Введение к работе
Актуальность проблемы.
Диагностика варикозной болезни вен таза (ВБВТ) является актуальной проблемой современной медицины. По данным разных авторов, распространенность заболевания составляет от 4 до 15 % женщин репродуктивного возраста [Giacchetto C, et al.,1990; Howard F.M., 2003]. ВБВТ сопровождается расширением гонадных вен и тазовых венозных сплетений с формированием синдрома тазового венозного полнокровия (ТВП), наиболее ярким симптомом которого служат хронические тазовые боли (ХТБ), которые приводят к потере трудоспособности, семейным конфликтам, психоэмоциональным расстройствам, снижению женской фертильности. Неспецифичность признаков, отсутствие единого взгляда на диагностику ВБВТ приводит к тому, что до сегодняшнего дня врачи совершают грубые диагностические ошибки, следствием которых является неверная лечебная тактика.
Клинические симптомы ВБВТ отличаются полиморфизмом и встречаются при различной патологии органов малого таза, брюшной полости, костно-мышечной системы. Это диктует необходимость детального изучения проявлений заболевания, выявления симптомов, позволяющих заподозрить данную патологию, разработку инструментальных методов диагностики ВБВТ.
По данным ряда авторов, ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен служит достаточно достоверным методом диагностики ВБВТ [Andolf E, et al., 1990; Fleischer A. et al, 1992, Hodgson T.J. et al, 1991]. Вместе с тем, недостаточно изучена ультразвуковая семиотика заболевания, отсутствуют показания к его использованию, нет четких диагностических критериев патологии.
Новые возможности обследования пациентов появились с внедрением в клиническую практику радионуклидной визуализации венозного русла таза. Вместе с тем, в литературе имеются лишь единичные публикации по этой тематике. Функциональность и миниинвазивность ангиосцинтиграфии определяют необходимость дальнейшего изучения возможностей метода, показаний и противопоказаний к его использованию у больных с ТВП.
По мнению Scultelus A. H., селективная оварикография и тазовая флебография позволяют максимально точно оценить венозную анатомию таза, определить ретроградный кровоток, наличие или отсутствие контрастирования коллатеральных сосудов, выявить рефлюкс крови по внутренним подвздошным венам и их притокам. Несмотря на большое количество работ, посвященных диагностике ВБВТ, отсутствуют четкие показания к селективной оварикографии (СО) и тазовой флебографии (ТФ).
До настоящего времени не разработан алгоритм обследования больных с данной патологией, отсутствуют показания к применению того или иного инструментально-диагностического метода. Анализ литературы показал, что подавляющее количество публикаций посвящено использованию ультразвуковых и рентгеноконтрастных методик, которые используются хаотично, бессистемно.
Цель исследования.
Изучить клинические проявления варикозной болезни вен таза и возможности лучевых методов исследования в диагностике варикозной болезни вен таза.
Задачи исследования.
-
Изучить клиническую картину варикозной болезни вен таза и определить наиболее характерные для нее признаки.
-
Разработать ультразвуковые, радионуклидные и рентгенофлебографические критерии варикозной болезни вен таза, а также оценить значение каждого из методов в диагностике заболевания.
-
Определить дифференциально-диагностические критерии варикозной болезни вен таза.
-
Разработать оптимальный алгоритм обследования больных варикозной болезнью вен таза для определения тактики лечения.
Положения, выносимые на защиту.
-
Клиническая картина варикозной болезни вен таза неспецифична и встречается при различных гинекологических, урологических заболеваниях, патологии опорно-двигательного аппарата. Атипично расположенные варикозные вены являются единственным патогномоничным симптомом заболевания.
-
Инструментальная диагностика заболевания основывается на последовательном использовании ультразвуковых, радионуклидных, и рентгеноконтрастных методик.
-
Для диагностика варикозной болезни вен таза недостаточно только клинических данных. Обследование больных базируется на инструментальных методах исследования. Рациональное их использование дает возможность получения максимальной информации о патологии венозной системы таза.
-
Алгоритм обследования больных с участием флеболога, гинеколога, специалистов смежных специальностей, а также рационального последовательного использования инструментальных методов исследования обеспечивает высокую точность диагностики и позволяет выработать оптимальную тактику лечения заболевания.
Научная новизна.
Впервые детально изучены клинические симптомы ВБВТ, разработаны дифференциально-диагностические критерии заболевания, оценены диагностические возможности ультразвуковых, радионуклидных, рентгеноконтрастных методов исследования. Определены показания к выполнению ультразвукового ангиосканирования вен таза, эмиссионной компьютерной томографии, рентгеноконтрастной флебографии таза. Разработана оригинальная методика определения степени тазового венозного полнокровия – эмиссионная компьютерная томография с меченными аутоэритроцитами. Определен алгоритм обследования пациентов с варикозной болезнью вен таза, четко сформулированы ультразвуковые, радионуклидные, рентгеноконтрастные диагностические критерии ВБВТ.
Практическая ценность.
Наиболее характерным симптомом ВБВТ служит хроническая тазовая боль, усиливающаяся в положении стоя, при физических нагрузках, уменьшающаяся при использовании венотонических препаратов. Установлено, что клинические симптомы заболевания неспецифичны и диагностика данной патологии базируется на использовании инструментальных методов. Ультразвуковое ангиосканирование является обязательным методом обследования женщин с ХТБ. Эмиссионная компьютерная томография позволяет оценить степень тазового венозного полнокровия. Селективная оварикография (СО) и тазовая флебография (ТФ) используются на заключительных этапах обследования в целях определения показаний к выбору метода хирургического лечения заболевания. Разработанный алгоритм позволяет повысить качество диагностики варикозной болезни вен таза.
Внедрение в практику.
Результаты диссертации внедрены в лечебно-диагностическую программу хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова (главный врач – профессор А.П. Николаев).
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии л/ф РГМУ, кафедры анестезиологии и реаниматологии, проблемной лаборатории ангиологии, внутрисердечных и контрастных методов исследования, эндоскопии, академической группы академика РАН и РАМН, профессора В.С. Савельева, 1,2,4 хирургических отделений и отделения реанимации городской клинической больницы N 1 им. Н.И. Пирогова, II Евразийском конгрессе по медицинской физике «Медицинская физика – 2005» (Москва, 2005 г.); VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006 г.); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006 г.), 3 хирургическом конгрессе (Москва , 2008).
Диссертация выполнена в факультетской хирургической клинике им. С.И. Спасокукоцкого (директор – академик В.С. Савельев) на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – д.м.н., профессор А.П. Николаев)
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Список литературы состоит из 18 отечественных и 109 зарубежных источников. Работа содержит 17 таблиц, 4 клинических примера, иллюстрирована 51 рисунком.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 статей в центральной медицинской печати, 6 публикаций в сборниках научно-практических конференций, получен 1 патент.
