик (111 пациентов).
По различным причинам отказались от лечения 318 больных (19,2%).
Из 736 оперированных больных 82 (11,2%) пациента оперированы с использованием «классических» хирургических методик: кроссэктомия из пахового доступа, удаление стволов подкожных вен зондами с малыми оливами, удаление варикозно расширенных притоков из отдельных разрезов или по методике минифлебэк-томии, надфасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен.
У 151 пациента (20,5%) со стадией заболевания С2 и отсутствием патологии стволов подкожных вен выполнена операция минифлебэктомии варикозно расширенных притоков в амбулаторных условиях под местной анестезией.
Остальные 503 пациента (68,3% от числа оперированных) оперированы с применением инновационных (высокотехнологичных) хирургических методик.
Хирургические вмешательства с использованием ЭВЛК произведены 220 больным. Из них 49 пациентов оперированы на обеих нижних конечностях. Таким образом, ЭВЛК применена на 269 нижних конечностях.
ЭВЛК производили с помощью диодного лазера «Dornier Medilas D SkinPulse» (Германия), генерирующего лазерное излучение с длиной волны 940 нм мощностью до 50 Вт (рис. 1). Доставка лазерной энергии при эндовенозной лазерной коагуляции достигалась по оптическому волокну (световоду) диаметром 400-600 мкм.
Клиническая и ультразвуковая характеристика различных стадий варикозной болезни по классификации СЕАР
В процессе УЗАС было установлено, что диаметр подкожных и межфасци-альных вен может изменяться в зависимости от положения пациента - стоя увеличиваться, лежа - уменьшаться, не являясь, таким образом, стандартным параметром измерений. Мы считали важными различия в диаметрах сопоставимых контрлатеральных вен при одинаковой позиции пациента. Диаметр вены изменялся также при проведении пробы Вальсальвы (возрастал на 1 - 2 мм), что могло быть одним из показателей эластичности структурно неизмененной венозной стенки. Среди обследованных больных диаметр БПВ колебался от 5 до 28 мм, МПВ - от 3 до 30 мм (рис. 33.).
Проведенное нами УЗАС позволило выявить такие изменения венозной системы, как полное или неполное удвоение ствола БПВ на бедре или голени, что было отмечено у 245 больных (14,8%). Ещё чаще выявлено было частичное удвоение ствола МПВ, обычно в средней трети - у 546 пациентов (33,0%). Это заставляет считать ультразвуковую картину с частичной дупликатурой ствола МПВ в отсутствие рефлюкса и расширения вариантом нормы.
Оценка функции клапанного аппарата магистральных вен являлась одним из основных этапов ультразвукового исследования при варикозной болезни. Использовали наболее физиологичную для этих целей пробу Вальсальвы, которую проводили в ортостазе. При этом нами выявлено, что изменения в венозной системе, свидетельствующие о наличии клапанной недостаточности, связаны с фазами дыхания. Во время глубокого вдоха створки клапана сходятся в центре просвета вены и последняя над ними балонообразно расширяется. В момент натуживания зона дилатации распространяется на места крепления створок клапана. При наличии клапанной недостаточности отчетливо определялось пролабирование створок клапана (рис. 34), при этом регистировали ретроградную волну крови.
При проведении дуплексного сканирования в положении пациента "лежа" возможно ложноположительное определение рефлюкса. У больного, лежащего на спине, венозные клапаны открыты флотационным движением крови. Для их закрытия градиент давления должен быть выше в проксимальной части по сравнению с дистальной. При наличии створок клапанов в магистральных поверхностных и глубоких венах во время проведения манжеточной компрессионной пробы в норме отмечалась умеренная надклапанная эктазия вены, возникающая на 0,5 секунды гидродинамической пробы. В случае отсутствия надклапанной эктазии или замедления времени ее появления свыше 0,5 секунд ретроградный кровоток считали патологическим. Функциональные возможности клапанных структур исследовали также в режиме ЦДК и энергетической допплерографии.
При натуживании между створками несостоятельного клапана появлялась ретроградная волна кровотока. В центре ее часто наблюдались турбулентные потоки. Ретроградная волна регистрировалась в дистальном направлении до тех пор, пока не встречала на своем пути дееспособный клапан или не редуцировалась самостоятельно, утратив кинетическую энергию. Цветовая регистрация формы реф-люксного потока указывала на характер поражения клапана: функциональную некомпетентность сохраненного клапанного аппарата или несостоятельность, связанную с деструкцией клапанных створок в результате врожденных или приобретенных дефектов (рис. 35).
При спектральной допплерографии спектрограмма ретроградного потока крови определялась дистальнее створок несостоятельного клапана и была представлена в виде кривой, расположенной ниже изолинии. При полной клапанной несостоятельности была выявлена характерная параболическая форма допплерогра-фической кривой (рис 36.).
Важными этапами ультразвукового исследования были выявление и оценка состоятельности системы перфорантных вен. Клиническое исследование несостоятельных перфорантных вен нередко было затруднено наличием избыточного слоя подкожной клетчатки, липодерматосклерозом, отеком, наличием варикозных изменений в прилежащих поверхностных венах.
Цветная (энергетическая) сонография чувствительна даже на уплотненном кожном участке и в местах с липодерматосклерозом, где пальпация невозможна. Пальпируемые фасциальные щели соотносятся в большинстве случаев с варикозными венами, проходящими на уровне фасции. Некоторые из них не связаны с венозной системой, а являются просто дефектами фасции, не содержащими сосудистых структур. Проведенные ультразвуковые исследования позволили детально оценить клиническую анатомию перфорантов.
В качестве функциональных проб для оценки состоятельности клапанного аппарата перфорантных вен использовали мануальная и манжеточная пробы с компрессией и декомпрессией мышечных массивов нижней конечности проксимальнее и дистальнеее локализованных перфорантов. О несостоятельности перфорантных вен свидетельствовало изменение направления кровотока в венах при проведении данной пробы - возникновение так называемого двунаправленного «маятникооб-разного» сигнала (вспышки желтого цвета, заполняющего просвет сосуда) (рис. 37).
Особенности оперативной техники в различных клинических ситуациях
Как видно из данных, представленных в таблице 10, более половины пациентов составили больные с наличием варикозно расширенных подкожных вен без трофических расстройств и признаков декомпенсации венозного оттока. Это обусловлено рядом причин. Во-первых, в период освоения методики мы преднамеренно избегали применения ЭВЛК у пациентов с тяжелыми формами ХВН. Во-вторых, когда стало очевидным снижение травматичности и улучшение эстетического результата вследствие применения этой методики, возрос поток пациентов с начальными проявлениями ВБВНК, которые ранее воздерживались от предлагаемой стандартной операции. Таким образом, больные с тяжелыми нарушениями оттока крови (стадии С4-С6) составили приблизительно 1/5 всех больных.
До операции все больные проходили стандартное обследование, обязательно включавшее в себя комплексное ультразвуковое исследование с предоперационной маркировкой, подробно описанное в главе 3. В этой группе больных исследовано 269 нижних конечностей. В результате ультразвукового исследования выявлены следующие регионарные нарушения венозной гемодинамики (таблица 11).
Как видно из данных, представленных в таблице 11, патологический ток крови в венах нижних конечностей наиболее часто (65,8%) распространялся по стволам подкожных вен, их притокам и перфорантным венам. Рефлюкс только в стволах подкожных вен наблюдался лишь 5,2% случаев.
При оценке протяженности рефлюкса в стволах подкожных вен субтотальный и тотальный рефлюкс в БПВ наблюдался в 37,5 %, в МПВ в 63,9% наблюдений.
Как самостоятельное вмешательство без каких-либо других хирургических манипуляций на венах ЭВЛК выполнена 14 больным, у которых при УЗАС выявлен рефлюкс крови лишь по стволу БПВ, а варикозная трансформация притоков была незначительна и устранялась затем склерозированием. Во всех остальных наблюдениях в связи с наличием несостоятельных коммуникантных вен и расширенных притоков проводились хирургические манипуляции на этих участках венозной системы, т.е. ЭВЛК являлась этапом оперативного вмешательства.
Следуя положению «Стандартов лечения ВБВНК» (2000 г.) о нецелесообразности вмешательств на неизмененных участках венозной системы нижних конечностей, лазерной коагуляции подвергали только варикозно измененные сегменты вен и /или сегменты с наличием патологического рефлюкса крови.
ЭВЛК БПВ выполнена у 217 больных, коагулировано 262 БПВ. У 136 (61,8)% пациентов (в 183 случаях из 262, т.е. в 69,8%) коагуляции подвергнута не вся БПВ, а лишь патологически измененная ее часть.
Лазерная коагуляция МПВ проведена 36 больным, коагулировано 40 МПВ. В 13 случаях коагуляции подверглась не вся МПВ, а лишь ее фрагменты. Это явилось следствием четкой топической диагностики протяженности патологического рефлюкса крови и варикозной трансформации вены с помощью УЗАС.
ЭВЛК притоков подкожных вен (от 1 до 6) выполнена у 73 пациентов.
Всего выполнено 326 полных или фрагментарных ЭВЛК венозных стволов и притоков. Максимальный диаметр БПВ на бедре при исследовании в положении, стоя варьировал от 6 до 20 мм, МПВ - от 5 до 10 мм.
У 38 (17,5%) пациентов на 48 нижних конечностях (18,3%) ЭВЛК БПВ проведена под контролем ультразвукового исследования без предварительной кроссэктомии. Выполнение такого вида вмешательства считали возможным при диаметре БПВ на бедре до 10 мм, наличии проксимального рефлюкса крови протяженностью не более 2,5 с, а также при отсутствии расширения приустьевых притоков БПВ.
При ЭВЛК МПВ у 21 из 36 больных (25 из 40 случаев) не выполнялось разобщение сафено-поплитеального соустья. У этих пациентов диаметр ствола МПВ не превышал 9 мм, а рефлюкс в стволе МПВ был локальным, продолжительностью не более 2 с.
4.2. Особенности оперативной техники в различных клинических ситуациях При выполнении ЭВЛК как этапа комбинированной флебэктомии под общим или регионарным обезболиванием введение катетера с лазерным световодом в БПВ осуществлялось после выполнения традиционной кроссэктомии под прямым визуальным и пальпаторным контролем в дистальном направлении до необходимого уровня аналогично введению зонда по Бэбкокку.
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")
