Введение к работе
Актуальность исследования
Прошло уже 35 лет с момента первого подробного описания варикозной болезни вен таза (ВБВТ), когда в 1975 г. О. Craig и J. Hobbs на основании клинических и флебографических исследований установили влияние тазового венозного полнокровия на возникновение тазовых болей у женщин репродуктивного возраста. За этот период предложены многочисленные консервативные и хирургические лечебные методики ВБВТ - от применения гепатопротекторов до использования эндоваскулярных вмешательств. Основные усилия в лечении этой патологии клиницисты направляют на купирование наиболее тяжелого симптома заболевания -хронической тазовой боли. Эффективность применяемых методов лечения была различна. Так, J. Hobbs (1990) после серии неудачных хирургических вмешательств на матке и яичниках при ВБВТ сделал вывод, что «...тазовое венозное полнокровие является сосудистой патологией, лечение которой с гинекологических позиций обречено на неудачу». Это, в свою очередь, дало толчок развитию операций, предотвращающих ретроградный кровоток по яичниковым венам и тазовым венозным сплетениям, уменьшающих тазовый венозный застой - резекции и эмболизации гонадных вен.
Т. Gargiulo с соавт. (2003) на основании 23 лапароскопических приустьевых перевязок яичниковых вен сообщает о купировании тазовых болей в течение 6 месяцев у 78% оперированных больных ВБВТ, и уменьшение болей в 22% случаев при наблюдении за больными в послеоперационном периоде до 1 года.
Grabham J.А. и Barrie W.W. (1997) приводят 2 случая успешного лечения варикозной болезни вен таза путем двусторонней чрезбрюшинной лапароскопической резекции гонадных вен, однако не указан срок наблюдения за больными. По данным P.Capasso с соавт. (1997), у 96,7% пациенток, перенесших эндовазальную эмболизацию яичниковых вен, в
ближайшем периоде был получен хороший клинический эффект: исчезли диспареуния, хронические боли и дисменорея.
В работе Гаврилова С.Г. (2008) были сформулированы показания к основным оперативным и медикаментозным методикам лечения ВБВТ. Вместе с тем, наблюдение за больными, которым проводили флеботропную терапию, осуществлялось на протяжении не более 2-3 месяцев, а за оперированными пациентками - в течение 3 лет, отсутствует анализ причин неэффективности консервативных и хирургических методик.
К настоящему времени разработаны принципы хирургического лечения, внедрены в клиническую практику различные консервативные методы лечения. Наряду с этим, объективно оценить эффективность этих лечебных мероприятий не всегда представляется возможным, что обусловлено небольшим количеством больных при значительном разнообразии методов лечения и малым периодом наблюдения за пациентками после его окончания (не более 1-2 лет), практически во всех работах использовали лишь клиническую оценку эффективности лечения. Так, Scultetus А.Н. с соавт. (2002) указывает, что «...большое количество методов лечения в сочетании с небольшим количеством пациентов и короткими сроками наблюдения в каждом исследовании не позволяют статистически достоверно оценить результаты».
Таким образом, к настоящему времени нет объективных данных об эффективности консервативных и хирургических методов лечения варикозной болезни вен таза, не изучены причины рецидивов хронических тазовых болей после хирургического лечения заболевания.
Цель исследования
Целью настоящей работы явилась оценка результатов консервативного и хирургического лечения ВБВТ в ближайшем и отдаленном периодах и наметить пути их улучшения.
Задачи исследования
Для достижения указанной цели предстояло решить следующие задачи:
-
Оценить диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии тазовых вен при варикозной болезни вен таза и внедрить данный метод в клиническую практику.
-
Оценить влияние флеботропной терапии на клинические проявления варикозной болезни вен таза в ближайшем и отдаленном периодах и выявить причины неэффективности проводимого консервативного лечения.
-
Изучить результаты хирургического лечения варикозной болезни вен таза в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах и исследовать причины рецидива тазовых болей в послеоперационном периоде.
-
Разработать эффективный алгоритм обследования больных с рецидивом хронических тазовых болей при варикозной болезни вен таза после проведенного консервативного или хирургического лечения.
Научная новизна исследования На основании клинических и инструментальных методов исследования изучены результаты консервативного и хирургического лечения варикозной болезни вен таза в ближайшем и отдаленном периодах. Показано, что у пациенток с клиническими проявлениями тазового венозного полнокровия и расширением яичниковых вен веноактивная терапия малоэффективна и они нуждаются в хирургическом вмешательстве. Установлено, что вмешательства на подкожных венах нижних конечностей и промежности не влияют на течение варикозной болезни вен таза, что подтверждено результатами ультразвуковых и радионуклидных исследований. Показана высокая информативность мультиспиральной компьютерной томографии тазовых вен при варикозной болезни вен таза, изучены её диагностические возможности при данной патологии. Разработан лечебно-диагностический алгоритм при рецидиве хронических тазовых болей у пациенток с
варикозной болезнью вен таза после консервативного либо хирургического лечения и доказана его эффективность.
Практическая значимость работы
Благодаря проведенной работе сформулированы показания и определен регламент приема микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ, гесперидин+диосмин) у больных с варикозной болезнью вен таза, что способствует повышению качества жизни данной категории пациенток. Внедрение мультиспиральной компьютерной томографии тазовых вен позволяет в ряде случаев отказаться от выполнения инвазинои селективной оварикографии, значительно повышает качество диагностики, помогает в проведении дифференциального диагноза с различной патологией органов малого таза. Алгоритм диагностики и лечения больных с рецидивом хронических тазовых болей и других симптомов тазового венозного полнокровия дает возможность выявлять причину возобновления симптомов, определить дальнейшую тактику лечения и своевременно осуществить необходимую лечебную манипуляцию.
Положения, выносимые на защиту
Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен -высокоинформативный малоинвазивный метод диагностики и оценки результатов хирургического лечения варикозной болезни вен таза, выявления конкурентной патологии органов малого таза
Флеботропная терапия служит эффективным методом лечения варикозной болезни вен таза, который наиболее результативен у пациенток с изолированным поражением тазовых венозных сплетений. Регулярный прием венотонического препарата у этих больных обеспечивает долгосрочный лечебный эффект. Причинами неэффективности флеботропной терапии служат значительная варикозная трансформация гонадных вен и тазовых сплетений, отсутствие комплаентности больных, наличие конкурентной патологии.
Открытая внебрюшинная и эндоскопическая резекции гонадных вен в отдаленном послеоперационном периоде эффективны у 100% больных, эндоваскулярная эмболизация - у 94,6% пациенток.
Причинами рецидива хронических тазовых болей в отдаленном послеоперационном периоде являются технические погрешности операции, прогрессирование заболевания с вовлечением контрлатеральных тазовых вен, наличие различной сопутствующей патологии.
При рецидиве хронических тазовых болей после проведенного хирургического лечения следует использовать наиболее точные и объективные методы диагностики (компьютерная томография, флебография) с привлечением для обследования пациенток врачей различных специальностей.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику хирургических отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова. Материалы исследований и основные положения научной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-хирургами России и ближнего зарубежья на курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на III хирургическом конгрессе (Москва, февраль 2008 г.); VIII конференции ассоциации флебологов России (Москва, май 2010), объединенной конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И.Спасокукоцкого, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ, НИИ клинической хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова и сотрудников городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы.
Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой - академик РАН и РАМН, профессор B.C. Савельев) лечебного
факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор А.В. Шабунин).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, из них 7 - в ведущих рецензируемых научных журналах, 10 - в сборниках научно-практических конференций и съездов.
Объём и структура работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 23 отечественных и 181 иностранных источников. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 31 рисунок и 3 клинических примера.
![Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4371/175149.png "Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс] Сидорова Татьяна Александровна")
