Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы. современные аспекты диагностики и лечения механической желтухи, осложненной гнойным холангитом 13
Глава II Общая характеристика оперированных больных и методов исследования 33
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 33
2.2. Характеристика методов исследования 39
Глава III Диагностика механической желтухи, осложненной гнойным холангитом 48
3.1. Лабораторные методы исследования у больных с механической желтухой, осложненной гнойным холангитом 49
3.2. УЗИ в диагностике причин механической желтухи, осложненной гнойным холангитом 51
3.3. ЭГДС в диагностике причин механической желтухи, осложненной гнойным холангитом 56
3.4. МРТ, МРПХГ в диагностике причин механической желтухи, осложненной гнойным холангитом 57
3.5. ЭРХПГ в диагностике причин механической желтухи, осложненной гнойным холангитом 64
Глава IV Лечебный подход при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом 70
4.1. Минимальноинвазивные хирургические вмешательства под контролем эндоскопии в лечении механической желтухи, осложненной гнойным холангитом 71
4.2. Минимальноинвазивные хирургические технологии под контролем УЗИиРТВ 76
4.2.1. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ и РТВ 77
4.2.2. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем УЗИ и РТВ 4.3. Чрескожное чреспеченочное эндопротезирование желчевывродящих путей 85
4.4. Окончательные способы восстановления желчеоттока (традиционные операции) 89
Глава V Микробная флора у больных с механической желтухой, осложненной гнойным холангитом, и антибиотикотерапия 94
5.1. Характер микробной флоры у больных с механической желтухой, осложненной гнойным холангитом 95
5.2. Сравнительный анализ видового состава микрофлоры желчи больных механической желтухой, осложненной гнойным холангитом
5.2.1. Характер микробной флоры у больных с доброкачественной обтурацией желчевыводящих путей и острым гнойным холангитом 100
5.2.2. Характер микробной флоры у больных с доброкачественной обтурацией желчевыводящих путей и хроническим гнойным холангитом 101
5.2.3. Характер микробной флоры у больных со злокачественной обтурацией желчевыводящих путей и острым гнойным холангитом 102
5.2.4. Характер микробной флоры у больных со злокачественной обтурацией желчевыводящих путей и хроническим гнойным холангитом 103
5.3. Изменение микрофлоры желчи у больных механической желтухой, осложненной гнойным холангитом, после минимальноинвазивных вмешательств 103
5.4. Антибиотикотерапия 108
Глава VI Результаты лечения пациентов с механической желтухой, осложненной гнойным холангитом 112
Заключение 116
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список использованной литературы
- Характеристика методов исследования
- ЭГДС в диагностике причин механической желтухи, осложненной гнойным холангитом
- Минимальноинвазивные хирургические технологии под контролем УЗИиРТВ
- Характер микробной флоры у больных с доброкачественной обтурацией желчевыводящих путей и острым гнойным холангитом
Характеристика методов исследования
Присоединение бактериальной инфекции желчевыводящих путей «проявляет» имеющиеся нарушения, что объясняет быстрое развитие острого холангита и переход его в билиарный сепсис. Нередко отмечается молниеносное течение холангита с возникновением милиарных абсцессов, которые встречаются у 9-16 % пациентов, развитием полиорганной недостаточности и обусловливает высокую летальность, которая колеблется в пределах 4,7- 88%, и в среднем составляет 22,7 % наблюдений (5,16,52,61,64,68,191). Такое большое колебание указывает на то, что нет четких критериев оценки тяжести больного и соответствующей дифференцированной тактики лечения.
В желчи присутствуют разнообразные аэробные и анаэробные микроорганизмы, чаще (70 - 90%) в ассоциации, реже (15-30%) в виде монокультуры (12,22, 50,52,58,64,80,180). Ранее наиболее типичными инфицирующими агентами считали аэробные микроорганизмы (12,82,87,159). При микробиологическом исследовании желчи, взятой во время оперативного вмешательства из внутрипеченочных желчных протоков, у больных с МЖ и ГХ в 50-70% обнаруживаются E.coli, Klebsiella sp, Pseudomonas, Enterococcus sp, Citrobacter sp, Proteus, реже грамположительные кокки (50,55,58,100,125,161,179). В последнее время в-связи с развитием техники микробного культивирования и появления новых селективных сред, часто стали выявлять анаэробную инфекцию (бактероиды, клостридии) или смешанную микрофлору. (15,33,53,82,96,121,183). Ряд авторов указывает, что в 75 % наблюдений гнойный холангит был обусловлен анаэробной флорой (45,147,148,177), в 25% - аэробной (47,48,84). При прецизионной технике микробного культивирования частота выделения анаэробных микроорганизмов из желчи, по данным различных авторов, составляет 60-75% (21,32,51,101,128). Однако Weightman А.Ц1999г.) указывает, что до настоящего времени число культивируемых видов анаэробных бактерий, населяющих организм человека, не превышает 7 - 50% от их истинного количества. Следует отметить, что у 2 - 13% больных с ГХ из желчи роста микрофлоры не отмечается (7,18,147,178).
По данным изученной нами литературы, авторы указывают на единые механизмы индуцирования и развития воспаления желчевыводящих путей. В литературе мы не нашли достаточных данных, подтверждающих ведущую роль анаэробных микроорганизмов в развитии гнойного холангита, что требует дальнейшего исследования и совершенствования методики культивирования анаэробных микроорганизмов из желчи пациентов с гнойным холангитом.
Результаты лечения заболеваний, осложнившихся возникновением механической желтухи и гнойного холангита, в первую очередь, зависят от своевременной и точной диагностики характера желтухи, уровня и причины обтурации желчевыводящих путей.
Диагностика причин механической желтухи, осложненной гнойным холангитом, затруднительна вследствие их многообразия, однородности биохимических показателей крови, сходства клинической картины при различных типах поражения.
Диагностические ошибки возникают в 10-42% наблюдений (39,41,65,150). Наиболее частой дифференциально-диагностической ошибкой является предположение вирусного происхождения желтухи, что приводит к госпитализации в инфекционные больницы и потере времени для диагностики подлинного заболевания.
Проблемы диагностики механической желтухи, осложненной гнойным холангитом, на данном этапе связаны не столько с недостатком совершенных методик, сколько с нецелесообразным и нерациональным применением мощной диагностической техники, что подвергает пациента неоправданному риску, вызывает дискомфорт и большие материальные затраты (38,57,66,92).
В настоящее время клиницисты обладают целым арсеналом методов исследования, позволяющих проводить дифференциальную диагностику.
Только при дифференцированном подходе к выбору диагностических методов можно избежать ненужных исследований, а также связанных с ними осложнений. На первом этапе обследования предпочтение отдают неинвазивным, безопасным методам, таким как УЗИ, КГ (43,49,72,76,78,91,156). Обычно используют комплексное обследование , включающее неинвазивные УЗИ, ЭГДС, и инвазивные методы исследования ЧЧХГ, ЭРХПГ, при необходимости добавляют рентгентелевизионную холангиоскопиию, цитологический анализ внутрипротоковой желчи, динамическую холангиометрию (18,19,24,38,44,168,175).
Информативность всех вышеперечисленных методов различна, что требует применения их в определенной последовательности.
Выбор метода во многом зависит от предполагаемой области обтурациии желчев ыводящих путей, характера патологического процесса, диагностической эффективности метода, частоты возможных осложнений.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и желчевыводящих протоков с использованием современных ультразвуковых сканеров с цветным допплеровским картированием и возможностью получения трехмерного изображения по праву заняло лидирующую позицию в диагностике механической желтухи, осложненной гнойным холангитом.
ЭГДС в диагностике причин механической желтухи, осложненной гнойным холангитом
Иногда возникала необходимость в эвакуации содержимого из желудка, так как оно могло имитировать жидкостные образования в поджелудочной железе.
При трудностях осмотра поджелудочной железы (если позволяло состояние больного) мы наполняли желудок 800,0 - 1000,0 мл. физ. раствора (проба с «водной нагрузкой»), что позволяло оценить четкость контуров и состояние трудновыявляемых отделов железы.
Всем пациентам с подозрением на опухолевую обтурацию желчевыводящих путей с диагностической целью выполнена прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) патологических очагов под контролем УЗИ. При доброкачественных образованиях органов гепатопанкреатобилиарной области ПТАБ под контролем УЗИ выполняли с диагностической и при показаниях одновременно с лечебной целью.
Вмешательство выполняли на фоне медикаментозной терапии (в зависимости от конкретного заболевания). Перед извлечением иглы осуществляли декомпрессию и санацию жидкостных полостей с последующим введением в нее соответствующих лечебных препаратов, а при получении мутного экссудата или гноя - растворов антибиотиков.
Для выполнения ПТАБ применяли аппараты LOGIQ-700 (США), SSD -630 с пункционной насадкой на конвексный датчик 3,5 МГц или SSD - 210 с пункционным линейным датчиком 3.5 МГц фирмы ALOKA (Япония). Осложнений во время ПТАБ и после нее ни в одном наблюдении не было. Всем больным в послеоперационном периоде после минимальноинвазивных вмешательств ежедневно, либо через 2-3 суток проводили контрольные УЗИ.
Поскольку проводимые под УЗ-контролем инвазивные вмешательства отличались в зависимости от особенностей патологического процесса; методика их описана в дальнейшем отдельно при описании каждого из видов минимальноинвазивных вмешательств. После предварительной подготовки (удаление содержимого из желудка) всем пациентам выполняли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) при определенных показаниях с осмотром большого дуоденального сосочка (БДС); при необходимости с прицельной бранш-щипчиковой биопсией.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) -метод, связанный с контрастированием желчевыводящих протоков. Метод позволяет установить уровень, а в ряде случаев и характер обтурации, проходимость желчевыводящих путей, степень их расширения. В работе использовали гастродуоденоскопы фирмы Olimpas-JF 1Т30. Ретроградное контрастирование желчевыводящих протоков проводили в условиях рентгеноперационной, оборудованной установкой STENOSCOP,TSB92 601,9000CCD(General Electrik).
Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) как самостоятельный диагностический прием нами не применялся, ввиду высокой точности используемых неинвазивных методов исследования. Прямую холангиографию выполняли, только как первый этап минимальноинвазивного хирургического вмешательства. Данные, полученные при ЧЧХГ, сопоставляли с данными дооперационного обследования.
Методика проведения этих исследований подробно описана в вышедшей из клиники работе доктора мед. наук. Лотова А.Н. (М. 1998г).
Магнитнорезонансная томография (МРТ) и магнитнорезонансная панкреатикохолангиография (МРПХГ). Для исследования органов брюшной полости помимо поверхностной катушки Body использовалась циркулярно-поляризованная сдвоенная катушка TORSOPA. Использование дополнительной поверхностной катушки TORSOPA позволило использовать ультракороткие программы исследования с высоким уровнем пространственного разрешения, большом охвате зоны исследования и хорошим соотношением сигнал/шум. Кроме того, использование этой катушки позволило применить специальные программы гидрографии (холангиография). Ультракороткая Т2 программа (2 I 22сек), основанная на последовательности HASTE. Это единственная из программ, не требующая задержки дыхания, обладает высокими разрешающими способностями, с минимальными артефактами от дыхания, движений кишечника, разности химических градиентов на поверхности разных тканей.
Оба метода менее распространены, чем УЗИ и методы контрастирования" в силу-чего опыт по их применению незначительный.
Многие исследователи обращают внимание на преимущества МР-томографии: отсутствие ионизирующей радиации, удобное положение больного во время проведения исследования, возможность выполнения диагностической процедуры без подготовки и премедикации, получение изображения в 3-х взамно-перпендикулярных проекциях на разных уровнях без перемещения больного, отсутствие артефактов от костных структур, возможность видоизменять импульсные последовательности в зависимости от целей исследования и характера необходимой информации, получаемой в процессе исследования. Магнитнорезонансная томография и магнотнорезонансная панкреатикохолангиография выполнялись на аппарате Signa Horizon фирмы General Electric с напряженностью магнитного поля - 1,5 Тл. Технические характеристики MP-томографа представлены в таблице № 6.
Минимальноинвазивные хирургические технологии под контролем УЗИиРТВ
Эндоскопические лечебные вмешательства включали эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), супрапапиллярную холедоходуоденостомию (ХДС), литэкстракцию, литотрипсию, назобилиарное дренирование (НБД).
У 36 (73,4 %)пациентов выполнена типичная ЭПСТ, в 1 (4,1%) наблюдении ЭПСТ выполнена при нестандартной ситуации в условиях парапапиллярного дивертикула. В 12 (24,4%) наблюдениях выполнена декомпрессия нетипичным способом (ХДС).
Супрапапиллярную холедоходуоденостомию выполняли в тех наблюдениях, когда осуществить ЭПСТ обычным способом было невозможно из-за выраженного стеноза БДС, злокачественной опухоли БДС, а также резко увеличенной продольной складки двенадцатиперстной кишки за счет желчной гипертензии. В этих ситуациях мы не стремились выполнять ЭРХПГ, а сразу осуществляли эндоскопическую операцию, направленную на декомпрессию и ликвидацию механической желтухи. Рассечение осуществляли торцевым-папиллотомом в области продольной складки, наиболее выступающей в просвет 12 п. к, до образования холедоходуоденального соустья. Об успешности рассечения свидетельствовало появление части или всего вклиненного камня, желчи, а также «проваливание» папиллотома в просвет общего желчного протока. Это давало возможность провести холангиографию, на основании которой разрез увеличивали: вверх - к поперечной складке 12 п.к. и вниз - путем рассечения «мостика» между устьем БДС и супрапапиллярной холедоходуоденостомой до размеров, необходимых для спонтанного или инструментального извлечения конкрементов.
Эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия выполнена 12 пациентам. У 3 пациентов выявлены конкременты терминального отдела общего желчного протока, в 2 наблюдениях определялись конкременты ампулы БДС, у 4 больных был выраженный стеноз БДС вследствие перенесенных ранее операций на общем желчном протоке, во всех наблюдениях определялась увеличенная продольная складка двенадцатиперстной кишки. В 3-х наблюдениях при дуоденоскопии была обнаружена опухоль БДС до 2,0 см в диаметре в виде «цветной капусты». Устье сосочка не определялось, в связи с чем применена методика супрапапиллярного рассечения. После рассечения продольной складки двенадцатиперстной кишки у всех 12 пациентов удалось канюлировать общий желчный проток через образованное холедоходуоденальное соустье и выполнить контрастирование.
Мы полагаем, что при увеличенной продольной складке 12 п.к. ХДС является операцией выбора, поскольку анатомические условия позволяют проводить эндоскопическое вмешательство без риска повреждения стенки 12 п.к. и возникновения острого панкреатита. Таким образом, эндоскопические вмешательства у 49 больных с механической желтухой, осложненной гнойным холангитом, были выполнены в 37 наблюдениях типичным канюляционным способом (ЭПСТ), а в 12 наблюдениях нетипичным способом: неканюляционным (ХДС).
Выбор того или иного способа декомпрессии проводили во время эндоскопического вмешательства с учетом конкретных анатомических-особенностей БДС и терминального отдела общего желчного протока, риска возникновения возможных осложнений и тяжести состояния больного.
Контрольную дуоде «оскопию проводили через 5-7 дней после эндоскопических вмешательств, когда воспалительный отек в области БДС уже прошел, интенсивность желтухи снизилась, общее состояние больного улучшилось. При визуальном осмотре определяли форму и размер папиллотомического отверстия, из которго после адекватной ЭПСТ отмечалось свободное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Слизистая двенадцатиперстной кишки вокруг рассеченной ампулы сосочка еще могла быть местами отечна, гиперемирована, с налетом фибрина, особенно если вмешательство проводили при вклиненном конкременте. При динамическом рентгенологическом УЗИ брюшной полости в внутрипеченочных желчных протоках определялся воздух - свидетельство зияния папиллотомического отверстия.
Эффективность эндоскопических вмешательств оценивали по непосредственным результатам: ликвидация механической желтухи и гнойного холангита, отхождение конкрементов и др.
Из 49 пациентов у 48 больных удалось выполнить эффективную декомпрессию желчевыводящих путей эндоскопическим способом, т.е. в 97,9% наблюдений. Эндоскопические вмешательства во всех наблюдениях старались завершать ретроградной установкой наружного дренажа в желчевыводящие протоки выше места обтурации. Назобилиарный дренаж служил для профилактики вклинения камней в папиллотомическое отверстие, недостаточное по длине для его самостоятельного отхождения, позволил успешно осуществить декомпрессию желчевыводящих путей, проводить активные санационные мероприятия, бактериологический мониторинг, антибактериальную терапию, контролировать месторасположение конкрементов в общем желчном протоке. Назобилиарный дренаж устанавливали по стандартной методике. Перед тем как провести дренаж через нос, осуществляли аспирационыи и рентгенологический контроль, дренаж должен был располагаться по большой кривизне желудка и не образовывать много дополнительных петель, т.к. это могло спровоцировать его преждевременное выпадение из желчных протоков. Контрольную хол ангиографию проводили, как правило, через 1-2 дня.
Следующий этап эндоскопических вмешательств выполняли после купирования явлений острого холангита и снижения билирубинемии.
После адекватно выполненных эндоскопических вмешательств общий желчный проток был санирован у 43 из 46 пациентов с холедохолитиазом и папиллостенозом. Самопроизвольное отхождение камней отмечалось у 21 пациентов. В 13 наблюдениях конкременты удалены механическим путем при помощи корзинки Дормиа, у 6 пациентов после предварительной литотрипсии. В 1 наблюдении извлечь конкремент не удалось в связи с прочной фиксацией, что потребовало с целью декомпрессии применение чрескожного чреспеченочного дренирования, после декомпрессии, проведения активных санационных мероприятий и ликвидации воспаления в желчевыводящих протоках пациент оперирован традиционным способом.
Характер микробной флоры у больных с доброкачественной обтурацией желчевыводящих путей и острым гнойным холангитом
Микрохолецистостомия под контролем УЗИ отличается относительной простотой выполнения, безопасностью и высокой эффективностью.
Чрескожная чреспеченочная наружная холецистостомия выполнена нами у 9 (14,7 %) пациентов. У 5 (8,1 %) пациентов с острым деструктивным панкреатитом, осложненным механической желтухой и гнойным холангитом, микрохолецистостомия выполнена с целью декомпрессии и проведения санационных мероприятий в желчевыводящих протоках, как элемент комплексной терапии деструктивного панкреатита. Показанием к микрохолецистостомии являлись выявление при УЗИ деструктивного панкреатита и увеличение в размерах желчного пузыря с неоднородным застойным содержимым, умеренное расширение внепеченочных (и редко внутрипеченочных) желчевыводящих протоков.
В 4 (3,9%) наблюдениях микрохолецистостомия выполнена у пациентов с острым калькулезным холециститом при отсутствии перитонита. Пациенты этой группы имели преклонный возраст, тяжелые сопутствующие соматические заболевания, клинико-лабораторные признаки механической желтухи и гнойного холангита.
Микрохолецистостомию выполняли комплексом игла-катетер? Дренирование осуществляли чреспеченочным доступом по аксиллярной линии соответственно области средней трети тела пузыря иглой - катетером. Тип устанавливаемого дренажа определяли в зависимости от предполагаемой по і данным УЗИ консистенции содержимого желчного пузыря и плотности предлежащей паренхимы печени. Подтверждением факта успешного дренирования считали поступление по катетеру содержимого пузыря и четкую идентификацию вихревых движений в пузыре при промывании полости пузыря растворами антисептиков. Спадение стенок желчного пузыря является благоприятным прогностическим признаком. Проходимость пузырного протока контролировалась путем выполнения рентгено-контрастного исследования. Во всех наблюдениях получили контрастирование магистральных желчевыводящих протоков. Последней манипуляцией после микрохолецистостомии является введение антибактериальных препаратов в полость пузыря по дренажу. Контролируем также отсутствие жидкости в брюшной полости. Полость пузыря ежедневно 2-х кратно промывали растворами антисептиков с последующим введением антибиотикос, подобранных по чувствительности микрофлоры.
В группе пациентов с острым холециститом к 2-3 суткам отметили исчезновение симптомов острого воспаления. Больные оперированы традиционным способом на 7-9 сутки после желчеотведения.
На основании нашего опыта мы отдаем предпочтение чрескожной чреспеченочной наружной холецистостомии в комплексной терапии острого панкреатита, осложненного механической желтухой и гнойным холангитом. На наш взгляд микрохолецистостомия под контролем УЗИ является методом выбора декомпрессии желчевыводящих путей при низком уровне опухолевой обтурации общего желчного протока.
Осложнений при выполнении микрохолецистостомии мы не отметили. В 1 наблюдении у пациента с острым деструктивным панкреатитом, механической желтухой и холангитом на фоне выраженных нарушений свертывания крови на 2 сутки произошла тампонада полости желчного пузыря сгустками крови. Выполнено редренирование желчного пузыря, установлен катетер большего диаметра, санационные мероприятия продолжены с удовлетворительным клиническим эффектом.
Получив данные о расширении внутрипеченочных желчевыводящих протоков и обоснованное подтверждение наличия препятствия оттоку желчи посредством применения неинвазивных методов исследования, мы приступали к чрескожному чреспеченочному дренированию желчевыводящих протоков.
Как показали наши наблюдения, при чрескожном чреспеченочном дренировании желчевыводящих протоков под контролем УЗИ предпочтительным является доступ через правую долю печени. Это обусловлено анатомо-топографическими особенностями расположения желчных протоков по отношению к портальной системе. Оптимальным для дальнейшего дренирования являлась пункция желчного протока, впадающего под наименьшим углом к общему печеночному протоку. Постоянный УЗ контроль позволял выполнить пункцию желчных протоков иглой 17 - 18 G, декомпрессию, введение неионного контрастного вещества и металлического проводника 0,038", а также исключить этап «чистой» холангиографии под контролем РТВ. После попадания иглы в проток осуществляли взятие желчи для бактериологического и цитологического исследования. Затем протоки промывали растворами антисептиков и контрастировали для окончательной оценки состояния желчевыводящих протоков. Последующие манипуляции зависели от полученных данных. Иглу удаляли, а по металлическому проводнику вводили бужи 5 -8 Fr для дилатации пункционного канала. По проводнику вводили мультиперфорированный дренаж с диаметром не более 9 Fr, что снижало риск возникновения «быстрой желчной декомпрессии». Дренаж устанавливали таким образом, чтобы все отверстия находились в просвете протока, что исключало возможность кровотечения и желчеистечения. і Фиксировали дренаж к коже, чтобы предотвратить его смещение и соединяли с закрытой дренажной системой посредством удлинительной магистрали.
Как мы указывали выше, при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом, мы всегда отдавали предпочтение наружной холангиостомии и не стремились провести проводник и дренажный катетер дистальнее места обтурации. После декомпрессии и купирования гнойного воспаления желчевыводящих протоков повторяли попытку проведения, катетера за зону обтурации. Такой подход оправдан в связи снижением травм этичности и продолжительность вмешательства, у пациентов с выраженными нарушениями гомеостаза и длительной механической желтухой, более легким и безопасным преодолением места обтурации, а также снижением риска возможных послеоперационных осложнений (холемическое кровотечение).
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")